呼吸科自評報告

1、三級醫(yī)院復(fù)審自評報告工作組： 呼吸科負(fù)責(zé)人： 馮喜英完成時間： 2012.8.31評審內(nèi)容自評級別備注自評人員簽名第三章 患者安 全確立查對制度， 識別患者身份C1 .科室有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血 制品、診療活動時患者身份確認(rèn)的制 度、方法和核對程序。核對時讓患者 或其近親屬陳述患者姓名。2 .核對時至少冋時使用兩種患者身份 識別方式，如姓名、年齡、出生年月、 年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房 間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3 科室相關(guān)人員熟悉上述制度和流程 并履行相應(yīng)職責(zé)。需要兀善的工作：除科至正規(guī)工作人 員外，對進(jìn)修、實習(xí)人員進(jìn)行相關(guān)教 育。馮喜英嚴(yán)格執(zhí)行“危急 值”報告制度與 流程。C

2、1. 科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)檢驗“危急 值”制度，科室建立“危急值”登記 本。2. 接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員能完整、 準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無 誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告， 并做好記錄。3 醫(yī)師接獲危急值報告后能及時追 蹤、處置并記錄。馮喜英妥善處理醫(yī)療 安全（不良）事 件C1 科室有醫(yī)療安全（不良）事件的報 告制度與流程。2 .科室有對員工進(jìn)行不良事件報告制 度的教育和培訓(xùn)。3 .醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知 曉率100%。4.科室50張床，每年報告5件。 不足之處：并未將所有不良事件上報， 有漏報。馮喜英第四章 醫(yī)療質(zhì) 量安全 管理與 持續(xù)改

3、 進(jìn)實行高風(fēng)險技 術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制 度。C科室實行纖維支氣管鏡檢查的醫(yī)生均 具有內(nèi)鏡醫(yī)師資格證。并定期接受考 核。馮喜英評審內(nèi)容自評級別備注自評人員簽名第四章 醫(yī)療質(zhì) 量安全 管理與 持續(xù)改 進(jìn)住院診療管理 與持續(xù)改進(jìn)C1. 科室對出院患者平均住院日有明確 的要求（14天）。2. 科室有縮短平均住院日的具體措施。3. 已對“社區(qū)獲得性肺炎” 建立“臨床 路徑”，并應(yīng)用臨床路徑縮短患者平均 住院日。不足之處：有時平均住院日仍有超標(biāo)， 需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。馮喜英對住院時間超 過30天的患者 進(jìn)行管理與評 價C1. 科室有對住院時間超過 30天的患者 進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2. 科

4、室將住院時間超過 30天的患者， 做大查房重點，有評價分析記錄。急診管理與持 續(xù)改進(jìn)C1 .科室有急診搶救和會診的相關(guān)制 度。2 .有明確的會診時限規(guī)定。3 .科室人員均知曉與遵循相關(guān)制度。馮喜英實施藥品不良 反應(yīng)和用 藥錯誤報告制 度，建立有效的藥害事件 調(diào)查、處理 程序。C1 .科室有藥品不良反應(yīng)與藥害事件報 告管理的制度與程序。2 醫(yī)師相互配合對患者用藥情況進(jìn)行 監(jiān)測。有原始記錄。3 發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事 件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記 錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣， 并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按 規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管 理部門。4 將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實

5、記 入病歷中。馮喜英評審內(nèi)容自評級別備注自評人員簽名第四章 醫(yī)療質(zhì) 量安全 管理與 持續(xù)改 進(jìn)建立輸血標(biāo)本 采集流 程，執(zhí)行輸血前 核對制度。C1 有采集血標(biāo)本的流程。2 采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受 血者是否相符。3 .輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸 血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。4 .科至領(lǐng)血者和輸血科發(fā)血者共冋按 規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記 錄。馮喜英有臨床輸血過 程的質(zhì)量管理 監(jiān)控及效果評 價的制度與流 程。C1 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的流程，確保患 者輸血過程中的安全。2. 輸血前在患者的床旁由兩名工作人 員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。3. 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血

6、結(jié)束的最長 時限。4. 在血液輸注過程中不添加任何藥物。5. 輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程， 及時發(fā)現(xiàn)輸 血不良反應(yīng)及時處理。6. 輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病 歷中。馮喜英對下呼吸道、導(dǎo) 尿管相關(guān)尿路、 血管導(dǎo)管相關(guān) 血流、皮膚軟組 等主要部位感C1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與咼危 險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2 .有對感染較咼風(fēng)險的患者與感染控 制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性 的控制措施。馮喜英染有具體預(yù)防 控制措施并實 施3.有對下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、 血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等部 位感染的預(yù)防的相關(guān)制度，并落實。評審內(nèi)容自評備注自評人級別員簽名第四章 醫(yī)療質(zhì) 量安全 管理與 持續(xù)改 進(jìn)有多重耐藥菌 醫(yī)院感染控制 管理規(guī)范與程 序，實施監(jiān)管與 改進(jìn)。C1 .針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、 監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合 實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感 染管理的規(guī)章制度和防控措施。2 .有對多重耐藥菌控制落實的有效措 施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無 菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理，洛實抗菌藥物 的合理使用。4 .有洛實耐甲氧西林金黃色匍萄球菌 (MRSA)或耐萬古霉素腸球菌