醫(yī)院制度制定和的規(guī)定

1、XXXX）醫(yī)院關于制度制定和修訂的規(guī)定為規(guī)范醫(yī)院各類規(guī)章制度（含制度、標準、規(guī)范等）的制定、修訂、發(fā) 布及使用管理，建立和完善醫(yī)院的規(guī)章制度體系，保障醫(yī)院各項工作有序進 行，特制定本規(guī)定。一、制度的制定（一）全院性制度的制定1、責任科室根據(jù)國家法律、 行政法規(guī)和醫(yī)院運行需要起草征求意見稿， 在科室內(nèi)部充分論證后送交相關科室征求意見， 根據(jù)相關科室意見修訂形成 送審稿。2、分管院領導對送審稿進行審核把關， 報送相關質(zhì)量管理委員會審議， 責任科室根據(jù)會議意見進行修改完善，形成討論稿。3、討論稿提交院長辦公會討論、修改后，由分管院領導簽發(fā)，交醫(yī)院 辦公室以正式文件形式下發(fā)生效。4 、制度簽發(fā)后責任科

2、室應立即組織培訓實施，并注意執(zhí)行過程中的檢 查和反饋。（二）科室制度的制定1、遵循醫(yī)院制度和文件的基礎上，制定適用于本科室的制度和流程。2、經(jīng)科室內(nèi)部會議討論通過，有主管科室的應報主管科室通過。3 、科室負責人負責審批并報分管院長批準后，在科室內(nèi)部實施，實施 日期一般為簽發(fā)日期。4、各科室負責人負責本科室制度和流程的定期修訂和落實。二、制度的修訂 出現(xiàn)下列情形之一的，責任科室應及時修訂相關制度和流程，修訂制度流程參照制定執(zhí)行（一）因國家有關法律、行政法規(guī)的修正或者廢止而應作相應修改的；（二）基于政策或者醫(yī)院實際需要，有必要增減內(nèi)容的；（三）科室管理職能、管理框架、管理機制發(fā)生較大調(diào)整的；（四）

3、經(jīng)實踐證明是無效的管理制度未及時進行刪減的；（五）其他需要修改的情形。三、制度的生效與廢止（一）制度的生效注明生效日期的按第一次日期執(zhí)行，未注明生效日期的自簽發(fā)日期生 效。（二）制度的廢止 1、新制度簽發(fā)生效后，原有制度自動作廢。 2、對于失去時效的制度，責任科室可以申請作廢，經(jīng)分管院長批準后 作廢，并報醫(yī)院辦公室備案。3、過期、修訂、廢止的制度必須按規(guī)定存檔，并保存 15 年。四、制度制定或修訂的原則（一）符合醫(yī)院宗旨、目標。（二）符合醫(yī)院文件格式。（三）至少每二年或根據(jù)需要復審和修訂醫(yī)院制度匯編； 凡注明“試行” 或“暫行”的，應在使用一年內(nèi)及時修訂形成正式制度或文件。（四）各質(zhì)量管理委員會及職能科室負責人應加強交流，確保醫(yī)院與科 室，科室與科室之間的制度和文件相互協(xié)調(diào)，避免沖突。五、醫(yī)院制度制定和修訂流程（一）全院性制度的制定和修訂責任科室根據(jù)國家法徨法規(guī)和t醫(yī)院運行需要起苴征求送交相關職能科室征求意見，根據(jù)職能科室意見修訂形分管院領導對送審稿進行審核報送相關委員會審議* ”一.-聲VF責任科室根據(jù)會議意見講行修改完善1r院長辦公會4b-誦過 未誦過，再次修訂完院長辦公會討論報分管院長簽發(fā)醫(yī)院辦公室以正式文件形式下發(fā)（二）科室制度的制定和修訂i尊循醫(yī)院制討度和文件1/1-1y