造成肝損害的少見病演示課件

1、1 造成肝損害的少見病 2015年3月2日 2 肝損害的常見原因 4一、感染性 1.病毒性感染 病毒性肝炎 其他病毒感染(傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病 毒感染等) 2.細(xì)菌性感染 急性梗阻性化膿性膽管炎 細(xì)菌性肝膿腫 肝梅毒 回歸熱 布魯菌性肝病 放線菌病 肝結(jié)核 傷寒（持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、玫瑰疹、脾大、白細(xì)胞減少等） 3 肝損害的常見原因 3.寄生蟲性感染 阿米巴肝病 瘧疾 血吸蟲病血吸蟲病 華支睪吸蟲病（食用未熟透的魚） 肝包蟲?。羺^(qū)、犬類接觸史） 肝片吸蟲?。倚蟆⒀?yàn)榻K宿主） 包蟲生活史包蟲生活史 華支睪吸蟲華支睪吸蟲 4 肝損害的常見原因 4二、非感染性 1.中毒性 2.淤血性：

2、心源性肝損害 Budd-Chiari綜合征（20-40歲） 肝小靜 脈閉塞病 門靜脈血栓形成 3.淤膽性： 肝內(nèi)淤膽：淤膽型病毒性肝炎、藥物引起的肝內(nèi)淤膽（氯丙咪嗪等）、 妊娠特發(fā)性黃疸、術(shù)后良性黃疸、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積、原發(fā)性 膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外淤膽：膽管內(nèi)因素：結(jié)石、蛔蟲、華支睪吸蟲、血凝塊阻塞 膽管壁因素：膽管狹窄、膽管癌、壺腹癌、膽管炎、先天性膽道閉鎖 等 膽管外因素：胰腺癌、胰腺炎、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 5 肝損害的常見原因 4.遺傳及代謝性 血色病 肝淀粉樣變性 肝豆?fàn)詈俗冃?肝糖原累積病 半乳糖血癥 遺傳性酪氨酸血癥 1抗胰蛋白酶缺乏癥 地中

3、海貧血 脂蛋白缺乏血癥等 5.肝腫瘤（原發(fā)性、繼發(fā)性） 6.血液病性肝?。?、PNH、惡性淋巴瘤、蠶豆病等） 7.結(jié)締組織病性肝?。ú欢嘁姡鏢LE、RA伴Felty綜合征等） 6 造成肝損害的少見病 41.1.血色病血色病 42.2.1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病 43.3.戈謝病戈謝病 44.4.神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病 45.5.肝糖原累積病肝糖原累積病 46.6.自身免疫性肝病自身免疫性肝病 47.7.血吸蟲肝病血吸蟲肝病 7 肝損害的常見原因 48.藥物性肝病藥物性肝?。?4(1)給予藥劑后，大多于14周內(nèi)出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn)(睪丸酮類激素例外)。 4(2)初發(fā)

4、癥狀可能有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。 4(3)周圍血液內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞大于6%。 4(4)有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的病理和臨床征象。 4(5)巨噬細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性。 4(6)各種病毒性肝炎血清標(biāo)志陰性。 4(7)偶然再次給藥又發(fā)生肝損害。 4具備上述第一條，再加上其中任何兩條均可考慮為藥物性肝炎。 8 血色病（hemochromatosis） 9 1.血色病 4又稱含鐵血黃素沉著癥鐵血黃素沉著癥或血色素沉著癥血色素沉著癥，為一組鐵代謝性鐵代謝性疾病. 4基本發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)的鐵沉積過多，累及肝、胰、心、腎、脾、皮膚 等組織，引起不同程度的實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞、纖維組織增生及臟器功能損害。

5、 10 血色病-分類 4根據(jù)病因的不同，血色病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 41.遺傳性血色?。簩俪Ｈ旧w隱性遺傳疾病，具有明顯的家族聚集性。 遺傳性血色病的主要缺陷在于由小腸上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中的鐵過多， 即使在體內(nèi)鐵存貯較多的情況下，腸道內(nèi)的鐵吸收仍不減少,過量的鐵 以含鐵血黃素、鐵蛋白和黑色素、脂褐素等形式沉積于全身的組織和 臟器，一般當(dāng)體內(nèi)鐵的總量達(dá)到15g以上時，即可引起血色病的臨床 表現(xiàn)。 4HFE基因于1996年被鑒定，同年發(fā)現(xiàn)HFE的兩種致病性點(diǎn)突變 （C282Y和H63D）。HFE為一種類HLA樣分子，HFE蛋白異常使 其不能與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合而引起血色病。 11 42.繼發(fā)性

6、血色?。?4外源性鐵代謝異常，如長期大量輸血、過量使用鐵劑、經(jīng)常攝入含 鐵量高的飲食、長期酗酒、某些血液?。ǚ磸?fù)溶血、遺傳性球形紅細(xì) 胞增多癥、惡性貧血）等。 4體內(nèi)鐵的利用減少，如再生障礙性貧血。 4慢性肝臟疾病所致的鐵代謝障礙，如門-腔靜脈分流術(shù)后、遲發(fā)性 皮膚卟啉病等。 12 血色病-臨床表現(xiàn) 4遺傳性血色病的起病隱匿，進(jìn)展緩慢，癥狀大多于4060歲左右才出 現(xiàn)。 4以男性患者多見，男女患病的比率約為2.2:1。早期癥狀多較輕微，患 者可有乏力、體重下降、皮膚色素沉著、腹痛或關(guān)節(jié)痛等，少數(shù)無任何 臨床癥狀。 4典型的三聯(lián)征為肝硬化、色素沉著和繼發(fā)性肝硬化、色素沉著和繼發(fā)性DM，其后依次為

