醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案

1、醫(yī)院三級(jí)創(chuàng)建摸擬評(píng)審方案為深入推進(jìn)醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作，梳理三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況，查找存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步制定整改措施，提升創(chuàng)建水平創(chuàng)造有利條件，現(xiàn)圍繞國(guó)家及重慶市衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)要求和我院_醫(yī)院二甲綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)和三甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)施方案的部署，擬在今年_月上旬開(kāi)展第一次院內(nèi)模擬評(píng)審，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下。一、指導(dǎo)思想在醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指揮下，緊密?chē)@國(guó)家及重慶市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)要求，積極借助重慶三峽中心醫(yī)院對(duì)口幫扶我院創(chuàng)建工作的有力平臺(tái)，對(duì)我院當(dāng)前醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評(píng)審，掌握我院創(chuàng)建工作真實(shí)水平，對(duì)下一步問(wèn)題整改和工作提升創(chuàng)造有力條件。二、進(jìn)度安排第一次模擬評(píng)

2、審總體安排：_年_月_日-_月_日具體安排如下：1.制定及下發(fā)第一次模擬評(píng)審方案。（_年_月_日-_月_日）2.選定院外和院內(nèi)評(píng)審專家?guī)臁＃╛年_月_日-6月_日）3.開(kāi)展評(píng)審專家培訓(xùn)，抽取評(píng)審專家，與人事部門(mén)及科室銜接工作安排。成立各檢查組，明確組長(zhǎng)及成員，下發(fā)檢查要求及相關(guān)材料。（_年_月_日-_月_日）4.召開(kāi)第一次院內(nèi)評(píng)審動(dòng)員會(huì)，并邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。向全院各科室下發(fā)第一次院內(nèi)模擬評(píng)審?fù)ㄖ＃╛年_月_日）5.開(kāi)展第一次模擬評(píng)審。（_年_月_日-_月_日）6.梳理檢查結(jié)果，完成第一次模擬評(píng)審報(bào)告。（_年_月_日-_月_日）7.召開(kāi)第一次模擬評(píng)審總結(jié)會(huì)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，明確整改責(zé)任

3、人和整改時(shí)限，下發(fā)整改通知書(shū)。（_年_月_日-_月_日）8.持續(xù)整改，追蹤督促，適時(shí)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)。（_年_月_日-_月_日）三、選定模擬評(píng)審專家?guī)欤ㄒ唬┠M評(píng)審院內(nèi)專家?guī)烊藛T抽取原則：1.行政工作骨干和臨床業(yè)務(wù)骨干；2.院級(jí)質(zhì)控員；3.科級(jí)質(zhì)控員。（二）模擬評(píng)審院外專家?guī)烊藛T選取程序。結(jié)合三峽中心醫(yī)院對(duì)口幫服我院條件優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院質(zhì)控辦向三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部征求意見(jiàn)，請(qǐng)?jiān)撛嘿|(zhì)控部推薦評(píng)審專家8至10名。我院以正式邀請(qǐng)函的形式請(qǐng)中心醫(yī)院專家到我院參與模擬評(píng)審工作。四、抽取評(píng)審專家，成立各專業(yè)檢查組根據(jù)我院實(shí)際情況，擬分成六個(gè)專業(yè)檢查組，分別為醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組、護(hù)理院感組、管理組、后勤組。實(shí)行

4、交叉檢查原則，各檢查組成員不檢查自己崗位工作。具體檢查人員及分組見(jiàn)附件一第一次模擬評(píng)審檢查組成員一覽表及附件二第一次模擬評(píng)審參與陪同學(xué)習(xí)安排一覽表。五、檢查方法、依據(jù)及資料準(zhǔn)備1.檢查方法。追蹤檢查法、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看資料、查看現(xiàn)場(chǎng)操作及演示等。2.資料準(zhǔn)備。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表、三年內(nèi)上級(jí)衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的專項(xiàng)活動(dòng)文件或新頒布的行業(yè)規(guī)范、新實(shí)施辦法、意見(jiàn)征求稿等。六、條款分解分解情況，具體看附件三醫(yī)院等級(jí)評(píng)審表（另附）。七、檢查結(jié)果填寫(xiě)要求各檢查組成員按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表，對(duì)相應(yīng)條款進(jìn)行逐條檢查，填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)等級(jí)，同時(shí)對(duì)被評(píng)為a、b、d、e的條款要有簡(jiǎn)要說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容：1.a級(jí)、b級(jí)評(píng)級(jí)依據(jù)，a級(jí)要注明案例，b級(jí)要注明未達(dá)a級(jí)原因；2.d級(jí)要注明未達(dá)標(biāo)內(nèi)容及改進(jìn)措施；3.e級(jí)要注明不適用原因。檢查工作結(jié)束后，各檢查組組長(zhǎng)要對(duì)本組全部評(píng)審表進(jìn)行審核。八、撰寫(xiě)模擬評(píng)審報(bào)告，召開(kāi)總結(jié)大會(huì)檢查工作結(jié)束后，各檢查組副組長(zhǎng)對(duì)本組檢查結(jié)果進(jìn)行整理，檢查情況錄入為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審表電子版，各組進(jìn)行匯總分析后，撰寫(xiě)檢查分析報(bào)告，并以電子版的形式報(bào)創(chuàng)建辦，創(chuàng)建辦對(duì)所有檢查結(jié)果進(jìn)行匯總梳理，形成模擬評(píng)審報(bào)告，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，適時(shí)召開(kāi)總結(jié)大會(huì)，通報(bào)自評(píng)結(jié)果。九、問(wèn)題整改及追蹤督促各創(chuàng)建分辦根據(jù)