布魯菌病講義

1、布魯菌病講義概念：布魯氏菌病(brucellosis )是由布魯氏菌侵入機(jī)體引起的人畜共患傳 染-變態(tài)反應(yīng)性疾病。布病是急性傳染病，也是職業(yè)病。中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定其為乙類傳染病。歷史與現(xiàn)狀：布病在世界上有廣泛的流行，是全球特別是發(fā)展中國(guó)家面臨的公 共衛(wèi)生問題，但是，人們真正認(rèn)識(shí)此病，并不斷深入發(fā)展不過(guò)一百多年的歷史1887 年英國(guó)軍醫(yī)Bruce在馬耳他島死于“馬耳他熱”的英國(guó)駐軍 士兵的脾臟中分離到“布魯氏菌”，首次明確了該病的病原體。為紀(jì)念 Bruce, 學(xué)者們建議將該病取名為“布魯氏菌病”。在我國(guó)，1905年Boone于重慶報(bào)告2例布病患者，1916年在福建 發(fā)現(xiàn)1例布病患者，

2、1925年在河南發(fā)現(xiàn)4名印度僑民感染布病，并從患者血液 中分離出羊種布氏菌。說(shuō)明我國(guó)在新中國(guó)成立前就有布病流行。病原學(xué)：布魯氏菌為一組微小的球狀、球桿狀、短桿狀細(xì)菌。形態(tài)易受外界環(huán) 境影響而發(fā)生改變，呈多態(tài)性。革蘭染色陰性1985年WH(布魯氏菌病專家委員會(huì)把布魯氏菌屬分為6個(gè)種19個(gè)生物型。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大， 羊種致病力最強(qiáng)。年份菌名生物型國(guó)家佰主1887羊種1-3馬爾他羊1897牛種1-7、9丹麥牛1914豬種1-5美國(guó)豬1953綿羊附睪1新西蘭公綿羊1956沙林鼠1美國(guó)沙林鼠1966犬種1美國(guó)犬我國(guó)已分離到15個(gè)生物型，即羊種（13型），牛種（17、9型），豬種（1、3型）

3、，綿羊副睪種和犬種各1個(gè)型。病原菌的抵抗力：布氏菌有較高的抗滅活能力。對(duì)濕熱、紫外線、常用消毒劑、 抗生素等比較敏感；對(duì)干燥、低溫有較強(qiáng)抵抗力。直射日光數(shù)分鐘，最長(zhǎng)4小時(shí)，直射紫外線5-10分鐘，濕熱100 C1-4分 鐘，022.5%漂白粉2分鐘就能把布氏菌殺死。布氏菌在不同介質(zhì)中生存時(shí)間介質(zhì)名稱生存時(shí)間介質(zhì)名稱生存時(shí)間水5天-4個(gè)土壤4天-4個(gè)月月塵埃21-72 天糞8天-4個(gè)月尿4天-5個(gè)月以上畜舍4天-5個(gè)月以上衣服30-80 天皮毛45 天-4個(gè)月鮮牛乳2 天-18個(gè)月酸乳2天-1個(gè)月奶油25-67 天奶酪21-3 個(gè)月凍肉14-47 天腌肉20-45 天鋰傘甘 培養(yǎng)基60 天-10

4、個(gè)月干燥胎膜4個(gè)月流行病學(xué)：布病的流行范圍甚廣，幾乎遍及世界各地，凡是有牲畜的地方都有布病流行，目前世界200多個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，180多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有布病存在和流行， 在我國(guó)大陸31個(gè)省（市、區(qū)）中有28個(gè)?。ㄊ?、區(qū)，包括4個(gè)直轄市）的人畜 間都有不同程度的存在和流行。現(xiàn)有布病疫區(qū)縣1200余個(gè)，布病現(xiàn)患30-50萬(wàn)人，年新發(fā)病人數(shù)為5000 6000人（官方數(shù)字），受威脅人口達(dá)3.5億之多：發(fā)病多見于內(nèi)蒙、東北，西北等牧區(qū)疫情特點(diǎn)：1、區(qū)域蔓延，新疫點(diǎn)不斷出現(xiàn)，且新疫點(diǎn)以暴發(fā)疫情出現(xiàn)。2、傳染源仍以北方調(diào)入的未經(jīng)檢疫的感染布氏菌的病羊?yàn)橹鳌?、患者仍以職業(yè)人群為主，但有向普通人群擴(kuò)散的趨勢(shì)。