7、心肌病變、 脾腫大、內(nèi)分泌紊亂和關(guān)節(jié)炎等。 13 4肝損害表現(xiàn)： 4患者早期即可出現(xiàn)肝腫大，但由于肝臟代償機(jī)制，多數(shù)患者的肝功能 常可維持于正常范圍內(nèi)，因而臨床癥狀常常不明顯。 4隨著病情的進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)不同程度的癥狀，表現(xiàn)為右上腹脹痛、 軟弱無力、體重減輕，毛發(fā)脫落、男性乳房發(fā)育、性功能減退、面頸 部蜘蛛痣及毛細(xì)血管擴(kuò)張等，但通常不如門脈性肝硬化患者嚴(yán)重，黃 疸一般較少見。 4少數(shù)患者晚期由于門靜脈壓力增高，可發(fā)生腹水、浮腫、脾腫大、上 消化道出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝昏迷。 4約有1/3左右的患者在肝硬化基礎(chǔ)上可并發(fā)肝細(xì)胞癌，且患者年齡越 大，肝癌的發(fā)生率越高。 14 4色素沉著色素沉著：

8、90%的患者可有全身皮膚色素沉著，表現(xiàn)為表皮萎縮變薄。 4沉著色素一種為黑色素黑色素，沉著于皮膚基底層，呈古銅色或黑灰色； 4另一種為含鐵血黃素，沉積于真皮層，呈青灰色青灰色； 4亦可為二者混合而廣泛沉著于全身各處。 4色素沉著部位：以面部、頸、四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)、手背、外生殖器及疤痕 組織等部位為主。 15 460%80%的患者可發(fā)生繼發(fā)性DM，1/4左右的患者以DM為首發(fā)臨 床表現(xiàn)。 4患者多有疲乏無力、多飲、多尿、進(jìn)食增多及體重減輕，用胰島素治 療效果良好。少數(shù)患者可有胰島素抵抗，血糖控制較困難。 4約20%患者可發(fā)生DM性神經(jīng)、腎臟及各種血管病變。以往認(rèn)為DM的 發(fā)生是由于B細(xì)胞因鐵質(zhì)沉積而

9、遭破壞所致。 4但近年發(fā)現(xiàn)有的患者血漿胰島素水平并不降低，有的甚至偏高，提示 在DM的發(fā)生過程中有非胰腺鐵質(zhì)沉著因素在起作用。 16 4心臟病變的主要表現(xiàn)為心肌病，常有心臟增大；1/3左右的患者可有 各種類型的心律失?；虺溲孕牧λソ?。約有1/3的患者最終死于心 臟并發(fā)癥。 4內(nèi)分泌異常包括垂體損害和睪丸萎縮，血中睪酮及促性激素水平下降， 可引起性欲減退或消失，有陰毛、腋毛稀少。女性患者可發(fā)生閉經(jīng)。 4少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)病變，以膝、肋、肩及第2、3掌指關(guān)節(jié)較常見，隨 著病情的進(jìn)展，可逐漸累及腕、髖、踝等關(guān)節(jié)。由于鐵質(zhì)沉著及軟骨 鈣化可引起關(guān)節(jié)疼痛及畸形。X線檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊狀改 變、軟

10、骨鈣化等。 17 血色病-臨床表現(xiàn) 4繼發(fā)性血色病的臨床表現(xiàn)與原發(fā)者大致相似。 4但某些繼發(fā)性血色病早年即可出現(xiàn)癥狀，常于兒童時期發(fā)生肝硬化而 引起發(fā)育遲緩，并可于青少年時期因心功能衰竭而死亡。 4單純由于輸血過多所致者，一般很少出現(xiàn)臨床癥狀。 18 41.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血色病-診斷 正常正常 血色病血色病 酒精性肝病酒精性肝病 血清鐵血清鐵mol/L 927 3254 升高升高 總鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力mol/L 4566 3654 4566 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度% （TS） 2246 50100 2760 血清鐵蛋白血清鐵蛋白g/L 10200 9006000 10500 尿鐵

11、排泄量尿鐵排泄量 mg/24h 0 2 923 5 肝臟鐵含量肝臟鐵含量(干重干重)g/100mg 30140 6001800 30200 ：為肌注0.5g去鐵胺后所測得的結(jié)果 血清鐵蛋白是非特異性指標(biāo) ，在炎癥、 慢性病毒性肝炎 、酒精性肝病、腫 瘤性疾病時均可升高 19 血色病-診斷 42.基因檢測：C282Y /H63D基因檢測。 43.肝活檢：普魯士藍(lán)染色可反映肝鐵沉積的程度及細(xì)胞內(nèi)分布的情況 。肝組織活檢是確診本病的主要方法。病理組織學(xué)呈色素性肝硬化改變， 肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及結(jié)締組織內(nèi)充滿含鐵血黃素顆粒， 肝組織鐵含量異常顯著地增高。皮膚及胃腸粘膜活檢均可見有

