生理學(xué)復(fù)習(xí)資料：第八篇 尿的生成和排出

1、腎單位：腎小體：腎小球 腎小囊 腎小管：近端小管：近曲小管 近端小管直段 髓袢細(xì)段：髓袢降支細(xì)段 髓袢升支細(xì)段 遠(yuǎn)端小管：遠(yuǎn)曲小管 遠(yuǎn)端小管直段腎的功能解剖一 腎的功能解剖基礎(chǔ)1 腎單位是生成尿液的基本功能單位。2 濾過(guò)膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜、和腎小囊臟層足細(xì)胞的足突構(gòu)成。有孔（70-90nm）毛細(xì)血管內(nèi)皮表面有負(fù)電荷糖蛋白，阻礙蛋白質(zhì)通過(guò)。基膜由型膠原形成基本構(gòu)架，填充其他蛋白質(zhì)構(gòu)成微纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，基膜上有2-8nm多角網(wǎng)孔。帶負(fù)電的硫酸肝素和蛋白聚糖形成濾過(guò)膜的電荷選擇性。腎小囊上皮足細(xì)胞突起之間形成鋁鍋裂隙，裂隙表面有濾過(guò)裂隙膜，膜上有4-11nm小孔。3 系膜細(xì)胞位于腎小球毛細(xì)血管

2、內(nèi)皮和基膜之間，與其周?chē)鷻C(jī)制構(gòu)成系膜。一類(lèi)稱(chēng)固有平滑肌樣系膜細(xì)胞，可通過(guò)收縮調(diào)節(jié)濾過(guò)膜的面積和腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)，可吞噬大分子物質(zhì)和凋亡的中性白細(xì)胞；一類(lèi)稱(chēng)骨髓源吞噬細(xì)胞，有吞噬能力，可表達(dá)MHC作為抗原呈遞細(xì)胞。血管升壓素、去甲腎上腺素、血管緊張素、內(nèi)皮素、血栓烷A2 和腺苷引起系膜細(xì)胞收縮。心房鈉尿肽、前列腺素E2、前列環(huán)素、多巴胺和一氧化氮使系膜細(xì)胞舒張。4 集合管上皮含水孔蛋白AQP2，受VP控制，決定集合管對(duì)水的通透性和重吸收。5 皮質(zhì)腎單位：占80-90%，腎小體較小，髓袢較短，入球小動(dòng)脈口徑比出球大，出球小動(dòng)脈分支形成小管周?chē)?xì)血管。近髓腎單位：腎小體位于靠近髓質(zhì)的內(nèi)皮質(zhì)層，腎小球

3、較大，髓袢長(zhǎng)，入球出球小動(dòng)脈口徑無(wú)明顯差異，出球小動(dòng)脈分之形成網(wǎng)狀小血管纏繞于鄰近近曲和遠(yuǎn)曲小管周?chē)?，和U形直小血管。6 球旁器：由顆粒細(xì)胞（球旁細(xì)胞）、球外系膜細(xì)胞和致密斑組成。球旁細(xì)胞是入球出球小動(dòng)脈中特殊分化的平滑肌細(xì)胞，胞內(nèi)含腎素分泌顆粒。致密斑是髓袢升支粗段遠(yuǎn)端的特殊分化高柱狀上皮細(xì)胞，與入球小動(dòng)脈、出球小動(dòng)脈和球旁細(xì)胞球外系膜細(xì)胞接觸，可以感受小管液NaCl含量，通過(guò)管-球反饋調(diào)節(jié)球旁細(xì)胞分泌腎素和腎小球?yàn)V過(guò)率。球外系膜細(xì)胞具有吞噬和收縮功能。7 腎交感神經(jīng)釋放NE調(diào)節(jié)腎血流量（RBF）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、腎小管的重吸收和腎素釋放。一些纖維釋放多巴胺，引起腎血管舒張。腎臟沒(méi)有

4、副交感神經(jīng)末梢分布。二 腎的血液供應(yīng)1. 腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈葉間動(dòng)脈弓狀動(dòng)脈小葉間動(dòng)脈入球小動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)出球小動(dòng)脈2. 供血量大：安靜狀態(tài)下，兩腎血流量1200ml/min供血不均，94%供應(yīng)皮質(zhì)。腎小球毛細(xì)血管壓力高，有利于血漿濾過(guò)。腎小管毛細(xì)血管壓力低血漿膠體滲透壓高，有利于重吸收。U形直小血管與髓袢并行，血流與腎髓質(zhì)內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生逆流交換，有利于髓質(zhì)維持高滲狀態(tài)。3. 腎臟皮質(zhì)腎單位血管有腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)和小管周?chē)?xì)血管網(wǎng)兩套串聯(lián)的毛細(xì)血管網(wǎng)。近髓腎單位有腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)串聯(lián)網(wǎng)狀小血管和U形直小血管。4. 腎血流量取決于腎血管阻力，主要是入球小動(dòng)脈阻力。腎血流量自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動(dòng)脈血壓在