5、普通人群主要是由 于食用病羊胎盤或接觸羊內(nèi)臟、生羊肉而得病。4、由于布氏菌可侵襲全身多個(gè)臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，而且新疫區(qū)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)布病認(rèn)識(shí)不足，臨床上常被誤診為“上感” 、“腰腿痛”、“腰椎間 盤突出”等疾病，誤診率較高，延誤了病情和疫點(diǎn)處置，容易轉(zhuǎn)為慢性和出現(xiàn)暴 發(fā)疫情。布病造成的損失1、影響人體健康：人患布病常因誤診誤治而轉(zhuǎn)為慢性， 造成反復(fù)發(fā)作， 長(zhǎng)期不愈， 不僅 摧殘人體而且給人們精神帶來(lái)痛苦， 喪失勞動(dòng)能力， 給經(jīng)濟(jì)生活帶來(lái)困難， 嚴(yán)重 的可以造成死亡。2、阻礙畜牧業(yè)發(fā)展： 由于家畜患布病常出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕、空懷、繁殖成活率降低、牲 畜頭數(shù)明顯減少， 此外， 役畜患病則使

6、役能力下降， 家畜患布病還直接影響優(yōu)良 品種的改良和推廣，也直接影響畜牧業(yè)發(fā)展。我國(guó)過(guò)去每年損失于流產(chǎn)牛犢達(dá) 6.2萬(wàn)頭，因空懷、流產(chǎn)等原因每年少生幼畜105140萬(wàn)頭。3、經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重：家畜感染布病不但影響其繁殖、 發(fā)展，而且奶牛產(chǎn)奶量下降， 肉用牛、羊掉膘，產(chǎn)肉量減少，上述累計(jì)下來(lái)造成經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)驚人。例如1972 年美國(guó) 農(nóng)業(yè)部門報(bào)告每年因牛布病減少肉類為 15%、奶 20%。據(jù) 1957 年西德資料介紹，因布病造成的經(jīng)濟(jì)損失每年 6600 萬(wàn)美元，法國(guó)損失為 8100 萬(wàn)美元。傳染源：宿主： 家畜、野生動(dòng)物、馴化動(dòng)物都可以是布氏菌的宿主，共有 60 多種。布 病往往先在家畜或野生動(dòng)物中

7、傳播， 隨后波及人類，是人畜共患傳染病。 其中羊、 牛、豬在布病流行病學(xué)上最為重要。在不同的地區(qū)， 各種動(dòng)物做為傳染源的意義可以不同。 如我國(guó)北方大部分地區(qū) 羊是主要傳染源，有些地區(qū)是牛作為主要傳染源， 南方廣東廣西豬是主要傳染源。病人也可以從糞、尿、乳汁向外排菌 ，但在我國(guó)經(jīng)對(duì)大量布病病例的調(diào)查分析， 未發(fā)現(xiàn)有確切的證據(jù)證明通過(guò)病人傳染以及病人家庭和醫(yī)院內(nèi)交叉感染而引起 的病例，但亦無(wú)法排除人際直接傳播的可能。 人作為直接傳染源的意義有待進(jìn)一 步研究發(fā)現(xiàn)。傳播途徑：一、經(jīng)皮膚粘膜接觸傳染這種感染常見于職業(yè)人群中，直接接觸病畜或其排泄物，陰道分泌物， 娩出物；或在飼養(yǎng)、擠奶、剪毛，屠宰以及加工