12、不等程度 的含鐵血黃素和黑色素沉著。 44.CT及MRI：腹部CT和MRI掃描可發(fā)現(xiàn)中至重度的鐵過量,CT平掃表 現(xiàn)全肝密度增高，CT值顯著增高；MRI掃描T1WI、T2WI信號明顯降低， T2值顯著縮短。但這些影像學(xué)檢查缺乏敏感性。 20 21 血色病-治療 4一般治療：主要包括限制鐵的攝入，禁止輸血和補(bǔ)充鐵劑，忌食含鐵 豐富的食物，如豬、牛、鴨、羊血及相應(yīng)的制成品，日常生活中避免 用鐵制的炒鍋、容器等。 4主要治療方法：靜脈放血和鐵螯合劑治療。 4對癥治療：對繼發(fā)型DM、心力衰竭、肝功能硬化、性欲減退等，應(yīng) 進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。 22 4靜脈放血可有效地排出體內(nèi)過多的鐵，去除臟器內(nèi)沉積的鐵

13、，并可減 輕病理變化以及阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展，從而可提高患者的存活率， 但無法阻止肝細(xì)胞癌的發(fā)生。 4一般開始時每周一次，每次放血400500ml，可去除200250mg左 右的鐵。通常，經(jīng)過12年的治療，患者的血清鐵、鐵蛋白可逐漸下 降至正常水平。此后則改為每34個月放血一次，以使患者的血清鐵、 鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度繼續(xù)維持在正常范圍之內(nèi)。 4放血治療期間應(yīng)定期檢查血清鐵、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等情況。 4繼發(fā)性血色病患者多有貧血，一般不宜進(jìn)行靜脈放血治療，而采用鐵 螯合劑治療。 23 血色病-治療 4鐵螯合劑清除鐵的作用相對較慢。常規(guī)用法為：去鐵胺0.5g肌肉注射， 每日2次，可從小便排

14、出鐵約1020mg。連續(xù)治療一年可去除5 12g的鐵。 24 血色病-預(yù)后 4未經(jīng)治療的血色病患者出現(xiàn)癥狀后，其 5年生存率約為 92%，10年生 存率為76%。 4導(dǎo)致死亡的主要原因依次為心力衰竭、肝癌、肝昏迷、胃腸道出血、 肺炎等。 4早期診斷和治療可有效地預(yù)防器官功能衰竭，肝硬化期之前的患者以 及無癥狀的純合子經(jīng)放血治療，可望獲得與正常人相似的生活質(zhì)量和 壽命。 25 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病 26 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病 41-抗胰蛋白酶缺乏癥是血中抗蛋白酶成分1-抗胰蛋白酶（簡稱 1-AT）缺乏引起的一種先天性代謝病，為常染色體隱性遺傳。

15、 41-AT是一種主要由肝細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，具有抑制胰 蛋白酶、嗜中性彈性蛋白酶等多種蛋白酶的作用，保護(hù)組織免受蛋白 酶破壞，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 27 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4嬰兒期的典型癥狀為嬰兒膽汁淤積，表現(xiàn)為黃疸、食欲缺乏、腹脹、 和肝脾大。 4實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為總膽紅素和結(jié)合膽紅素、ALT、AST升高，低白蛋 白血癥、維生素K缺乏或肝臟合成功能障礙等所致的凝血疾病。 4嬰兒1-AT缺乏癥肝活檢表現(xiàn)多樣，包括巨細(xì)胞變、小葉性肝炎、脂 肪變、纖維化、肝細(xì)胞壞死、小膽管缺失或增生等。 4幼兒1-AT缺乏癥可表現(xiàn)為生長發(fā)育遲滯

16、、食欲缺乏或肝大。 28 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4年齡較大的兒童和成年人患者表現(xiàn)為慢性活動性肝炎或肝硬化，常伴 咳嗽氣急及反復(fù)肺部感染等肺氣腫表現(xiàn)，病情進(jìn)展時表現(xiàn)為血清膽紅 素增加，ALT、ALP升高、白蛋白降低等。 4在成年人，大多數(shù)1-AT缺乏癥患者以突出的門脈高壓癥為首發(fā)表現(xiàn)， 患者常死于上消化道出血或肝昏迷，常發(fā)生肺氣腫。男性肝硬化和肝 癌的發(fā)病率高于女性。 4由1-AT缺乏導(dǎo)致肝硬化患者，肝臟腫瘤發(fā)病率很高，以起源于肝細(xì) 胞者居多，部分起源于膽管。 29 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病- -診斷診斷 41.測定血清1-抗