5、一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量保持恒定，使腎小球?yàn)V過(guò)率保持相對(duì)穩(wěn)定，其機(jī)制有肌源性性機(jī)制和管-球反饋。腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈血管平滑肌受交感神經(jīng)支配。去甲腎上腺素作用于血管平滑肌-腎上腺素受體，引起血管收縮，血流量減少。體液中腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素、內(nèi)皮素引起血管收縮血流量減少；腎組織產(chǎn)生的PGI2、PGE2、NO和緩激肽引起血管舒張，腎血流量增加；腺苷引起入球小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少。血容量減少、強(qiáng)烈傷害性刺激、情緒波動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，全身血液重新飛配；反之腎血流量增加。三 生理學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)1 清除率：兩腎1min內(nèi)能將多少某種物質(zhì)完全

6、清除的毫升血漿中該物質(zhì)完全清除血漿量。CX=UXVPX CX：某物質(zhì)X的清除率；UX：尿中該物質(zhì)的濃度mg/100mL； V：每分鐘尿量mL/min； PX：血漿中該物質(zhì)濃度mg/mL；l 測(cè)定菊糖或內(nèi)生肌酐清除率可推算腎小球?yàn)V過(guò)率（125mL/min）、腎血漿流量和腎血流量：UXV=GFRPX-RX+SX UXV ：每分鐘腎小球?yàn)V過(guò)量； RX：重吸收量； SX：分泌量； GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；菊糖可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，不被重吸收和分泌，CIn=GFR。事實(shí)上，菊糖清除率略大于GFR，因?yàn)檠獫{蛋白占血漿量8%，這部分血漿不能不被腎小球?yàn)V過(guò)。l 測(cè)定對(duì)氨基馬尿酸的清除率可推算腎血漿流量（660

7、mL/min）和腎血流量。血漿中對(duì)氨基馬尿酸和碘瑞特在流經(jīng)腎臟后被全部從血漿中清除。他們?cè)谀蛑械呐懦隽康扔诿糠昼娔I血漿流量（RPF）乘以他們?cè)谘獫{中的濃度：UXV=RPFPX。l 腎臟濾過(guò)分?jǐn)?shù)（19%）：FF=GFRRPFl 根據(jù)腎血漿流量和紅細(xì)胞比容，計(jì)算腎血流量（RBF）。l CX/CIn1：該物質(zhì)過(guò)濾后凈分泌；CX/CIn1：該物質(zhì)過(guò)濾后凈重吸收。l 自由水清除率（CH2O）反映腎產(chǎn)生無(wú)溶質(zhì)水的指標(biāo)。無(wú)溶質(zhì)水指尿液在被濃縮過(guò)程中腎小管每分鐘從小管液中重吸收的純水量；或指尿液在被稀釋過(guò)程中，體內(nèi)被腎排到尿液中的純水量。V=Cosm+CH2O 尿量等于滲透單位清除率和自由水清除率之和；CH2

8、O=V-Cosm=V-UosmVPosm=(1-UosmOosm)V 當(dāng)Uosm/Posm1，尿液高滲，CH2O為負(fù)，稱(chēng)為自由水重吸收量，用TH2O表示。2 微穿刺技術(shù)3 微灌流技術(shù)腎小球?yàn)V過(guò)功能一 腎小球?yàn)V過(guò)1 單位時(shí)間兩腎生成的超濾液量，稱(chēng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR，125mL/min）。分子有效直徑小于2nm的中性物質(zhì)可自由濾過(guò)，有效半徑大于4.2nm的不能濾過(guò)。帶負(fù)電物質(zhì)不易通過(guò)。2 有效濾過(guò)壓：促進(jìn)超濾的動(dòng)力與對(duì)抗超濾的阻力差值。動(dòng)力：腎小球毛細(xì)血管凈水壓pGC，腎小囊內(nèi)超濾液膠體滲透壓T；超濾的阻力包括腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓GC，和腎小囊內(nèi)凈水壓PT。有效濾過(guò)壓PUF=（pGC+

9、T）-（GC+PT）。3 濾過(guò)平衡：腎小球毛細(xì)血管不斷濾出超濾液，其膠體滲透壓升高，濾過(guò)阻力升高，當(dāng)有效濾過(guò)壓降低到零時(shí)，成為濾過(guò)平衡。4 腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)特點(diǎn)：毛細(xì)血管壓力高，對(duì)蛋白質(zhì)通透性較低，血漿膠體滲透壓逐漸升高，腎小囊靜水壓較高。二 影響腎小球?yàn)V過(guò)因素1 腎小球毛細(xì)血管壓由于腎血流量自身調(diào)節(jié)基本保持穩(wěn)定，腎小球?yàn)V過(guò)率基本不變。血容量減少、劇烈運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)烈傷害性刺激、情緒激動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮，入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎血流量、毛細(xì)血管血流量、毛細(xì)血管壓下降，降低濾過(guò)率。入秋、出球小動(dòng)脈管徑之比影響腎小球毛細(xì)血管壓和血流量。2 血漿膠體滲透壓影響濾過(guò)率。3 腎小囊內(nèi)壓升高降低腎小球?yàn)V過(guò)率。

