超聲診斷學(xué)：后腹壁及腎上腺

1、 第一節(jié)第一節(jié) 后腹壁后腹壁 一、超聲解剖一、超聲解剖 1. 1. 腹膜后間隙的范圍腹膜后間隙的范圍 上起橫膈上起橫膈 下至盆腔下至盆腔 兩側(cè)相當于腰方肌外緣兩側(cè)相當于腰方肌外緣 前面為前面為腹后壁的壁層腹膜、肝右葉后面的 裸區(qū)、十二指腸及升結(jié)腸、直腸等 后面為腰大肌，稍外為腰方肌后面為腰大肌，稍外為腰方肌 腹主腹主A A及其分支和下腔及其分支和下腔V V及其屬支及其屬支 部分肝臟（裸區(qū)）、胰腺、大部分部分肝臟（裸區(qū)）、胰腺、大部分 十二指腸、腎上腺、腎、輸尿管十二指腸、腎上腺、腎、輸尿管 淋巴結(jié)、淋巴管淋巴結(jié)、淋巴管 二、探測方法二、探測方法 1. 1. 檢查方法檢查方法 檢查前準備檢查前準

2、備 體位體位 多采取仰臥位多采取仰臥位 根據(jù)需要亦可側(cè)臥位或俯臥位根據(jù)需要亦可側(cè)臥位或俯臥位 掃查方法掃查方法 臨床已觸及腫塊者，多切面掃查，注意臨床已觸及腫塊者，多切面掃查，注意 與臨近器官的關(guān)系與臨近器官的關(guān)系 未觸及腫塊或要求檢查有無腹膜后腫大未觸及腫塊或要求檢查有無腹膜后腫大 淋巴結(jié)者，需上下左右全面掃查淋巴結(jié)者，需上下左右全面掃查 通過顯示腹膜后器官對病變進行超聲解通過顯示腹膜后器官對病變進行超聲解 剖定位剖定位 2 2、正常聲像圖、正常聲像圖 相應(yīng)器官正常超聲所見相應(yīng)器官正常超聲所見 顯示腹主動脈及腹腔動 脈、腸系上動脈 彩色能量多普勒顯示腹主 動脈、腸系膜上動脈和腹 腔動脈血流圖

3、像 CDFI圖像顯示腹主動 脈及腹腔動脈、腸系 膜上動脈內(nèi)彩色血流 PWD檢測腸系膜上動 脈血流頻譜 左腎靜脈 下腔靜脈 腹部水平切面：圖像顯示 正常胰腺位于胃體后方、 腹主動脈及腸系膜上動脈 前方，胰體后?？娠@示脾 靜脈 腎臟縱橫切 1.1.病理與臨床病理與臨床 來源于多種組織：來源于多種組織： 脂肪、纖維、肌肉、血管、淋巴、神經(jīng)脂肪、纖維、肌肉、血管、淋巴、神經(jīng) 及胚胎殘留組織及胚胎殘留組織 多見于男性，發(fā)病率雖不高，但大多數(shù)多見于男性，發(fā)病率雖不高，但大多數(shù) （約（約70%70%）為惡性腫瘤）為惡性腫瘤 三、腹膜后腫瘤三、腹膜后腫瘤 良性良性腫瘤常見有：腫瘤常見有： 囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤

4、 纖維瘤纖維瘤 脂肪瘤脂肪瘤 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 惡性惡性腫瘤常見有：腫瘤常見有： 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 脂肪肉瘤脂肪肉瘤 纖維肉瘤纖維肉瘤 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 神經(jīng)母細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 初起多無癥狀初起多無癥狀 轉(zhuǎn)移瘤則有原發(fā)腫瘤癥狀轉(zhuǎn)移瘤則有原發(fā)腫瘤癥狀 多數(shù)在腫瘤生長至相當大后才引起注意多數(shù)在腫瘤生長至相當大后才引起注意 臨床表現(xiàn)： 腹部腫塊 腹痛 胃腸壓迫癥狀 硬而固定的腫塊多為惡性；硬而固定的腫塊多為惡性； 質(zhì)軟而有彈性者常為脂肪瘤或脂肪肉瘤質(zhì)軟而有彈性者常為脂肪瘤或脂肪肉瘤 位于盆腔骶骨前方的腫塊，以畸胎瘤、位于盆腔骶骨前方的腫塊，以畸胎瘤、 神