17、胰蛋白酶濃度（正常值20003000mg/L）比正常減 少10%15%，對診斷可能有幫助，但不能確診。因在急性炎癥時， 血清1-抗胰蛋白酶濃度可能增加。 42.pi表型分析：應(yīng)用等電聚焦或酸性條件下瓊脂電泳鑒定1-抗胰蛋白 酶表型可建立診斷。目前PCR技術(shù)已用于檢測1-抗胰蛋白酶變異體， 此法迅速、敏感性高。 43.肝穿刺活組織檢查：顯示肝硬化，PAS染色可見肝細(xì)胞內(nèi)特征性包 涵體，熒光染色顯示在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積有藍(lán)色顆粒，即1-抗胰蛋白酶 抗體熒光帶。 30 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病- -診斷診斷 4由于該病臨床罕見，檢索文獻(xiàn)至今，國內(nèi)也僅見幾例關(guān)于1-抗胰蛋白 酶缺乏性肝

18、病的報(bào)道，由于臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，多誤診為肝病呼吸系 統(tǒng)疾病等。因此，對于不明原因肝臟損害同時合并肺氣腫的患者，均 應(yīng)高度懷疑本病可能，及時行肝臟穿刺活檢及光學(xué)顯微鏡( 光鏡) 、 電鏡PAS染色等檢查，以避免誤診漏診。 4臨床接診新生兒黃疸、肝脾大者，除外巨細(xì)胞性包涵體病肝炎、膽道 閉鎖、膽總管囊腫、肝豆?fàn)詈俗冃浴肴樘茄Y、果糖不耐受癥及肝 糖原累積癥等疾病后，都應(yīng)考慮遺傳性1-AT缺乏癥的可能。 31 1 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病抗胰蛋白酶缺乏性肝病- -治療治療 4本病尚無有效的特殊治療方法，基本按肝硬化的一般治療方案進(jìn)行治 療。 4為減輕膽汁淤積性肝病病情，患病嬰兒應(yīng)盡可能給予母乳喂養(yǎng)，

19、給予 脂溶性維生素，可試用熊去氧膽酸治療。 4肝移植已被用于治療進(jìn)展到晚期的1抗胰蛋白酶缺乏性肝病的患者， 本病是適合肝移植治療的最常見的代謝性肝病之一。 41抗胰蛋白酶缺乏性肝病被認(rèn)為是可通過基因治療來重建正常的基因 型的許多疾病之一。這是治療研究的前沿。 32 戈謝病戈謝病 33 戈謝病戈謝病 4戈謝?。℅D）是溶酶體貯積病（LSD）中最常見的一種，為常染色體 隱性遺傳病，是由于-葡糖苷酶-葡糖腦甘酯酶缺乏，造成葡糖腦苷 脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮組織巨噬細(xì)胞中的大量積聚。常在兒童期發(fā)病，但亦有 許多在嬰兒期和成年期發(fā)病。 4本病的根本在于缺乏葡萄糖腦苷脂酶的活性，此酶能把葡萄糖腦苷脂 分解成葡萄糖和神

20、經(jīng)酰胺。 4戈謝病的臨床表現(xiàn)主要為肝脾大、全血細(xì)胞減少、血小板減少尤為明 顯、智力低下、反復(fù)癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、骨骼受累。 34 戈謝病戈謝病 41.成人型或無神經(jīng)型（型） 4進(jìn)展可快可慢，進(jìn)展慢者脾臟大脾臟大尤甚，病程久者皮膚及黏膜呈茶黃色， 常誤診為黃疸黃疸，暴露部位如頸、手及小腿最明顯，呈棕黃色，肺累及 時可影響氣體交換而出現(xiàn)癥狀。 4晚期患者四肢可有骨痛甚而病理性骨折骨折，以股骨下端股骨下端最常見也可累及 股骨、頸及脊柱骨，有脾功能亢進(jìn)時可因血小板減少而有出血傾向。 小兒患者身高及體重常受影響。 35 戈謝病戈謝病 42.嬰兒型（型） 4患兒自生后即可有肝大、脾大，36個月時已很明顯，

21、有吸吮、吞咽 困難、生長發(fā)育落后表現(xiàn)。 4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，有斜視和眼球運(yùn)動障礙、頸強(qiáng)直頭后仰、肌張力 增高、踺反射亢進(jìn)，最后變?yōu)檐洶c。 4由于病程短暫，多于2歲內(nèi)死亡，因此肝脾臟腫大不如成人型明顯， 無皮膚色素沉著，骨骼改變不顯著。 36 戈謝病戈謝病 43.幼年型（型） 4常于2歲至青少年期發(fā)病，脾大常于體檢時發(fā)現(xiàn)，一般呈中度腫大。 病情進(jìn)展緩慢，逐漸出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌陣攣、抽搐發(fā)作、 運(yùn)動失調(diào)、精神錯亂。肝臟常輕微腫大，但也可進(jìn)行性腫大而出現(xiàn)肝 功能嚴(yán)重?fù)p害。預(yù)后不良，多于兒童或青春期死亡。 37 戈謝病戈謝病- -檢查檢查 41.實(shí)驗(yàn)室檢查：一些血清標(biāo)志物諸如抗酒石酸鹽的酸性磷

