腦干腫瘤的顯微手術(shù)治療.

1、梁裕盛 張超元 黃祜鴻 黃瑋 梁承鋼摘要 目的:總結(jié) 15例腦干腫瘤進(jìn)行 16次顯微手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 :根據(jù)腫瘤生 長部位及方向不同選擇不同的入路。腫瘤位于延腦突向 IV 腦室取后顱窩枕下中 線開顱,切開小腦蚓部 ;突向橋小腦角者選擇單側(cè)乳突后入路 ,切除部分小腦。手 術(shù)在顯微鏡下直視瘤內(nèi)分小塊切除。結(jié)果 :10 例獲得較好的療效。隨訪 5 個(gè)月 至 2 年半。 3 例恢復(fù)工作、學(xué)習(xí) ,3 例生活自理 ,4 例需人照料 , 恢復(fù)過程良好。 結(jié)論: 選擇手術(shù)入路是成功的關(guān)鍵 ,MRI 是腦干腫瘤首選的檢查方法。術(shù)后并發(fā) 癥防治至關(guān)重要。關(guān)鍵詞 腦干 腫瘤 顯微手術(shù)Microsurgical tr

2、eatment of brain steam tumorsLiang Yusheng,Zhang Chaoyuan,Huang Huhong,et al.Department of Neursurgery,First Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530027Abstract ：Objective:Summary the experience of 16 times of microsurgical treatment in 15 cases of brain steam tumors.Methods:Differ

3、ent approaches were selected according to the tumors? sites and directions.For those tumors situating at medulla obi on gata and projecti ng towardIV ven triculus,The a pproach throughsuboccipital median of posterior cranial fossa was used and vermis of cerebellum was removed.For those projecting to

4、ward cerebellopontine angle,a single-side postmastoid approach was selected and cerebelum was removed partially.All operations were under microscope.Tumors were excided bit by bit.Results:The follow-up survey showed that 10 cases got good curative effects,in which 3 cases had restored their daily wo

5、rk and study and another3 cases could take care themselves and other 4 cases needed others helps.All the recoveries were amenable.Conclusion:A good choice of approach is a key the success of an operation,MRI is the frist-choice method of checking-up brain steam tumors.The preventions and treatments

6、of postsurgical complications are of very importance.Key words ：Brain treamTumor Microsurgery我科自 1994年6月至 1997年6月共收治腦干腫瘤 20例, 占同期住院顱內(nèi) 腫瘤病人 1.6%。5 例行腦室腹腔分流術(shù) ,15 例采用顯微外科手術(shù) ,1 例術(shù)后 1 年 2 個(gè)月再發(fā)行第二次手術(shù) , 報(bào)告如下。臨床資料一般資料：男12例,女3例,年齡457歲，平均20.4歲，病程1個(gè)月4 年。腫瘤位于橋腦12例,橋延腦3例。腦質(zhì)瘤11例,星形細(xì)胞瘤I級(jí)3例、U 級(jí)4例、川級(jí)4例,結(jié)核瘤、膽脂瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)

7、胞瘤、神經(jīng)鞘瘤各1例。主要臨床表現(xiàn) ： 頭痛、嘔吐 12 例, 眩暈 6 例, 復(fù) 作者單位 ：530027 南寧, 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 視 7 例, 多發(fā)顱神經(jīng)損害 13 例, 眼震 8例, 發(fā)音障礙、吞咽嗆咳 13 例, 顱神經(jīng) IX、X癱12例,共濟(jì)失調(diào)13例,視乳頭水腫6例,錐體束征12例。輔助檢查：全部病人行頭顱CT及MRI檢查均有異常改變，CT檢查表現(xiàn)為導(dǎo) 水管、W腦室受壓移位。膠質(zhì)瘤示腦干膨隆高密度或低密度邊界不清的占位病 變, 無明顯增強(qiáng)效應(yīng)。膽脂瘤呈等密度無增強(qiáng)。血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤增強(qiáng)明顯。結(jié)核 瘤有鈣化灶,周邊增強(qiáng),中心略低密度。MRI示腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤T1W呈低信

8、 號(hào),T2W病灶呈不均勻高信號(hào),病變界限不清,腦干輪廓增粗腦室移位。膽脂 瘤T1W T2W均呈高信號(hào)界限清楚。3例橋腦外形膨隆，長T1、T2異常信號(hào)，有 類圓形T1W低信號(hào)、T2W高信號(hào)，靜脈注射順磁性對(duì)比劑（GDDTPA呈環(huán)狀增強(qiáng)。 1 例結(jié)核瘤胸片示陳舊性肺結(jié)核。放療及化療：膠質(zhì)瘤8例進(jìn)行放療,劑量5 0005 500 CGY,時(shí)間56周。 3例加用威猛-26化療，每天100 mg，連用3天，每隔45周重復(fù)一次，使用3個(gè) 周期 2 例,4 個(gè)周期 1 例。手術(shù)及治療效果 ：15 例病人采用顯微外科手術(shù)治療 16次,1 例膠質(zhì)瘤術(shù)后 1 年2個(gè)月復(fù)發(fā)行第二次手術(shù)。腫瘤位于延腦突向W腦室者取后