5、經(jīng)纖維瘤及皮樣囊腫為常見神經(jīng)纖維瘤及皮樣囊腫為常見 2. 2.腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的腹膜后腫瘤超聲表現(xiàn)的一般規(guī)律一般規(guī)律 （1 1） 腫瘤位置較深：腫瘤位置較深：后緣常緊貼脊柱前緣 （2 2） 腫瘤形態(tài)常為多形性：腫瘤形態(tài)常為多形性： 較小的腫瘤較小的腫瘤往往上下徑或左右較長，前后 徑明顯為小，呈扁平的長圓形 腫瘤較大時腫瘤較大時 其后壁輪廓常受脊柱、骶骨及 髂骨的限制而緊貼其上，前緣則受前方臟器限 制而產(chǎn)生壓跡 （3 3） 腫瘤不隨呼吸、體位改變腫瘤不隨呼吸、體位改變 用手推動不能明顯改變其位置用手推動不能明顯改變其位置 （4 4）與周圍臟器關(guān)系）與周圍臟器關(guān)系 肝、膽、脾、胰、腎、胃腸、大血

6、管 （5 5）胸膝位探測）胸膝位探測 腹膜后腫瘤腹膜后腫瘤位置固定，其前緣與腹壁距 離增大，并為胃腸道所充填，腫瘤常不易顯示 腹腔腫瘤腹腔腫瘤活動度大，受重力影響下垂， 仍可顯示 （6 6）俯臥位探測）俯臥位探測 腹膜后腫瘤腹膜后腫瘤仍可從背部探及 腹腔腫瘤腹腔腫瘤有時雖可探及但其后緣與腹后 壁之間距離增大 胸膝位探測：胸膝位探測： 腹膜后脂肪肉瘤 腫瘤前緣與腹壁距 離增大 3. 3. 原發(fā)性腹膜后腫瘤原發(fā)性腹膜后腫瘤 聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)： （1 1） 腫塊境界清晰，呈圓形或橢圓形，腫塊境界清晰，呈圓形或橢圓形， 也可呈分葉狀或不規(guī)則狀也可呈分葉狀或不規(guī)則狀 （2 2） 腫塊體積常較大腫塊

7、體積常較大 （3 3） 腫塊后緣貼近后腹壁，向前推擠腫塊后緣貼近后腹壁，向前推擠 腹腔器官腹腔器官 （4 4）平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、）平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、 神經(jīng)細胞瘤、惡性畸胎瘤神經(jīng)細胞瘤、惡性畸胎瘤 實性腫塊實性腫塊 可無包膜或有較強類似包膜回聲可無包膜或有較強類似包膜回聲 內(nèi)部不均勻，多為低回聲內(nèi)部不均勻，多為低回聲 中心常有不規(guī)則低無回聲區(qū)中心常有不規(guī)則低無回聲區(qū)（壞死、出血、囊性變）（壞死、出血、囊性變） （5 5）惡性淋巴瘤）惡性淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 腹腔主要為非霍奇金淋巴瘤 超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)： 位于脊柱及腹主位于脊柱及腹主A A前方兩側(cè)、胰腺

8、周圍、腸系前方兩側(cè)、胰腺周圍、腸系 膜根部、肝門、脾門膜根部、肝門、脾門 表現(xiàn)為大小不等類圓形、境界清晰弱回聲或表現(xiàn)為大小不等類圓形、境界清晰弱回聲或 類似無回聲小團塊，無后壁回聲增強類似無回聲小團塊，無后壁回聲增強 融合后可呈分葉狀融合后可呈分葉狀 腹膜后非霍杰金氏淋巴瘤 類似囊腫 融合成團 孤立結(jié)節(jié) 淋巴瘤 （6 6）腫塊隨呼吸移動性?。┠[塊隨呼吸移動性小 （7 7）較大腫塊常使腹膜后血管受壓變細、）較大腫塊常使腹膜后血管受壓變細、 變形及移位變形及移位 （8 8）囊狀淋巴管瘤、皮樣囊腫、外傷性囊腫）囊狀淋巴管瘤、皮樣囊腫、外傷性囊腫 囊性腫塊囊性腫塊 呈圓形或橢圓形、邊界清晰的無回聲區(qū)呈