22、酸酶、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶、血清鐵蛋白的升高、周血小板減少都對戈謝病診斷有 意義。 42.骨髓涂片：可找到戈謝細(xì)胞，這種細(xì)胞體積大、直徑約2080m， 有豐富胞漿，內(nèi)充滿交織成網(wǎng)狀或洋蔥皮樣條紋結(jié)構(gòu)，有一個或數(shù)個 偏心核；糖原和酸性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性的苷脂包涵體。此外，在肝、 脾、淋巴結(jié)中也可見到。 43.酶學(xué)檢查：GC（葡糖腦苷脂酶）是一種外周膜蛋白，測患者的白 細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中GC活性可對GD做確診。 44.X射線檢查：廣泛性骨質(zhì)疏松影響股骨、肱骨、腓骨等。 45.腦電圖檢查：可早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)浸潤。 46.B超檢查：可提示肝脾腫大。 38 戈謝病戈謝病- -治療治療 41.一般療法：注

23、意營養(yǎng)，預(yù)防繼發(fā)感染。 42.對癥治療：貧血或出血多者可予成分輸血、巨脾或脾功能亢進(jìn)癥狀 明顯者可考慮切脾。 43.酶替代療法：國外近年來采用-葡糖腦苷脂酶治療本病，取得一定 療效。成人型治療1年后一般情況好轉(zhuǎn)，預(yù)防和治療戈謝病肺間質(zhì)病的 效果差，嬰兒型應(yīng)用后，肝、脾可縮小，但腦癥狀多不能好轉(zhuǎn)。 44.骨髓移植：異基因骨髓移植治療能使酶活 力上升，肝、脾縮小，戈謝細(xì)胞減少。 45.基因治療：已試用-葡糖腦苷脂酶的正 ?；虿迦氲阶陨砀杉?xì)胞中并進(jìn)行自身移植。 伊米苷酶注射劑 ，又名思而贊 39 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病(sphingomyelinosis)(sphingomyelinos

24、is) 40 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病(sphingomyelinosis) 4神經(jīng)鞘磷脂沉積病也稱之為Niemann-Pick（尼曼-匹克）病是由神經(jīng) 鞘磷脂酶缺乏所引起的一種遺傳代謝性疾病，為常染色體隱性遺傳， 基因定位于11p15v。 4其特點(diǎn)是全單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量的含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫 細(xì)胞。 4神經(jīng)鞘磷脂在神經(jīng)鞘磷脂酶的作用下水解為神經(jīng)酰胺和磷酰膽堿，由 于此酶的缺乏或活性降低，神經(jīng)鞘磷脂水解不全而沉積在組織內(nèi)致使 細(xì)胞腫脹、變性和泡沫細(xì)胞形成，即產(chǎn)生神經(jīng)鞘磷脂沉積病，細(xì)胞侵 及之處即可引起內(nèi)臟腫大神經(jīng)細(xì)胞死亡、髓鞘脫失等。 41 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病

25、41.典型嬰兒型最常見： 嬰兒出生3個月內(nèi)出現(xiàn)易激惹、進(jìn)行性肝脾、淋巴結(jié)腫大，體重減輕、嘔 吐，伴黃疸、貧血運(yùn)動和智能發(fā)育減退。體格檢查可見全身肌張力降低、 腱反射減弱，智能低下，眼底黃斑區(qū)有櫻桃紅斑點(diǎn)櫻桃紅斑點(diǎn)；并有失明、耳聾、 吞咽困難、全身抽搐、痙攣性癱瘓和病理反射等。 患兒常在24歲內(nèi)死于脾功能亢進(jìn)、肝功衰竭及反復(fù)感染，極少數(shù)病例 于起病后相對穩(wěn)定可活至10歲左右。 4 2.內(nèi)臟嬰兒型(慢性內(nèi)臟型)： 此型患兒除肝脾大之外，生長發(fā)育正常，不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征和智能障礙。 42 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病 43.少年型(亞急性少年型)： 發(fā)病相對較晚，常于16歲出現(xiàn)癥狀步態(tài)不穩(wěn)和共濟(jì)失

26、調(diào)，隨后發(fā)現(xiàn)肝 脾大，肌張力降低，腱反射異常等，數(shù)年后出現(xiàn)智能減退、神經(jīng)癥狀 （表現(xiàn)為抽搐、痙攣步態(tài)、構(gòu)音障礙、易驚和尿失禁等癥狀），部分患 者可有眼球上視不能表現(xiàn)為核上性眼肌麻痹和進(jìn)行性智能減退。 44.新蘇格蘭家族變異型： 本病癥狀在兒童后期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、行為異常、智力減退、癲癇發(fā) 作和共濟(jì)失調(diào)等，最終常因繼發(fā)感染于兒童后期死亡。 45.成人型： 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以肝脾腫大為主要表現(xiàn)。 43 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病 4肝脾腫大； 4有或無神經(jīng)系統(tǒng)損害或眼底櫻桃紅斑； 4外周圍血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞漿有空泡； 4骨髓可找到泡沫細(xì)胞； 4X線肺部呈粟粒樣或網(wǎng)狀浸潤； 4有條件可作神