8、皮、毛、肉等過(guò)程中沒有注意防 護(hù)?？山?jīng)皮膚微傷或眼結(jié)膜受染；也可間接接觸病畜污染的環(huán)境及物品而受染。二、經(jīng)消化道傳染 食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、內(nèi)臟而受染。三、經(jīng)呼吸道傳染病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，可發(fā)生呼吸道感染。如皮毛加工人員、布病菌苗研制工作者、打掃畜舍時(shí)。上述三種途徑在流行區(qū)可兩種或三種途徑同時(shí)發(fā)生。四、其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。傳播因子： 傳染過(guò)程中起到傳播作用的媒介物， 稱傳播因子。含有布氏菌 的各種污染物和食品均可成為傳播因子： 病畜流產(chǎn)物。奶、奶制品、肉、內(nèi) 臟等。皮毛。土壤、畜糞、飛塵。水。人群易感性：人類普遍易感， 有明顯職業(yè)性， 主要取決于接

9、觸機(jī)會(huì)多少。 病后可獲得一定免 疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，但免疫不牢固，持續(xù)時(shí)間約 1-2 年。免疫 1 年后絕大部分機(jī)體可再感染布氏菌，疫區(qū)居民可因隱性感染而獲免疫。流行特性：本病一年四季均可發(fā)病， 但以家畜流產(chǎn)季節(jié)為多。 發(fā)病率牧區(qū)高于農(nóng)區(qū)， 農(nóng) 區(qū)高于城市。流行區(qū)在發(fā)病高峰季節(jié)（春末夏初）可呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行?；疾∨c職 業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧業(yè)者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病 年齡以青壯年為主，男多于女。由于傳染源的種類、 病原菌的種型、 毒力和人群免疫水平不同， 表現(xiàn)不同的 流行病學(xué)特點(diǎn)。1、羊種布病疫區(qū)：易引起人畜間布病暴發(fā)和流行，疫情重。大多出現(xiàn)典型的 臨床癥狀和

10、體征。2、牛種布病疫區(qū)：牛種菌相對(duì)毒力較弱，但侵襲力強(qiáng)，易在牛間發(fā)生暴發(fā)， 嚴(yán)重影響畜牧業(yè)發(fā)展，但對(duì)人致病較輕，感染率高而發(fā)病率低，呈散發(fā)性，臨床 癥狀和體征不典型，病程短，后遺癥少。3、豬種布病疫區(qū)： 豬種菌對(duì)人致病力比牛種菌強(qiáng)， 但也是感染率高， 發(fā)病少， 除少數(shù)病例病情較重外，大多數(shù)無(wú)急性期臨床表現(xiàn)。布病是自然疫源性疾病布病的自然疫源性是指布氏菌在自然界的野生動(dòng)物中傳播， 它是獨(dú)立于人、 畜 布病以外的一個(gè)完整的傳播疾病的循環(huán)。 由于布病存在自然疫源性， 無(wú)疑為根除 此病帶來(lái)了困難。 自然界介質(zhì)（含病原菌）T 野生動(dòng)物（動(dòng)物）T 介質(zhì)T人自然界介 質(zhì)（被病原菌污染）發(fā)病機(jī)理與病理變化病菌

11、自皮膚或粘膜侵入人體， 隨淋巴液到達(dá)淋巴結(jié)， 被吞噬細(xì)胞吞噬。 如吞噬 細(xì)胞未能將細(xì)菌殺滅，則細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，形成局部原發(fā)病灶 。細(xì)菌在 吞噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖導(dǎo)致吞噬細(xì)胞破裂， 隨之大量細(xì)菌進(jìn)入淋巴液和血循環(huán)形成 菌血癥。在血液里細(xì)菌又被血流中的吞噬細(xì)胞吞噬，并隨血流帶至全身，在肝、 脾、淋巴結(jié)、骨髓等處的單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，形成多發(fā)性病灶。病灶內(nèi)釋放出來(lái)的細(xì)菌，在細(xì)胞外血流中生長(zhǎng)、繁殖，有些遭破壞死亡，釋放 出內(nèi)毒素及菌體其它成份，造成臨床上菌血癥、敗血癥、毒血癥的表現(xiàn)。機(jī)體的 各組織器官， 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)因細(xì)菌、 細(xì)菌代謝產(chǎn)物及內(nèi)毒素不斷進(jìn)入血流， 反復(fù) 刺激使敏感性增高，發(fā)生變態(tài)