10、腎盂輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫引起輸尿管阻塞引起逆行性壓力升高，濾過(guò)率降低。小管重吸收加快，或流速加快，囊內(nèi)壓降低，濾過(guò)率升高。4 腎血漿流量改變?yōu)V過(guò)平衡點(diǎn)。血漿流量增大血漿膠體滲透壓升高減緩濾過(guò)平衡點(diǎn)向出球方向移動(dòng)濾過(guò)率增加。腎交感神經(jīng)興奮（失血、缺氧、中毒性休克）入球小動(dòng)脈阻力增加，腎血漿流量減少，濾過(guò)率降低。5 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增大，濾過(guò)平衡點(diǎn)向出球方向移動(dòng)，濾過(guò)率增大。6 濾過(guò)系數(shù)（Kf，單位有效濾過(guò)壓驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)的液量），Kf=k*s（k，濾過(guò)膜有效通透系數(shù)；s，濾過(guò)膜面積），病理?xiàng)l件下，s降低，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR=Kf*PUF）降低，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。系膜細(xì)胞具有收縮能力，可

11、調(diào)節(jié)濾過(guò)膜的面積和腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)。三 腎小球?yàn)V過(guò)的調(diào)節(jié)1. 腎血流量自身調(diào)節(jié)：肌源性調(diào)節(jié)、管-球反饋。肌源性調(diào)節(jié)：腎動(dòng)脈灌注壓升高入球小動(dòng)脈血管平滑肌牽張刺激平滑肌緊張性加強(qiáng)阻力增大；反之亦然。在一定血壓變化范圍內(nèi)（80-160mmHg）維持腎血流量RBF和腎小球?yàn)V過(guò)率穩(wěn)定。管-球反饋（TGF）：致密斑感受小管液流量和成分變化，RBF和GFR增加小管液流量增加離子轉(zhuǎn)運(yùn)速率增加致密斑反饋信息至腎小球入球、出球小動(dòng)脈收縮，系膜細(xì)胞收縮，濾過(guò)面積減少Kf 降低。血容量增加減弱TGF，增加GFR，使排尿量增加，血容量恢復(fù)。2. 神經(jīng)-體液因素的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)，血管緊張素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮細(xì)胞源因子（內(nèi)

12、皮素、一氧化氮、前列環(huán)素）、前列腺素、緩激肽。交感神經(jīng)：去甲腎上腺素受體腎血管收縮，RBF減少。血容量減少、強(qiáng)烈傷害性刺激通過(guò)交感神經(jīng)引起腎血管強(qiáng)烈收縮。血管緊張素：對(duì)入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈平滑肌產(chǎn)生收縮作用，出球小動(dòng)脈對(duì)Ang敏感性高。RBF減少，但是濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，GFR基本不變。Ang還能使系膜細(xì)胞收縮，Kf值減小，GFR降低。心房鈉尿肽：在腎動(dòng)脈、腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞皆有受體，ANP是的入球出球小動(dòng)脈阻力比減小，腎小球毛細(xì)血管壓升高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)增大，系膜細(xì)胞署長(zhǎng)，Kf增大，GFR增加。內(nèi)皮素：調(diào)節(jié)腎血管和系膜細(xì)胞張力；調(diào)節(jié)腎小管鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)，ET使入球出球小動(dòng)脈收縮，入球收縮明顯，系膜

13、細(xì)胞收縮，Kf減小，RBF和GFR減少。；調(diào)節(jié)腎小球系膜細(xì)胞增生和有絲分裂。一氧化氮：使入球出球小動(dòng)脈署長(zhǎng)，RBF和GFR升高。前列環(huán)素：PGI2 使腎臟小動(dòng)脈署長(zhǎng)。前列腺素：腎組織合成PGE2和PGI2使腎小動(dòng)脈署長(zhǎng)，RBF增加，系膜細(xì)胞收縮Kf降低，GFR基本無(wú)變化。緩激肽：腎組石中激肽釋放酶使激肽原變?yōu)榫徏る?，引起腎血管舒張，刺激NO和PG生成，導(dǎo)致腎血管舒張。腎小管和集合管中物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)一 腎小管和集合管中物質(zhì)的重吸收1 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：Na+-K+泵、鈣泵、Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)、K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-K+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：擴(kuò)