27、經(jīng)鞘磷脂酶活性測定，尿神經(jīng)鞘磷脂排泄量，肝、脾 或淋巴結(jié)活檢。骨髓中查見尼曼匹克細(xì)胞可確診。 44 神經(jīng)鞘磷脂沉積病神經(jīng)鞘磷脂沉積病 4本病僅能對癥治療，如保肝、控制感染抗癲癇發(fā)作等。 41.抗氧化劑維生素C、E或丁羥基二苯乙烯，可阻止神經(jīng)鞘磷脂M所含 不飽和脂肪酸的過氧化和聚和作用，減少脂褐素和自由基形成。 42.脾切除適于非神經(jīng)型、有脾功能亢進(jìn)者。 43.胚胎肝移植已有成功的報(bào)道。 45 肝糖原累積病肝糖原累積病 46 肝糖原累積病肝糖原累積病 4糖原累積病是一類由于先天性酶缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病。 4糖原合成和分解代謝中所必需的各種酶至少有 8種，由于這些酶缺陷 所造成的臨床疾病有

28、12型，其中、型以肝臟病變?yōu)?主；、型以肌肉組織受損為主。 4這類疾病有一個共同的生化特征，即是糖原貯存異常，絕大多數(shù)是糖 原在肝臟、肌肉、腎臟等組織中貯積量增加。 47 肝糖原累積病肝糖原累積病 4肝糖原累積病主要表現(xiàn)為肝大、低血糖，包括a 型(葡萄糖-6-磷酸 酶缺乏)及更罕見的b 型(G-6-P 微粒體轉(zhuǎn)移酶缺乏)，型，型和 伴X 染色體與常染色體隱性遺傳的磷酸酶b 激酶缺乏。 48 肝糖原累積病肝糖原累積病 41.型糖原貯積?。号R床最常見，由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能將 6-磷酸葡萄糖水解為葡萄糖。主要表現(xiàn)： 4(1)空腹誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，患兒出生后即出現(xiàn)低血糖，驚厥以至昏迷。 長期

29、低血糖影響腦細(xì)胞發(fā)育，智力低下，多于2歲內(nèi)死亡。 4(2)伴酮癥和乳酸性酸中毒。 4(3)高脂血癥，臀和四肢伸面有黃色瘤。向心性肥胖，腹部膨隆，體型 呈“娃娃”狀。 4(4)高尿酸血癥。 4(5)肝細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞大量糖原沉積。新生兒期即出現(xiàn)肝臟腫大， 腎臟增大。當(dāng)成長為成人，可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)肝腺瘤，進(jìn)行性腎小球 硬化、腎功能衰竭。 4(6)生長遲緩，形成侏儒狀態(tài)。 49 肝糖原累積病肝糖原累積病 42.型糖原貯積病：堆積多分支糖原。主要表現(xiàn)： (1)低血糖：較型輕微。 (2)肝臟大，可發(fā)展為肝纖維化，肝硬化。 (3)生長延遲。 43.型糖原累積?。河址Q支鏈淀粉病。肝大、肝硬化，生長障礙，

30、肌 張力低，如初生嬰兒有肝硬化者應(yīng)除外本病。患兒多于1 周歲內(nèi)死于心 臟和肝臟衰竭。 44.型糖原貯積?。焊瘟姿峄溉毕荩饕憩F(xiàn)為肝大，低血糖較輕 或無。 45.磷酸酶b激酶缺乏癥(或型) ：肝大，偶有空腹低血糖，生長遲緩， 青春期自行緩解。 50 肝糖原累積病肝糖原累積病 51 肝糖原累積病肝糖原累積病 41、生化檢查:空腹血糖降低2.242.36mmol/L。 4乳酸及血糖原含量增高，血脂酸、尿酸值升高。 4血總膽固醇、甘油三酯測定。 4肝功能轉(zhuǎn)氨酶測定。 52 肝糖原累積病肝糖原累積病 42、糖代謝功能試驗(yàn) 4（1）腎上腺素耐量試驗(yàn)：注射腎上腺素60分鐘后，、型患者血糖均 不升高。 4

31、（2）胰高血糖素試驗(yàn)：、型患者示血糖反應(yīng)低平，餐后12小時重 復(fù)此試驗(yàn)，0、型血糖可轉(zhuǎn)為正常。 4（3）果糖或半乳糖變?yōu)槠咸烟窃囼?yàn)：型患者在負(fù)荷果糖或半乳糖時不能使 葡萄糖升高，但乳酸明顯上升。 4（4）糖耐量試驗(yàn)：呈現(xiàn)典型糖尿病特征。 53 肝糖原累積病肝糖原累積病 43、分子生物學(xué)檢測：葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-Pase）基因，G-6-Pase 缺乏可引起型GSD。應(yīng)用PCR結(jié)合DNA序列分析或ASO雜交方法 能正確地鑒定88%型糖原累積癥患者攜帶的突變等位基因。 44、其他輔助檢查：依據(jù)病情應(yīng)選做骨骼X 線檢查、腹部B 超、心電 圖、超聲心動圖等。 45、組織病理活檢。 54 肝糖原累

32、積病肝糖原累積病 4治療用高蛋白、高葡萄糖飲食，多次喂養(yǎng)，以維持血糖正常水平，尤 應(yīng)于午夜加餐1次，以避免次晨低血糖。 4其他治療包括防止感染，糾正酸中毒。糾正低血糖后如果血脂仍繼續(xù) 升高，可用安妥明50mg/（kgd）。高尿酸血癥如采用飲食療法不能 控制時，可用別嘌呤醇510mg/（kgd）。激素治療有益于維持正 常血糖水平、提高食欲。胰高血糖素、各種類固醇激素、甲狀腺素對 改善癥狀皆可有暫時的療效。 4外科方法如作門-腔靜脈吻合術(shù)，使腸吸收的葡萄糖越過肝，直接進(jìn) 入血循環(huán)，可能術(shù)后肝縮小，生長加速，但長期效果并不肯定。 4亦有報(bào)告作肝移植者，效果不明且不易推廣。 4其他有采用酶替代治療等，