12、反應(yīng)性改變。據(jù)近期的研究表明， 型變態(tài)反應(yīng)在布魯氏菌病的發(fā)病機(jī)理中可能都起一定作用布病病理變化廣泛，受損組織不僅有肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)，而且還累及骨、 關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)；不僅損傷間質(zhì)細(xì)胞，而且還損傷器官的 實(shí)質(zhì)細(xì)胞，其中以單核 - 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變最為顯著。臨床表現(xiàn)：本病潛伏期一般為 1-3 周，平均兩周。 少數(shù)患者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或 1 年以 上。 多數(shù)病人起病急，沒有前驅(qū)癥狀，發(fā)病一開始就表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、多汗 等急性期表現(xiàn)。少數(shù)病人會(huì)有頗似重感冒，全身不適，乏力倦怠，食欲減退，肌 肉、大關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、失眠、出汗等前驅(qū)癥狀1. 發(fā)熱：發(fā)熱是布病患者最常見最典型的臨床表現(xiàn)之一

13、。 見于布病各個(gè)期。 主 要有以下五種型： 波狀熱型、不規(guī)則熱型、間歇熱型、 馳張熱型、長(zhǎng)期低熱型 。 布病患者在高熱時(shí)神智清醒， 痛苦也較少， 但體溫下降時(shí)自覺癥狀惡化， 這種高 熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。2. 多汗：為主要癥狀之一，急性期患者為甚，多與發(fā)熱相伴，體溫下降時(shí)更為 明顯，?？蓾裢敢卵?。大量出汗可導(dǎo)致虛脫3. 疼痛：急慢性病人都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛， 主要在大關(guān)節(jié)； 急性期多 呈游走性，與風(fēng)濕熱相似，出現(xiàn)時(shí)間與發(fā)熱有關(guān)，體溫下降時(shí)疼痛隨之減輕。慢 性期關(guān)節(jié)疼痛一般局限于某一部位， 為持續(xù)性鈍痛或酸痛， 常因外界因素刺激而 加重。頭痛是急性期的常見癥狀之一；若神經(jīng)干或神

14、經(jīng)根受累可致神經(jīng)痛。4. 乏力：由于乏力癥狀在布病的表現(xiàn)比較突出， 因此又稱 “懶漢病”。急慢性 患者中有乏力表現(xiàn)均比較普遍， 但慢性期病人的乏力癥狀更為突出， 甚至是患者 就診的主要原因。5. 其他癥狀 ：急性期毒血癥；食欲不振；精神不振；少數(shù)女患者可見乳房腫痛 和流產(chǎn)等。體征一般神智清醒，很少有昏迷、譫妄等情況。急性期患者多無(wú)消瘦，可見發(fā) 熱及骨關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)可見兩頰潮紅，面露痛苦表情。慢性期患者面色蒼白，潮 濕多汗、顏面水腫。若關(guān)節(jié)受損常呈強(qiáng)迫姿勢(shì)。皮膚潮濕，少數(shù)可見充血性皮疹；淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大。泌尿生殖系統(tǒng)：睪丸、附睪腫脹、疼痛，陰囊充血水腫，多為一側(cè)性，急 慢性期均多見；女性可發(fā)

15、生乳腺炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎等，腎功能障礙多為 一過(guò)性。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：約 90%的患者有關(guān)節(jié)病變，主要侵犯大關(guān)節(jié)，脊椎病變多發(fā) 生于胸椎和腰椎。病變還可以累積呼吸系統(tǒng)、心臟血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感覺器感染類型亞臨床感染：高危人群，血清學(xué)檢測(cè) 30%以上高水平的抗體，不明確感染 史。急性亞急性感染：多緩起，發(fā)熱（不規(guī)則、波浪形） 、多汗、乏力、關(guān)節(jié) 痛、睪丸腫痛、肝、脾、淋巴結(jié)腫大等，其他可有頭痛、神經(jīng)痛、皮疹等。慢性感染，由急性發(fā)展而來(lái)或直接表現(xiàn)為慢性。 分兩類： 一類是全身性非 特異性癥狀，類似神經(jīng)官能癥和慢性疲勞綜合癥；另一類器質(zhì)性損害，骨骼 - 肌 肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)

