重癥肺炎的治療

1、重癥肺炎的治療重癥肺炎的治療 黃 磊 概要概要 定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況 重癥感染抗生素治療策略 降階梯治療策略的具體應(yīng)用 改善引流 無治療反應(yīng)患者的評(píng)價(jià) 降低抗菌治療的以及抗生素耐藥 重癥肺炎的類型 社區(qū)獲得性(CAP) 醫(yī)院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重?；颊叻窝?重癥重癥CAPCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 1.1.需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣 2.482.48h h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤 增大增大 50% 50% 3. 3. 膿毒性休克膿毒性休克 4. 4. 急性腎衰急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)次要

2、標(biāo)準(zhǔn) 1.1.呼吸呼吸 30/ 30/minmin 2. PaO2. PaO2 2/FiO/FiO2 2250250 3. 3. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累 4. 4. 收縮壓收縮壓9090mmHgmmHg 5. 5. 舒張壓舒張壓6060mmHgmmHg 診斷：診斷：1 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2 2條次要標(biāo)準(zhǔn)條次要標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM 2001; 163: 1770 重癥重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)( (ATS)ATS) 與與CAPCAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改 為需要入住為需要入住ICUICU（19951995年）年） ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 20

3、05年年HAPHAP指南未強(qiáng)指南未強(qiáng) 調(diào)重癥調(diào)重癥HAPHAP，而強(qiáng)調(diào)而強(qiáng)調(diào)MDRMDR！ 重癥重癥VAPVAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 1. 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 2. 2. 感染性休克感染性休克 3. 3. 腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量 50% 1.1.過高熱過高熱（ 39 ）或體溫或體溫 不升（不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或帶狀核?；驇詈肆?細(xì)胞細(xì)胞 0.5x109/L 3. 3. 雙肺或多葉病變雙肺或多葉病變 4. 4. 收縮壓收縮壓90mmHg 5. 5. 舒張壓舒張壓65 mmHg 尿量尿量: 0.5 ml/kg/h 中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 (CVO)

4、70% 減輕炎癥損傷減輕炎癥損傷 激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用 減少吸入減少吸入 u進(jìn)食進(jìn)食 u體位體位 改善肺瘀血改善肺瘀血 重癥肺炎重癥肺炎-緩解期的處理緩解期的處理 容易出現(xiàn)低蛋白血癥容易出現(xiàn)低蛋白血癥 容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥 對(duì)水溶性維生素的需求增加對(duì)水溶性維生素的需求增加 容易合并細(xì)菌感染容易合并細(xì)菌感染 u合成代謝增強(qiáng)合成代謝增強(qiáng) u應(yīng)激狀態(tài)解除應(yīng)激狀態(tài)解除 u免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受 抑制抑制 概要概要 定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況 重癥感染抗生素治療策略重癥感染抗生素治療策略 降階梯治療策略的具體應(yīng)用 改善引流 無治療反應(yīng)患者的評(píng)價(jià) 降低抗菌治療的以及

5、抗生素耐藥 先使用先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素 HAP:初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性初始經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的重要性 1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 5. Rello

6、 J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. 0 20 40 60 80 100 Alvarez- Lerma (1996) Dupont (2001) Kollef (1999)Luna (1997)Rello (1997)Ruiz (2000) 死亡率死亡率 (%) 適當(dāng)?shù)某跏伎股刂委熯m當(dāng)?shù)某跏伎股刂委?不適當(dāng)?shù)某跏伎股刂委煵贿m當(dāng)?shù)某跏伎股刂委?P = NSP 0.05 P 0.001P 0.

7、001P 0.05P = NS 12 346 5 BAL=支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗. NS=Not significant. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pre-BALPost-BALPost-result % 死亡率死亡率 未使用抗菌藥物未使用抗菌藥物 適當(dāng)?shù)目咕幬镞m當(dāng)?shù)目咕幬?不適當(dāng)?shù)目咕幬锊贿m當(dāng)?shù)目咕幬?PMIC 達(dá)到最佳療效要求達(dá)到最佳療效要求TMIC u6070%頭孢菌素類 u50% 青霉素類 u40%碳青霉烯類 Maximizing TMIC 提高劑量

8、 增加給藥頻率 增加點(diǎn)滴時(shí)間 u連續(xù)靜脈點(diǎn)滴 先給與負(fù)荷量，然后再把24小時(shí)的量應(yīng)用靜脈 泵連續(xù)輸入 u延長點(diǎn)滴時(shí)間 同樣的劑量和給藥間隔，用100-250ml的液體， 但是點(diǎn)滴時(shí)間由0.5h延長至3h 第一時(shí)間 使用強(qiáng)有力抗生素 恰當(dāng)治療 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果和療效調(diào)整抗生素根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果和療效調(diào)整抗生素 正確的療程 何時(shí)調(diào)整方案 第3天 如何調(diào)整方案 微生物學(xué)結(jié)果 感染的臨床表現(xiàn) SIRS 體溫異常增高 外周血白細(xì)胞異常增高 第一時(shí)間 使用強(qiáng)有力抗生素 恰當(dāng)治療 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯） 正確的療程正確的療程 恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力 將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d， 只要證明

9、病原體不是PA，而且具有 良好治療反應(yīng)（I） 短程治療短程治療 2005年年ATS 7天短程治療的關(guān)鍵 初始抗菌治療必須 恰當(dāng)恰當(dāng)（appropriate） 足夠足夠（adequate） 7天短程治療的前提天短程治療的前提 致病菌不是銅綠假單胞菌 具有良好治療反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)開 始消退 Singh等提出修正等提出修正CPIS6分，持續(xù)分，持續(xù)3天，是低危險(xiǎn)天，是低危險(xiǎn)HAP病人病人 早期停用經(jīng)驗(yàn)治療的客觀指標(biāo)。早期停用經(jīng)驗(yàn)治療的客觀指標(biāo)。 使用臨床肺部感染評(píng)分使用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎診斷醫(yī)院內(nèi)肺炎 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 體溫體溫 (oC.

10、)X線胸片侵潤影線胸片侵潤影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 38.91斑片狀斑片狀 1 39.02融合片狀融合片狀2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)胸片侵潤影進(jìn)展胸片侵潤影進(jìn)展 4,000 and 11,0000無進(jìn)展無進(jìn)展 0 11,000 1進(jìn)展進(jìn)展2 500 band forms1(CHF, ARDS除外除外) 經(jīng)氣管分泌物經(jīng)氣管分泌物病原培養(yǎng)和革蘭氏染色病原培養(yǎng)和革蘭氏染色 無痰無痰0無細(xì)菌無細(xì)菌 0 有痰有痰 / 非膿性非膿性1培養(yǎng)出病原體培養(yǎng)出病原體1 有痰有痰 / 膿性膿性2病原體革蘭氏染色病原體革蘭氏染色1 氧合指數(shù)氧合指數(shù) (paO2 / FiO2) 240 or ARDS 0CPIS分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 6 240 and no ARDS2醫(yī)院內(nèi)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎 (Singh N, Rogers P, Atwood C,