33、但效果并不佳。 4總之，對本癥主要是飲食治療和對癥處理，隨著藥物治療的進(jìn)步，多 數(shù)患兒已能生存至成年。 55 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 56 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4自身免疫性肝病是一組病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚但多認(rèn)為和自身 免疫有關(guān)的肝臟疾病。 4臨床常見的分類有：自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis， AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）、 原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）。 4這3種疾病在病理組織學(xué)變化、臨床表現(xiàn)、血液生化及自身抗體方面 均有各

34、自的特點(diǎn)，前者主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞炎癥壞死，后二者主要表現(xiàn) 為肝內(nèi)膽汁瘀積。 57 58 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4AIH具有慢性活動性肝炎的一般改變，首先是界面炎，主要在匯管區(qū) 和小葉間隔周圍出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，隨著肝細(xì)胞的持續(xù)壞死，刺激 膠原結(jié)締組織的增生及肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成，肝臟發(fā)生纖維化，最終 發(fā)展肝硬化期。AIH的特異性改變?yōu)閺V泛的病變，大量的漿細(xì)胞浸潤 出現(xiàn)玫瑰花樣改變。 4PBC是一種慢性肝內(nèi)膽汁瘀積性疾病，在病理學(xué)上表現(xiàn)為進(jìn)行性、非 化膿性、破壞性小膽管炎，最終可發(fā)展為肝硬化。 4期是匯管區(qū)炎癥，小葉間膽管變性壞死； 4期炎癥加重以后小膽管出現(xiàn)增殖性改變，部分小膽管閉塞，這時

35、臨 床上可以出現(xiàn)膽固醇升高，或者皮膚瘙癢； 4期出現(xiàn)碎屑樣壞死，橋接樣壞死等明顯肝臟壞死的表現(xiàn)； 4期就是肝硬化。 59 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4PSC又稱狹窄性膽管炎、閉塞性膽管炎，即原發(fā)的肝外膽管或（和） 肝內(nèi)膽管的管壁增厚、管腔狹窄、膽管變形的慢性炎癥性疾病。 4大多數(shù)病人肝臟組織學(xué)改變系非特異性，故肝活檢對 PSC的診斷價 值并不大，但可提示PSC及其組織學(xué)分期。 4本病的組織病理學(xué)特點(diǎn)膽管壁的增厚和膽管狹窄。典型改變?yōu)槌省把?蔥皮樣”的纖維性閉塞性膽管炎。 4最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化表現(xiàn)。根據(jù)異常的程度，組織學(xué)上可分為I 期。第期為膽汁瘀積性肝硬化。 60 自身免疫性肝病自身免疫

36、性肝病 4AIH主要見于青少年，絕大多數(shù)為1030歲，以1020歲為發(fā)病高峰期， 另一個高峰期年齡為絕經(jīng)期婦女。本病以女性多見，男女之比為1： 48。 4AIH的主要臨床表現(xiàn)為肝炎征象，即周身乏力，食欲不振，惡心，腹 脹，肝區(qū)疼痛，肝臟腫大，肝區(qū)叩擊痛等。 4AIH常伴其它自身免疫疾病同時發(fā)生，如皮肌炎、甲狀腺機(jī)能減退、 干燥綜合征、自身免疫性溶血性貧血。 61 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4PBC起病多隱襲，女性尤以中年婦女為多見： 4皮膚瘙癢； 4慢性梗阻性黃疸； 4皮膚黃色瘤（黃疣）：因脂質(zhì)堆積和組織吞噬大量膽固醇所形成。扁 平狀黃色瘤多見于掌、頸、軀干、乳房下；結(jié)節(jié)狀黃色瘤多見于四肢

37、 伸側(cè)，特別是腕、肘、膝、踝、指關(guān)節(jié)與跟腱等處； 4肝脾腫大； 4門靜脈高壓癥； 4合并癥：有脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏或伴發(fā)其他自身免疫 性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等。 62 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4PSC多見于2445歲青壯年，男女比例為3：1，偶見于兒童。 4早期有不適，易疲倦、厭食、體重減輕、發(fā)熱、全身搔癢、惡心、嘔 吐及間歇性腹痛和黃疸，類似慢性膽囊炎膽石癥的癥狀。腹痛多呈陣 發(fā)性脹痛，極少表現(xiàn)絞痛；發(fā)熱呈間歇性不規(guī)則熱型；黃疸呈慢性、 持續(xù)性，但可在一定范圍內(nèi)波動，伴有搔癢。 4常見體征有右上腹壓痛，常有肝腫大，質(zhì)硬，表面光滑，有時脾腫大，