9、圓形或橢圓形、邊界清晰的無回聲區(qū) 包膜回聲完整包膜回聲完整 （9 9）CDFICDFI： 部分惡性腫瘤內(nèi)動、靜脈血流豐富，部分惡性腫瘤內(nèi)動、靜脈血流豐富， 呈低阻型血流呈低阻型血流 良性腫瘤僅囊壁有少許血流良性腫瘤僅囊壁有少許血流 腹膜后神經(jīng)鞘瘤 腹膜后脂肪肉瘤 4. 4. 繼發(fā)性腹膜后腫瘤：繼發(fā)性腹膜后腫瘤： 腹膜后淋巴結(jié)腫大腹膜后淋巴結(jié)腫大 聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)： （1 1） 腫大淋巴結(jié)多數(shù)為低回聲或弱回聲，腫大淋巴結(jié)多數(shù)為低回聲或弱回聲， 呈圓形或卵圓形，邊界清晰呈圓形或卵圓形，邊界清晰 （2 2） 多個腫大淋巴結(jié)融合呈分葉狀或不多個腫大淋巴結(jié)融合呈分葉狀或不 規(guī)則狀規(guī)則狀 （3 3）

10、 較大腫塊內(nèi)可呈高回聲區(qū)與弱、無回較大腫塊內(nèi)可呈高回聲區(qū)與弱、無回 聲區(qū)混雜成不均質(zhì)圖像（壞死、纖維化）聲區(qū)混雜成不均質(zhì)圖像（壞死、纖維化） （4 4） 腹膜后血管可移位、繞行腹膜后血管可移位、繞行 第二節(jié)第二節(jié) 腎上腺腎上腺 一、一、 超聲解剖超聲解剖 1. 1. 為左右成對的扁平器官，位于腹膜后為左右成對的扁平器官，位于腹膜后 2. 2. 左腎上腺左腎上腺呈月牙形，在左腎上極的內(nèi)前呈月牙形，在左腎上極的內(nèi)前 方，前方有胃及胰尾，外上有脾，內(nèi)側(cè)為方，前方有胃及胰尾，外上有脾，內(nèi)側(cè)為 腹主腹主A A 右腎上腺右腎上腺呈三角形，在右腎上極內(nèi)前方，呈三角形，在右腎上極內(nèi)前方， 外上方為肝臟，內(nèi)側(cè)部

11、分在下腔外上方為肝臟，內(nèi)側(cè)部分在下腔V V后面后面 3. 3. 正常腎上腺：正常腎上腺： 長長404060mm60mm，寬，寬202030mm30mm，厚厚2 28mm8mm 二、二、 探測方法：探測方法： 1 1條件：條件： （1 1）空腹時進行）空腹時進行 （2 2）腹部脹氣者可用輕瀉或消脹藥）腹部脹氣者可用輕瀉或消脹藥 2 2探測途徑：探測途徑： （1 1） 仰臥位仰臥位經(jīng)肋間斜切掃查 （2 2） 仰臥位或側(cè)臥位仰臥位或側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腰部作冠狀切 （3 3） 仰臥位仰臥位經(jīng)上腹部橫向掃查 （4 4） 俯臥位俯臥位經(jīng)背部腎區(qū)作縱向掃查 3 3正常聲像圖正常聲像圖 （1 1）正常腎上腺切面圖像呈

12、）正常腎上腺切面圖像呈“ “V”V”或或 “ “Y”Y”形形 （2 2）左側(cè)顯示率低于右側(cè)）左側(cè)顯示率低于右側(cè) （3 3）超聲測量：）超聲測量：直徑直徑（長徑）常常3cm3cm， 厚徑厚徑1cm1cm 小兒腎上腺小兒腎上腺 胎兒腎上腺胎兒腎上腺 三、腎上腺三、腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)腫瘤腫瘤 p大多為良性的皮質(zhì)腺瘤，直徑一般小于 34cm，色棕黃，有完整的包膜 p少數(shù)為惡性的腺癌，常較大，魚肉狀， 有浸潤或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié) 和遠處轉(zhuǎn)移 1. 1. 醛固酮瘤醛固酮瘤（Aldosteronoma） 發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并能分泌醛固酮 是原發(fā)性醛固酮增多癥中最常見的一種 良性腺瘤，單個腫瘤多見 醛