14、散、滲透、易化擴(kuò)散。2 腎小管上皮柱狀，分為頂端膜和基底側(cè)膜。頂端膜上有微絨毛形成刷狀緣。腎小管和集合管重吸收分為跨細(xì)胞途徑和細(xì)胞旁途徑。3 Na+和Cl-的重吸收：近端小管重吸收超濾液中65%NaCl，約2/3在近端小管前半段經(jīng)跨細(xì)胞途徑吸收（基底側(cè)膜Na+泵產(chǎn)生胞內(nèi)低鈉環(huán)境，小管液中鈉通過(guò)Na+-H+交換體、Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)、Na+-氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞，水通過(guò)滲透進(jìn)入細(xì)胞，H+進(jìn)入小管液，Cl-不被重吸收濃度高于管周組織液），1/3在后半段由細(xì)胞旁路途徑吸收（Na+-H+交換和Cl-HCO3-交換體使得Na+和Cl-進(jìn)入細(xì)胞，胞內(nèi)Cl-有基底側(cè)膜上K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞。Cl

15、-還可以順濃度梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，造成小管液陽(yáng)離子偏多，Na+順電勢(shì)梯度經(jīng)細(xì)胞旁途徑重吸收）。髓袢重吸收超濾液中20%的NaCl，主要發(fā)生在升支粗段。在髓袢降支細(xì)段，水被重吸收導(dǎo)致小管液濃縮，在髓袢升支細(xì)段Na+向髓質(zhì)間液擴(kuò)散。在髓袢升支粗段，頂端膜上Na+經(jīng)過(guò)K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)基底側(cè)膜鈉泵進(jìn)入組織液，Cl-順濃度梯度進(jìn)入組織液，K+順濃度梯督返回小管液，造成小管液正電位，促使Na+、K+、Ca2+經(jīng)細(xì)胞旁途徑重吸收。7%NaCl在遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收。遠(yuǎn)端小管和集合管上皮有主細(xì)胞和閏細(xì)胞。主細(xì)胞基底側(cè)膜上有鈉泵，維持胞內(nèi)低鈉。Na+經(jīng)頂端膜鈉通道進(jìn)入細(xì)胞

16、，造成小管液負(fù)電位，Cl-被動(dòng)重吸收，K+被動(dòng)分泌。上皮細(xì)胞間緊密連接對(duì)離子通透性較低，離子不易返回。4 水的重吸收。65%近端小管重吸收。近端小管重吸收Na+、HCO3-、Cl-、葡萄糖、氨基酸，使得小管液滲透壓降低，水通過(guò)頂端膜水孔蛋白AQP1和細(xì)胞旁途徑吸收，不受升壓素調(diào)控，通透性高，并以溶劑拖曳方式是受Ca2+和K+。此重吸收為等滲重吸收，相對(duì)于血漿，小管液為等滲液。20%髓袢重吸收。在髓袢降支細(xì)段通過(guò)AQP1吸收，髓袢升支細(xì)段和粗短對(duì)水不通透。14%遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收?？烧{(diào)節(jié)性重吸收，受上皮細(xì)胞對(duì)水通透性的影響，吸收量直接影響尿量和尿滲透壓。5 水跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)有擴(kuò)散方式，決定于膜

17、擴(kuò)散的水通透性（Pd）；和通過(guò)膜上水通道方式，取決于膜滲透的水通透性（Pf）。水孔蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)占主要部分。一些水孔蛋白有相對(duì)選擇性，另一些則對(duì)水高度選擇。AQP1分布于近端小管上皮頂端膜和基底側(cè)膜，降支細(xì)段。AQP2分布于集合管頂端膜，是血管升壓素誘導(dǎo)性水通道，通過(guò)cAMP-PKA入境是囊泡磷酸化，囊泡內(nèi)AQP2插入頂端膜，增加對(duì)水通透性。AQP3和AQP4分布在集合管基底側(cè)膜上。6 HCO3-的重吸收。腎臟重吸收HCO3-和分泌H+和氨，維持機(jī)體酸堿平衡。85%近端小管重吸收。近端小管Na+-H+交換體分泌H+結(jié)合HCO3-形成H2CO3，后者在上皮細(xì)胞頂端膜表面碳酸酐酶作用下生成CO2和水。C

18、O2擴(kuò)散進(jìn)入上皮細(xì)胞，在碳酸酐酶催化下形成H2CO3再離解為H+和HCO3-。胞內(nèi)HCO3-與其它離子以聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)的方式進(jìn)入細(xì)胞間隙，或通過(guò)Cl- HCO3-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外液。15%髓袢重吸收。機(jī)制同近端小管。7 K+的重吸收和分泌。決定尿鉀排出量的是遠(yuǎn)端小管和集合管鉀分泌量。65%-75%近端小管重吸收。機(jī)制不明。25%-30%髓袢重吸收。在髓袢升支粗段，頂端膜上Na+經(jīng)過(guò)K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)基底側(cè)膜鈉泵進(jìn)入組織液，Cl-順濃度梯度進(jìn)入組織液，K+順濃度梯督返回小管液，造成小管液正電位，促使Na+、K+、Ca2+經(jīng)細(xì)胞旁途徑重吸收。遠(yuǎn)端小管和皮質(zhì)集合管可以吸收鉀，也

