六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

1、宜興市和橋醫(yī)院六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平， 更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）為加強(qiáng)對(duì)六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組長(zhǎng)：蔣忠杰 副組長(zhǎng)：岑新華成員：吳毅南張?jiān)虑訇惣t兵劉萬(wàn)春劉文斌醫(yī)院信息報(bào)送員：談建明路偉明胡華芬顧建林王文偉領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室

2、，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專業(yè)組單病種名稱專業(yè)組組長(zhǎng)專業(yè)組成員急性心肌梗死（AMI）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞急性心力衰竭（FH）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞腦梗死（STK）張?jiān)虑贉挠⑹┫④娐穫ッ髌蕦m產(chǎn)（CS）陳紅兵胡華芬單萍蔡偉圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）劉文斌王文偉林春洪劉萬(wàn)春顧建林楊昆昆陳紅兵胡華芬單萍蔡偉三、具體工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。專業(yè)組：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小

3、組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。四、工作目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取 1 年內(nèi)六個(gè)單病種的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到 50%以上。五、工作內(nèi)

4、容和安排以六個(gè)單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作1、以六個(gè)單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題， 動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。2、根據(jù)六個(gè)單病種的 ICD 編碼，檢索 2013 年 01 月至 2013 年12 月的六個(gè)單病種收治情況，初步了解我院 2013 年度單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、6 月召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報(bào) 2013 年度六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)

5、在單病種管理中的職責(zé)。病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范， 建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，

6、監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。4、6 月初，對(duì)各?？茊尾》N信息上報(bào)員進(jìn)行培訓(xùn)，將上報(bào)途徑、告之相應(yīng)的上報(bào)人員；并解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問(wèn)題。（二）策劃和落實(shí)階段單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過(guò)程， 任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、 各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破

7、部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保 證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入， 制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃 和方案在 2014 年 06 月 20 日前交醫(yī)務(wù)科。再由專業(yè)組組長(zhǎng)匯總，在2014 年 07 月 10 日前完成相關(guān)單病種的實(shí)施方案。2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪?/p>

8、病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。（3）從 2014 年 08 月 01 日起，各?？普介_展六個(gè)單病種的信息上報(bào)工作，在完成六個(gè)單病種的每例診療后 10 日內(nèi)報(bào)送相關(guān)病例信息。3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系（1）由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專業(yè)組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理 的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估 等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過(guò)程（核心） 質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)

9、療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。（三）工作總結(jié)階段1、2014 年 10 月 10 日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理中期總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測(cè)報(bào)告。2、2014 年 12 月 30 日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理全年總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測(cè)報(bào)告。六、要求各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。醫(yī)務(wù)科2014

10、年 5 月 26 日附件一：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。（二）24 小時(shí)內(nèi)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于心電圖 ST 段抬高或左束支阻滯的患者）。1、到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2、需要急診 PCI 患者，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物（有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證）。未使用者，病歷

11、中對(duì)具體禁忌癥有記錄。（六）血脂評(píng)價(jià)與管理。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、 受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09,I11-I13，I20-I25，伴+I50）（一）到院后 24 小時(shí)內(nèi)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到院后盡早使用利尿劑+鉀劑；（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）；（四）重度心衰使用醛固酮拮抗劑；（五）有證據(jù)表明出院時(shí)

12、繼續(xù)使用利尿劑、ACEI 或 ARB 和醛固酮拮抗劑（有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證）；（六）為患者提供心力衰竭的健康教育；（七）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用；（八）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果。三、A、社區(qū)獲得性肺炎住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)檢測(cè)。1、住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇：1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。（六）初始治療 72

13、小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。B、社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及 1-12 個(gè)月嬰兒肺炎）（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估（二）氧合評(píng)估（三）病原學(xué)檢查1、住院 24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（四）入院 6 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇重癥患者起始抗菌藥物選擇；非重癥患者起始抗菌藥物選擇；目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇

14、；（六）住院 72 小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）。（八）為患兒家長(zhǎng)提供健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。四、腦梗死（ICD-10 I63）（一）接診流程。1、 按照腦卒中接診流程；2、 15 分鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3、 45 分鐘內(nèi)完成頭顱 CT、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）房顫患者的抗凝治療（如華法林）。（三）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估（發(fā)病 4.5 小時(shí)-6 小時(shí)內(nèi)患者）。（四）到院 48 小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林或氯吡格雷治療。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）

15、吞咽困難評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓（不能下床活動(dòng)的患者在入院 2 天后給予預(yù)防深靜脈血栓的措施）。（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）住院 24 小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。五、剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.1.（一）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限 。（四）新生兒 Apgar 評(píng)分。（五）出血量評(píng)估。（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù) 。（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥。（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育。（九）切口愈合：/甲。（十）住院天數(shù)與費(fèi)用療效。（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。（十二）妊娠合并 HBV 實(shí)施母嬰阻斷。六、圍手術(shù)期預(yù)防感染（PIP）（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。首選使用第一、第二代頭孢菌素作為預(yù)防性抗菌藥。（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)使用。即是抗菌素進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時(shí)間至手術(shù)切皮時(shí)間。（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml 術(shù)中可給予第二加用一劑。（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后