院感 預防工作制度與人員崗位職責

1、第 一 章醫(yī)院管理工作制度 二十六、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度1. 醫(yī)院應制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。 2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。 3. 應能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。 4. 應有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。 七十四、病房消毒隔離制度1. 醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格

2、執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋

3、中，各種器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11. 門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12. 床單元隔離：12.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸

4、掛方法正確。12.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。12.4 隔離單位門外應設泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。12.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。12.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。12.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。12.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗

5、滌。13. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。14. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。15. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。16. 各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴格消毒。17. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。18. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒

6、。19. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。 第四章 醫(yī)院感染管理制度九十七、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分； 2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 3. 建立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施

7、。 4. 制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。 5. 將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。 6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染

8、管理與監(jiān)測工作。 8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。 9. 按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 九十八、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 2. 醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻

9、性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。 3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的20，漏報率低于10。 4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。 5. 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。 6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)控指標。 7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100，不合格物品不得進

10、入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 9. 環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。 九十九、醫(yī)院感染的消毒隔離制度 1. 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消

11、毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。 2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。 3. 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、

12、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。 5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范（2002 年版）。 6. 地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈

13、、再晾干。7. 醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。一00、消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。3.醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4.采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由

14、專人負責。6.醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7.醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 一0一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次

15、性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。5.醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于

16、陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入

17、性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。一0二、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應應當按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4. 處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準，并定期檢測。5. 化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。一0三、醫(yī)院感染的分級

18、防護管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術規(guī)范制定以下內(nèi)容：、1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則3.1 基本防護適用對象：在醫(yī)

19、院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。3.2 加強防護防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫(yī)務人員如司機。著裝要求：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人

20、員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。3.3 嚴密防護防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。一0四、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機相關性肺炎1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水

21、平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管內(nèi)導管所致血行感染2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓

22、與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3 應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5 定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3.留置導尿管所致尿路感染3.1 嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行

23、培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3 插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的

24、監(jiān)測、分析與反饋。4.手術部位感染4.1 擇期手術病人，術前住院日應少于3 天，I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術前備皮?；蛟谑中g當天或手術室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。4.6 按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 一0五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)

25、務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。 1. 洗手的指征 1.1 進入或離開病房前必須洗手。 1.2 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。 1.3 處理清潔或無菌物品前。 1.4 無菌技術操作前后。 1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。 1.6 接觸病人傷口前后。 1.7 手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后 1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。 1.9 戴手套之前，脫手套之后。 1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。 1.11 使用

26、廁所前后。 2手消毒指征 2.1 為患者實施侵入性操作之前。 2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。 2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。 2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。 2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。 2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。 2.7 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。 3手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理 3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。 3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。 3.3 確保消毒劑的有效

27、使用濃度。 3.4 定期進行手的細菌學檢測。 3.5 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。 一0六、醫(yī)院感染管理委員會的職責 1. 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。2. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。4. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。5. 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問