19、能分泌鉀。閏細(xì)胞重吸收鉀。機(jī)制不明。8 葡萄糖重吸收。近端小管通過(guò)Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收葡萄糖，胞內(nèi)葡萄糖通過(guò)基底側(cè)膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2進(jìn)入細(xì)胞間隙。腎糖閾180mg/100mL。血糖濃度升至300mg/100mL，全部腎小管對(duì)葡萄糖重吸收大道或超過(guò)葡萄糖最大轉(zhuǎn)運(yùn)率，尿糖排除率隨血糖濃度升高平行升高。正常人兩腎的葡萄糖吸收極限量，男性375 mg/min，女性300 /min。9 Ca2+重吸收。70%近端小管重吸收，以溶劑拖曳方式經(jīng)細(xì)胞旁途徑進(jìn)入細(xì)胞間隙（80%）或經(jīng)跨細(xì)胞途徑重吸收（20%，通過(guò)頂端膜上鈣通道和基底側(cè)膜上鈉鈣交換題和鈣泵）。髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段對(duì)Ca2+不通透，升支粗

20、段重吸收。遠(yuǎn)端小管和集合觀通過(guò)跨細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。10 影響鈣重吸收的因素：甲狀旁腺激素PTH促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對(duì)Ca2+重吸收。血漿鈣濃度通過(guò)影響Ca2+濾過(guò)和調(diào)節(jié)PTH影響重吸收。血漿磷濃度升高刺激PTH分泌，增加Ca2+重吸收。細(xì)胞外液量增加或動(dòng)脈血壓升高會(huì)降低近端小管對(duì)Na+和水的重吸收，導(dǎo)致Ca2+重吸收減少。體液pH影響遠(yuǎn)端小管Ca2+重吸收。代謝性酸中毒鈣重吸收增加，代謝性堿中毒鈣吸收減少。維生素D3促進(jìn)遠(yuǎn)端小管對(duì)Ca2+和磷酸鹽的重吸收。11 機(jī)體總鈣量占體重2%。骨組織含99%，1%存在于牙、軟組織和細(xì)胞外液。血漿中40%與血漿蛋白結(jié)合，60%可以進(jìn)入超濾液。12 近端小管液相對(duì)小管細(xì)

21、胞液正電位，髓袢升支粗段正電位，遠(yuǎn)端小管和集合管負(fù)電位。13 腎小管重吸收氨基酸HPO42-和SO42-發(fā)生在近端小管，與鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)。也可以通過(guò)吞飲重吸收血漿蛋白，血漿蛋白在小泡內(nèi)分解為氨基酸。14 腎小管重吸收的自身調(diào)節(jié)：近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收量隨腎小球?yàn)V過(guò)率的變化而變化，稱(chēng)為定比重吸收。小管液中某些物質(zhì)未被重吸收而導(dǎo)致小管液滲透濃度升高可保留一部分水在小管內(nèi)，降低小管液鈉濃度降低，鈉重吸收減少，結(jié)果使尿量增多，NaCl排出增多。稱(chēng)為滲透性利尿。二 腎小管和集合管的分泌1 分泌H+，通過(guò)Na+-H+交換體、質(zhì)子泵、H+-K+交換體三種方式。1) 近端小管以Na+-H+交換分泌H+，H+被

22、小管液中NH3、HPO42-、HCO3-中和。也可以通過(guò)質(zhì)子泵分泌H+。2) 遠(yuǎn)端小管和集合管閏細(xì)胞胞質(zhì)中質(zhì)子泵囊泡可以插入上皮細(xì)胞頂端膜將H+分泌到管腔。集合管分泌量很大，pH可達(dá)4.5。3) 集合管細(xì)胞H+-K+交換方式分泌。集合管中也有Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并于Na+-K+交換相互抑制。2 影響H+離子分泌的因素：1) 體內(nèi)酸堿平衡的改變：酸中毒引起腎小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活性增加，產(chǎn)生H+，加速氫離子排放；刺激谷氨酰胺酶活性，生成NH3中和H+。2) 血鉀濃度改變：近端小管中也有Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并于Na+-K+交換相互抑制，機(jī)體酸中毒小管液H+增加，Na+-H+交換加強(qiáng)，Na+-K

23、+交換減弱，血鉀升高。在低血鉀時(shí)Na+-K+交換減弱，Na+-H+交換加強(qiáng)，排出H+增多。3) 血容量改變：慢性血容量減少刺激Na+-H+交換而增加H+的分泌。3 分泌氨和HCO3-：近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管上皮內(nèi)谷氨酰胺被分解生成NH3和NH4+分泌入小管腔，和HCO3-進(jìn)入血液循環(huán)。NH3通過(guò)細(xì)胞膜單純擴(kuò)散進(jìn)入小管腔，或通過(guò)基底側(cè)膜進(jìn)入細(xì)胞間隙；HCO3-與Na+一同跨過(guò)基底側(cè)膜進(jìn)入組織間隙。集合管NH3擴(kuò)散入小管液，結(jié)合H+形成NH4+隨尿排出。髓袢升支粗段，NH4+代替K+，通過(guò)K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入腎髓質(zhì)，轉(zhuǎn)化為NH3，擴(kuò)散入集合管結(jié)合H+隨尿排出。4 分泌K+，