38、 全身體征除黃疸外，可有輕度脫水及營養(yǎng)不良表現(xiàn)，晚期病人可有腹 水與浮腫。 63 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 42002年美國肝臟病學(xué)會（AASLD）發(fā)表的AIH診療指南： 4（1）首先除外遺傳代謝性疾病（1-抗胰蛋白酶表型正常、血清銅藍(lán) 蛋白水平正常、鐵及鐵蛋白水平正常）、活動性病毒感染（無現(xiàn)癥甲、 乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物）、酒精性或中毒性肝?。咳诊嬀?精量25g，近期未應(yīng)用肝毒性藥物）； 4（2）血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）明顯升高，球蛋白、球蛋白或IgG 超正常上限1.5倍； 4（3）自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）， 或抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM-

39、1）陽性1：180（成人）或1：40（兒 童），但抗線?？贵w（AMA）陰性；也有部分病人抗-可溶性肝抗原 肝胰抗原（SLA/LP）陽性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗 胞質(zhì)抗體-1（抗-LC-1）、或抗-唾液酸糖蛋白受體（抗-SGPR）陽性； 4（4）肝臟病理學(xué)改變?yōu)榻缑嫘愿窝?，且無膽管損壞、芽腫或提示其 他疾病的病變。 64 42010 年 AASLD 更新的 AIH 診療指南推薦：AIH 的診斷需要綜合考 慮相關(guān)臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查異常 血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），血清免疫球蛋白 G（IgG）或球 蛋白升高、血清自身抗體陽性ANA，人抗平滑肌抗體（S

40、MA）， 型抗肝腎微粒體（LKM1），或者人抗肝細(xì)胞胞質(zhì)型抗體（LC1） 以及組織學(xué)（界面性肝炎）等，同時需排除其他可導(dǎo)致慢性肝炎的疾 病，包括病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性、藥物性肝病等。對 于臨床、實(shí)驗(yàn)室、血清學(xué)或組織學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，建議應(yīng)用 AIH 診斷評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。 65 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 42009 年 AASLD 推薦的 PBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 4（1）存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，主要是 ALP 升高； 4（2）抗線粒體抗體（AMA）陽性； 4（3）組織學(xué)上存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。 4當(dāng)滿足以上三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條時即可診斷 PBC。 66

41、 4PSC 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 4目前認(rèn)為：有膽汁淤積生化特征的患者，膽管造影檢查包括磁共振膽目前認(rèn)為：有膽汁淤積生化特征的患者，膽管造影檢查包括磁共振膽 管造影（管造影（MRC）、內(nèi)鏡逆行膽管造影（）、內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERC）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造 影（影（PTC）等顯示具有典型的多灶性膽管狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張的膽管改）等顯示具有典型的多灶性膽管狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張的膽管改 變，并除外繼發(fā)性硬化性膽管炎，則可以診斷為變，并除外繼發(fā)性硬化性膽管炎，則可以診斷為 PSC； 4當(dāng)膽管影像學(xué)檢查正常，但臨床、生化和組織學(xué)改變符合當(dāng)膽管影像學(xué)檢查正常，但臨床、生化和組織學(xué)

42、改變符合 PSC 者，者， 可診斷為小膽管可診斷為小膽管 PSC。 4自身抗體檢查，特別是自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診斷，但不具特異性。陽性支持本病的診斷，但不具特異性。 67 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4AIH：對于嚴(yán)重的活動性病例，需應(yīng)用免疫抑制劑治療（病人有活動 性肝炎的臨床表現(xiàn)。 4AIH標(biāo)準(zhǔn)治療是強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍（4060mgd）單獨(dú)應(yīng)用，或聯(lián) 合應(yīng)用強(qiáng)的松龍（2030mgd）和硫唑嘌呤（每天1mgkg）。皮 質(zhì)類固醇激素治療對3種類型的AIH均有效，推薦優(yōu)先使用聯(lián)合治療方 案。 4在3年治療期間內(nèi)，80的患者獲得緩解，10年和20年的生存率超過 80。即使在治療

43、開始時已確定存在肝硬化的患者仍可成功誘導(dǎo)緩解。 嚴(yán)重疾病患者均需治療，包括兒童、老年人、絕經(jīng)后婦女、急性或暴 發(fā)性表現(xiàn)者或那些傳統(tǒng)自身抗體陰性患者。 4復(fù)發(fā)常見，在多次復(fù)發(fā)后推薦低劑量長期強(qiáng)的松龍或硫唑嘌呤治療。 4AIH所致的終末期肝病（門脈高壓和失代償性肝硬化）是肝移植術(shù)的 最佳指證之一，但20AIH患者有術(shù)后復(fù)發(fā)。 68 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 4PBC：目前研究得多的是熊去氧膽酸，其毒性小而耐受性良好，可長 期應(yīng)用。其劑量為1013mg/ d，分次日服。 4對于嚴(yán)重瘙癢者可試用以下口服藥物：膽酪胺每日1015g；利福平 150mg，每日2或3次。 4對于血清膽紅素100mol/L或出現(xiàn)腹水者，有條件可考慮原位肝移 植，其術(shù)后1年、5年生存率分別為8090和6070。 4PSC：與PBC基本相同。 69 血吸蟲肝病血吸蟲肝病 70 血吸蟲肝病血吸蟲肝病 4血吸蟲性肝病是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。 4由皮