13、固酮瘤體積較小，平均直徑1.8cm 瘤體圓形或卵圓形，邊界清楚，有完整包膜 臨床表現(xiàn)： 水、鹽代謝異常而致高血壓、低血鉀 及由此引起的不典型癥狀，肌無力、下 肢麻痹、夜尿多 直徑直徑1 12cm2cm低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié) 邊界清晰光整，圓或卵圓形邊界清晰光整，圓或卵圓形 2. 2. 皮質(zhì)醇瘤皮質(zhì)醇瘤（ Cortisol tumor ） 發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)束狀帶并能分泌糖皮質(zhì) 激素的良性腺瘤（蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常） 女性多于男性，多發(fā)生于中青年 臨床表現(xiàn)：滿月臉，水牛背，向心性肥胖 皮膚紫紋，多毛，高血壓等 直徑直徑2 24cm4cm低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié) 邊界清晰光整，圓或卵圓形邊界清晰光整，圓或

14、卵圓形 3.3.皮質(zhì)腺癌皮質(zhì)腺癌（Cortical carcinoma） 體積較大體積較大 生長迅速生長迅速 內(nèi)部回聲不均勻內(nèi)部回聲不均勻 四四、腎上腺、腎上腺髓質(zhì)髓質(zhì)腫瘤腫瘤 1 1、嗜鉻細胞瘤、嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma，PHEO) （1）90%發(fā)生于髓質(zhì)，10%發(fā)生于腎上腺 外的交感神經(jīng)的其他部分 （如頸A體、主A旁的交感N節(jié)等） （2）多為單側(cè)，10 %為雙側(cè) （3）有包膜，內(nèi)部常有囊性變 （4）多數(shù)屬良性，10%為惡性 （5）瘤體一般較皮質(zhì)腺瘤為大，直徑通常 為45cm （6）臨床表現(xiàn)：高兒茶酚胺癥候群 陣發(fā)性高血壓； 或持繼性高血壓有陣發(fā)性加劇 功能性嗜鉻細胞瘤

15、無功能性鉻細胞瘤 超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)： 瘤體呈圓形或橢圓形，直徑約瘤體呈圓形或橢圓形，直徑約4 46cm6cm， 邊界回聲明亮，內(nèi)部回聲均勻，呈中等或弱回邊界回聲明亮，內(nèi)部回聲均勻，呈中等或弱回 聲，有時可見內(nèi)部有不規(guī)則或圓形無回聲區(qū)聲，有時可見內(nèi)部有不規(guī)則或圓形無回聲區(qū) （出血或囊性變） 10%10%瘤體位于腎上腺之外：瘤體位于腎上腺之外： 腎門、腹主腎門、腹主A A旁、髂旁、髂A A兩側(cè)等兩側(cè)等 腎上腺嗜鉻細胞 瘤合并囊型變變 腎上腺區(qū)見包膜完整的實 性回聲物，內(nèi)部回聲分布 欠均勻，為嗜鉻細胞瘤 CDFI示周邊及內(nèi)部短 線樣血流信號 嗜鉻細胞瘤出血或囊性變 是一種源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎性惡性腫瘤 多發(fā)生于嬰幼兒期，又稱交感神經(jīng)原細胞瘤 或成交感細胞瘤，95%于10歲前發(fā)病，約 80%在5歲以下發(fā)病 惡性程度高，進展快，容易早期轉(zhuǎn)移到骨髓、 骨及肺、腦等其他臟器 超聲表現(xiàn) 腹部顯示巨大的實質(zhì)性腫塊，直徑在 10cm左右或更大 腫瘤輪廓清楚，邊緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀 腫瘤內(nèi)部回聲雜亂，常表現(xiàn)為低回聲區(qū) 內(nèi)分布不均勻的密集點狀強回聲（70%）， 其間或有不規(guī)則的小無回聲區(qū) 腎臟常受壓下移，而且可以包繞腹主動 脈