24、遠(yuǎn)端小管和皮質(zhì)集合管重吸收鉀也分泌鉀，基底側(cè)膜鈉鉀泵提高胞內(nèi)鉀離子濃度，K+順化學(xué)梯度自頂端膜進(jìn)入小管液。遠(yuǎn)端小管集合管液負(fù)電位促進(jìn)K+分泌。5 影響K+分泌的因素：1) 遠(yuǎn)端小管液流量：流量大，小管液K+降低，K+分泌增加。2) 小管液相對(duì)于主細(xì)胞內(nèi)的負(fù)電位值：阿米洛林抑制頂端膜Na+通道，減少Na+重吸收，減少K+分泌，為保鉀利尿劑。3) 小管液內(nèi)Cl-的濃度：小管液Cl-濃度降低，K+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)增加，K+分泌增加。一些小管相對(duì)不同透的陰離子SO42-、PO43-、亞鐵氰化物和馬尿酸鹽可降低Cl-，增加K+分泌。4) 醛固酮：作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮，增加K+排泄和增加Na+、水的

25、重吸收。增加管腔膜Na+通道蛋白，可增加Na+重吸收。增加ATP生成，為基底側(cè)膜Na+-K+-ATP酶提供生物能。增強(qiáng)基底側(cè)膜鈉鉀泵有利于K+分泌，Cl-的重吸收。5) 鉀的攝入量6 肌酐和對(duì)氨基馬尿酸可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，也可被腎小管分泌排出。腎臟不能濾過(guò)青霉素、大多數(shù)利尿劑、酚紅，通過(guò)分泌排出。 三 尿液的稀釋與濃縮1 正常成人每日尿量1-2L。多尿：2.4L每日；少尿：400mL每日or17mL每日；無(wú)尿：100mL每日。2 腎皮質(zhì)組織也滲透濃度與血漿滲透濃度相同，腎髓質(zhì)由外髓部到內(nèi)髓部，組織液滲透濃度與血漿濃度之比逐漸增大。3 腎髓質(zhì)部濃度梯度的形成：降支細(xì)段：對(duì)水通透，對(duì)NaCl和尿素不

26、通透，水進(jìn)入組織間隙，小管液滲透濃度升高。升支細(xì)段：對(duì)水不通透，對(duì)NaCl通透，對(duì)尿素中等通透，小管液NaCl濃度降低。升支粗段：對(duì)水不通透，主動(dòng)重吸收NaCl，使得滲透濃度降低，導(dǎo)致外髓部高滲。4 尿素在近端小管重吸收，髓袢升支對(duì)尿素中等通透，內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素高度通透，其他部位通透性低。內(nèi)髓部重吸收尿素，提高了其滲透濃度，尿素?cái)U(kuò)散進(jìn)入升支細(xì)段。血管升壓素激活內(nèi)髓部集合管上尿素轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加該段對(duì)尿素通透性，增高內(nèi)髓部滲透濃度，提高水的重吸收。5 直小血管與髓袢并行，只帶走髓質(zhì)中多余的溶質(zhì)和水，維持髓質(zhì)濃度梯度。尿的排放一 輸尿管和膀胱的功能結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配1 腎盞初存在平滑肌活動(dòng)起步點(diǎn)，當(dāng)腎盞

27、被充盈時(shí)產(chǎn)生動(dòng)作電位，引起蠕動(dòng)，蠕動(dòng)下行。輸尿管平滑肌細(xì)胞之間有縫隙連接，蠕動(dòng)波到達(dá)時(shí)引起輸尿管內(nèi)壓升高。每分鐘2-6次。2 輸尿管、膀胱、尿道平滑肌受自主神經(jīng)支配。副交感神經(jīng)使輸尿管平滑肌收縮加強(qiáng)，逼尿肌收縮，尿道內(nèi)擴(kuò)約肌舒張，促進(jìn)排尿；交感神經(jīng)通過(guò)腎上腺素能受體是平滑肌收縮加強(qiáng)尿道內(nèi)擴(kuò)約肌收縮，通過(guò)腎上腺素能受體使平滑肌收縮減弱，逼尿肌松弛，抑制排尿。尿道外括約肌受軀體神經(jīng)支配。二 排尿反射1 膀胱充盈膀胱壁內(nèi)牽張感受器刺激排尿反射中樞興奮逼尿肌收縮尿道外括約肌松弛加強(qiáng)排尿反射。2 排尿后殘余液體，男性通過(guò)尿道海綿體肌收縮排盡，女性依靠重力排盡。3 高級(jí)中樞對(duì)脊髓骶段排尿反射低位中樞保持一