9、顱窩枕下中線開 顱, 切開小腦蚓部。突向橋小腦角者作單側(cè)乳突后入路 , 切除部分小腦。 6例腫 瘤腦干內(nèi)生長 , 局部增粗隆起 , 表面基本正常 , 腫瘤邊界不清 ,3 例行髓外腫瘤部 分切除,3 例行活檢術(shù) , 術(shù)后癥狀改善 3例, 加重 2例, 死亡 1 例（死于肺部感染、 消化道出血 ）。 9例腫瘤突向腦干外 , 其中 3例囊性變 ,1 例陳舊血腫。全切除 1 例, 大部分切除 4 例, 部分切除 4 例。術(shù)后癥狀明顯改善 6 例, 無變化 1 例, 無改 善或稍加重 2 例, 無死亡。隨訪 10 例, 隨訪時(shí)間 5 個(gè)月 2年半。 3 例恢復(fù)工作、學(xué)習(xí) ,3 例生活自 理,4 例需人照

10、料 , 在恢復(fù)過程中情況良好。討論腦干腫瘤并非罕見 , 約占顱內(nèi)腫瘤的 2.4%1。過去認(rèn)為腦干腫瘤因技術(shù) 上不可能、生理上不允許、解剖上不可達(dá) 3所限 , 長期以來視為手術(shù)禁區(qū)4。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)展，特別是磁共振成像（MRI）技術(shù)的發(fā)展，可 準(zhǔn)確定位腦干腫瘤 , 為腦干腫瘤手術(shù)提供科學(xué)依據(jù) , 使人們對(duì)腦干腫瘤切除的可 能性有了新的認(rèn)識(shí)。MRI是目前診斷腦干腫瘤病變首選影像檢查方法，能精確顯 示腦干及周圍結(jié)構(gòu) , 提供矢狀、冠狀掃描圖像 , 可理想地觀察第四腦室、基底 池、導(dǎo)水管、頂蓋、小腦、扁桃體部及腦干長軸 , 觀察延髓交界腫瘤 , 顯示腦干 移位及受壓情況，區(qū)分軸內(nèi)、外病變。M

11、RI診斷腦干腫瘤比CT敏感，是更準(zhǔn)確的 診斷方法。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦干內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤并非手術(shù)適應(yīng)證。良性局限性膠質(zhì)瘤 似可以改善預(yù)后。放療為主要治療方法之一。腦干向外生長的良性腫瘤手術(shù)可 以徹底切除 2。我們認(rèn)為腦干腫瘤向外生長、囊性變或位于頸延髓交界者應(yīng) 手術(shù)治療。腦干腫瘤絕大部分是神經(jīng)膠質(zhì)瘤 ,手術(shù)是無益的 ,手術(shù)目的是切除部 分腫瘤,緩解對(duì)腦干的壓迫 , 盡可能打通腦脊液循環(huán) , 解除顱內(nèi)壓增高 , 并為放療 創(chuàng)造條件。本組膠質(zhì)瘤囊性變 3 例, 膽脂瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、結(jié)核瘤、神經(jīng)鞘 瘤各 1 例手術(shù)均取得滿意效果 ,但手術(shù)操作必須是在顯微鏡直視下充分顯露腫瘤 應(yīng)用顯微器械和細(xì)吸引器 ,

12、 先行瘤內(nèi)部分小塊切除 , 髓外部分盡可能切除腫瘤組 織,靠髓內(nèi)瘤壁予以保留 ,不要強(qiáng)行切除 ,以免導(dǎo)致腦干損傷、腦干癥狀加重。切 除腫瘤必須細(xì)致輕柔 , 嚴(yán)禁牽拉。如有出血用棉片壓迫 ,必要時(shí)用微量雙極電凝 , 及時(shí)用生理鹽水沖洗。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命征。術(shù)后應(yīng)用激素 , 有利于改善術(shù)后反 應(yīng)性腦水腫。放射治療仍是腦干腫瘤的主要治療方法,早期放療70%- 90嗨亡控制腫瘤發(fā) 展,5年生存率可達(dá)20%- 30% 5。腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)后常規(guī)輔以放療和化療,本 組膠質(zhì)瘤 8例,術(shù)后放療,3 例同時(shí)加用威猛 -26 化療,效果滿意。腦干腫瘤切除 , 盡管手術(shù)過程很細(xì)致 , 腦干損傷也很輕微 , 而術(shù)后病情

13、都很嚴(yán) 重,面臨術(shù)后三大問題 6 :(1) 呼吸障礙;(2) 胃腸道出血 ;(3) 吞咽困難及誤 吸。本組術(shù)后呼吸障礙 5例,呼吸變慢變淺 ,有缺氧征,經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) ,間斷呼吸機(jī) 給氧得以糾正。胃腸道出血 1例,經(jīng)搶救無效死亡。吞咽困難誤吸 2例,肺部感 染,行氣管切開 ,采取積極抗感染措施 ,加強(qiáng)護(hù)理,鼻飼維持營養(yǎng)得以治愈。參考文獻(xiàn)1呂永祿腦干腫瘤外科進(jìn)展國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)外科分冊(cè)，1988,15(6): 303.2劉阿力，王忠誠.腦干腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1992,8(1): 64.3 陳勁草, 李齡. 腦干腫瘤外科治療 . 國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)外科分冊(cè),1995,22(6): 293.4 Fasano VA,Vrciuoli R,Ponzio RM,et al.The effects of new technologies on the surgical management of brain steam.S