16、為表現(xiàn)。局灶性感染，局限幾乎所有器官，最常局限骨、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為相應(yīng)臨床癥狀和體征。復(fù)發(fā)： 10%初次治療結(jié)束 3-6 個(gè)月與細(xì)菌耐藥、不徹底不規(guī)范有關(guān)。 分型（感染部位）1、內(nèi)臟型 心臟血管型、肺型、肝脾型。2、骨關(guān)節(jié)型 關(guān)節(jié)損害、骨損害、軟骨損害、綜合損害。3、神經(jīng)型 周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。4、精神型 出現(xiàn)精神病癥狀者。5、泌尿生殖型 睪丸、附睪損害，子宮、卵巢、輸卵管損害， 乳房損害， 腎臟損害。6、外科型 即有固定的隱性病灶，需要外科手術(shù)者。診斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則 （GB15988-1995） 執(zhí)行。人間布病診斷主要依據(jù)：一、流

17、行病學(xué) ：發(fā)病前病人與家畜或畜產(chǎn)品，布氏菌培養(yǎng)物有密切接觸史，或 生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者。二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）外周血象：白細(xì)胞正?；蚪档?。淋巴細(xì)胞增加，現(xiàn)少數(shù)異型。血沉在急 期加快，慢性期正常或偏高。（二）病原學(xué)檢查：血液、骨髓、組織、腦脊液等做細(xì)菌培養(yǎng)，急性期陽(yáng)性率（三）免疫學(xué)檢查： 1、平板凝集試驗(yàn)； 2、試管凝集試驗(yàn)； 3；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；4 布魯菌病抗 - 人免疫球蛋白試驗(yàn)。（四）其他檢查：X線、心電圖、肝功能、淋巴結(jié)活檢、 CT腦電圖鑒別：主要與風(fēng)濕熱、傷寒、副傷寒，肺結(jié)核，瘧疾等相鑒別。鑒別時(shí)注意體會(huì)本病 特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱伴出汗、關(guān)節(jié)痛、

18、神經(jīng)痛、全身軟弱；游走性關(guān)節(jié)痛；高熱 但神志精神尚可，很少有譫妄。再結(jié)合流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以做出正確診斷。治療原則1、早治療。診斷一經(jīng)確立，立即給予治療，以防慢性化；2、 聯(lián)合用藥，劑量足，療程全。一般聯(lián)合兩種抗菌藥，連用23個(gè)療程；3、中醫(yī)結(jié)合。中醫(yī)包括蒙醫(yī)、藏醫(yī)和漢醫(yī)；4、綜合治療。以藥為主，佐以支持療法，以提高患者抵抗力；增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。方案急性、亞急性期抗菌治療對(duì)癥治療和一般治療抗菌治療1、四環(huán)素類抗生素并用鏈霉素治療。2、利福平并用強(qiáng)力霉素治療（現(xiàn)在最常用）利福平成人每天600900 毫克， 分 2 次口服；每天早晨口服強(qiáng)力霉素 200毫克，連續(xù)用藥最短 6 周。應(yīng)用此治療 方案復(fù)發(fā)者罕見。3、磺胺治療：復(fù)方新諾明（每片含 TMP80mgSMZ400mg 2片/tid，連服2 周。4、 在開始用抗生素治療時(shí)，可以靜脈滴注可的松。當(dāng)患者血小板嚴(yán)重減少 或有明顯的血管內(nèi)凝塊擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)用氫化可的松，可以挽救生命。慢性感染治療1、 病原治療，方法同急性，必要時(shí)重復(fù)治療幾個(gè)療程。2、 脫敏治療，少量多次注射抗原避免引起劇烈的組織損傷，又起到一定的 脫敏作用。3、 對(duì)癥支持治療，根據(jù)患者實(shí)際情況采用相應(yīng)的治療方法。病程及預(yù)病程長(zhǎng)短不一，以 312個(gè)月者居多。多數(shù)患者只要治療及時(shí)，治療得當(dāng)， 一般預(yù)后良好。 個(gè)別患者未經(jīng)治療也可自愈， 但有些患者如不及時(shí)治療， 易由急