28、定抑制作用。膀胱充盈可引起尿意。排尿時(shí)，尿道外括約肌松弛，尿道內(nèi)擴(kuò)約肌舒張，抑制作用停止，促進(jìn)排尿。大腦隨意活動(dòng)課導(dǎo)致腹部肌肉收縮，盆底肌肉收縮，加強(qiáng)排尿反射。體液（體重60%）：細(xì)胞內(nèi)液2/3 細(xì)胞外液1/3：血漿1/4 組織液3/4水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)一 體內(nèi)水鈉平衡1. 細(xì)胞外液Na+（135-145mM）形成細(xì)胞外液滲透濃度的主要成分。細(xì)胞外液滲透濃度穩(wěn)態(tài)的維持通過(guò)體內(nèi)Na+量調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)。2. 機(jī)體進(jìn)水來(lái)自飲水和進(jìn)食時(shí)食物中的水分。向外界排水包括腎臟排水、呼出水分、出汗、糞便中的水分。只有腎臟排水受集體調(diào)節(jié)，屬于水平衡調(diào)節(jié)機(jī)制。二 機(jī)體鈉平衡的調(diào)節(jié)1 體內(nèi)對(duì)細(xì)胞外液有特殊感受器。2 血容

29、量增多刺激心肺感受器（容量感受器），反射效應(yīng)是交感神經(jīng)活動(dòng)抑制；血容量減少交感活動(dòng)增強(qiáng)。3 心肺感受器位于心房、心室和肺循環(huán)的大血管壁，胸腔內(nèi)血量（中心血量）的改變成為對(duì)心肺感受器的有效刺激。能被心肺感受器感受的這部分血量成為有效循環(huán)血量。平臥位、長(zhǎng)期臥床、身體進(jìn)入溫水中，導(dǎo)致中心血量增加，導(dǎo)致腎臟排鈉量增加。4 腎交感神經(jīng)活動(dòng)對(duì)腎臟功能的主要作用：控制腎血流量，減少RBF和GFR；促進(jìn)腎小管對(duì)Na+等溶質(zhì)的重吸收；促進(jìn)腎素釋放，交感神經(jīng)支配球旁器，激活近球細(xì)胞釋放腎素。5 動(dòng)脈壁壓力感受器位于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇，動(dòng)脈血壓升高引起壓力感受性反射，造成交感神經(jīng)抑制，排鈉量增加。6 腎臟內(nèi)存在機(jī)械

30、性感受器和化學(xué)感受器，刺激一側(cè)腎臟的傳入神經(jīng)，可反射性甘邊對(duì)側(cè)和同側(cè)腎交感神經(jīng)的傳出活動(dòng)，改變腎臟功能，稱(chēng)為腎-腎反射。7 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：球旁細(xì)胞合成儲(chǔ)存釋放腎素腎素作用于血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素在血管內(nèi)皮（肺部）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶催化下邊為血管緊張素Ang在氨基肽酶A（血管緊張素酶A）作用下成為AngAng和Ang作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成分泌醛固酮。8 腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)：腎臟組織中再舉步生成通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶生成Ang。9 刺激腎素釋放的因素：1) 流經(jīng)致密斑小管液NaCl濃度降低。急性失血、細(xì)胞外液量減少、心力衰竭引起腎素釋放增加，血容量增多、高鹽飲食腎素釋放減

31、少。2) 腎動(dòng)脈灌注壓降低。腎臟入球小動(dòng)脈球旁細(xì)胞感受血管壁張力變化，Ca2+濃度降低，腎素釋放增加。3) 腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。細(xì)胞外液量減少，中心血量減少，腎交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，腎素釋放增加。4) 多種體液因素：PGE2和PGI2、循環(huán)血液中腎上腺素、去甲身上腺素刺激腎素釋放。升壓素、內(nèi)皮素、心房鈉尿肽、一氧化氮、Ang抑制腎素釋放。10 血管緊張素作用：1) 促進(jìn)近端小管對(duì)Na+的重吸收：Ang縮血管出球小動(dòng)脈更敏感，濾過(guò)率增加，直小血管凈水壓降低、膠體滲透壓升高，增加重吸收。2) 促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成和釋放醛固酮，促進(jìn)重吸收。3) 促進(jìn)腎小管上皮Na+-H+交換。4) 作用于腦內(nèi)室周器，主要

32、是穹隆下器和后緣區(qū)，刺激血管升壓素釋放，促進(jìn)重吸收。使交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，直接作用于交感神經(jīng)末梢NE釋放，促進(jìn)重吸收鈉。引起渴覺(jué)。11 醛固酮作用：1) 增加頂端膜上鈉通道，促進(jìn)鈉重吸收，Cl-重吸收和K+分泌。2) 增加基底側(cè)膜鈉鉀泵的合成和活性。3) 開(kāi)放頂端膜上鉀通道。增加K+分泌。4) 增強(qiáng)頂端膜上質(zhì)子泵活動(dòng)。12 心房鈉尿肽ANP作用：心房壁感受牽張而合成和釋放。機(jī)體其他組織釋放類(lèi)似ANP的物質(zhì)，如腦鈉尿肽BNP，C型鈉尿肽。1) 增加腎小球?yàn)V過(guò)率：舒張入球小動(dòng)脈，增加濾過(guò)率，舒張系膜細(xì)胞，Kf增大。2) 降低腎髓質(zhì)部滲透濃度：增加髓部血流量，帶走NaCl和尿素。3) 抑制集合管對(duì)Na

33、+重吸收：關(guān)閉集合管上皮納通道，產(chǎn)生利尿鈉效應(yīng)和利尿效應(yīng)。4) 抑制近球細(xì)胞分泌腎素。5) 抑制腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，抑制鈉重吸收。6) 抑制VP釋放。三 機(jī)體水平衡的調(diào)節(jié)1 下丘腦第三腦室室周器有滲透壓感受器，如終板血管器和穹隆下器，受到刺激引起下丘腦視上核和室旁核分泌血管升壓素。滲透壓感受器還可以減弱腎交感神經(jīng)活動(dòng)，減少鈉重吸收。2 血管升壓素增加集合管上皮上血管升壓素誘導(dǎo)性水通道，提高水的重吸收。3 引起VP釋放的因素：1) 細(xì)胞外液滲透濃度升高刺激下丘腦滲透壓感受器VP釋放增加。細(xì)胞外液滲透濃度升高腎交感神經(jīng)抑制、渴覺(jué)和飲水行為。血漿滲透濃度280mOsm/kgH2O，也是血漿滲

34、透濃度調(diào)定點(diǎn)。2) 血容量減少減弱心肺感受器對(duì)下丘腦的刺激對(duì)VP釋放抑制減弱VP釋放增加。血容量或血壓降低，使引起VP釋放的血漿滲透濃度閾值（調(diào)定點(diǎn)）降低。促進(jìn)腎臟對(duì)水的重吸收，加快血容量恢復(fù)。3) 疼痛、應(yīng)激性刺激、惡心、嘔吐、Ang刺激VP釋放。ANP、乙醇抑制VP釋放。4 血漿滲透濃度升高、有效循環(huán)血量減少、動(dòng)脈血壓降低、Ang可引起渴覺(jué)。血漿量減少8-10%是引起渴覺(jué)和飲水的閾值。四 參與調(diào)節(jié)腎臟排鈉排水的其他體液因素1 腎臟內(nèi)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)：激肽釋放酶作用于激肽原聲稱(chēng)血管舒張素（賴(lài)氨酰胺緩激肽）氨基肽酶作用于血管舒張素生成緩激肽。緩激肽是小動(dòng)脈舒張、NO和前列腺素生成，增加GF

35、R，抑制重吸收，對(duì)抗VP作用。2 內(nèi)皮素（ET）使小動(dòng)脈收縮，血流量減少，系膜細(xì)胞收縮Kf減小，GFR降低。抑制鈉鉀泵活性，重吸收減少，利尿利鈉；刺激心房細(xì)胞釋放ANP；抑制球旁細(xì)胞釋放腎素。Ang、緩激肽、兒茶酚胺、凝血酶刺激ET釋放；NO、ANP、PGE2、PGI2抑制其釋放。3 一氧化氮舒張血管，對(duì)抗Ang、NE。ACh、緩激肽、組胺、ATP，促進(jìn)NO釋放。4 E和NE與交感神經(jīng)作用一致，減少RBF，促進(jìn)重吸收。5 近端小管上皮釋放多巴胺，抑制鈉鉀泵、Na+-H+交換，減少重吸收鈉，促進(jìn)排鈉排水。6 NE和Ang刺激PGE2和PGI2釋放，對(duì)抗NE、Ang縮血管作用。在近端小管和髓袢升支粗段抑制鈉重吸收，在集合管對(duì)抗VP作用，產(chǎn)生利尿利鈉作用。刺激球旁細(xì)胞釋放腎素。7 腎上腺髓質(zhì)素舒張血管、降低外周阻力、促進(jìn)NO生成、抑制內(nèi)皮素和腎素分泌。在腎臟，增加RBF和GFR，減少重吸收，利尿利鈉。保鈉Ang、醛固酮、NE和E、排鈉緩激肽、ANP、尿舒張素、內(nèi)皮素、多巴胺、前列腺素保水Ang、VP、NE和E排水緩激肽、ANP、尿舒張素、多巴胺、前列腺素排鉀醛固酮舒血管緩激肽、ANP、NO、前列腺素縮血管Ang、內(nèi)皮素1. nephrin是足細(xì)胞裂隙膜主要蛋白質(zhì)成