CSN指引看臨床磷結(jié)合劑的使用

1、從CKD-MBD診治指導(dǎo)看臨床磷結(jié)合劑的應(yīng)用(Bfosrenol(lanthanum carbonate)(ShireDOPPS-4研究中各國(guó)透析患者血清確情況與各國(guó)相比，我國(guó)血橫不達(dá)標(biāo)患者比例最離，平均血確水平離達(dá)6.2mg/dl我國(guó)目前對(duì)CKD-MBD診斷和治療現(xiàn)狀WKD-MBD診治指導(dǎo)制定的目的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定CKD-MBD診治指導(dǎo)的目的:普及CKD-MBD的基本概念和相關(guān)知識(shí) 對(duì)臨床診斷和治療提出可供參考的意見(jiàn)和建議提高我國(guó)CKD-MBD防治水平為診治指南的制定菱定基礎(chǔ)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎脈病學(xué)年會(huì)上正式發(fā)布身4491|中外文敘 全E近40名專;K共與申匾事金鼻編*卒伶舍y

2、ia口”馮XI1內(nèi)容概要CKD-MBD的定義及發(fā)生機(jī)制2 f CKD-MBD的診斷CKD-MBD的治療CKDMBD的定義慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）是由于慢性腎臟 病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項(xiàng) 或多項(xiàng)表現(xiàn)：1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常：2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常：3）血管或其他軟組織鈣化。隨CKD進(jìn)展礦物質(zhì)代謝異常逐漸加重對(duì)北美1814例CKD患者的血清鈣磷和iPT H指標(biāo)進(jìn)行橫斷面調(diào)査GFR 水平(mLmin/1 73m?)()爲(wèi)占禪血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)1 32如o V. tK al J Am Soc N神心

3、 2C0 122511-255血磷每升髙1 mg/d可對(duì)透析患者造成嚴(yán)重危害血確每升高1mg/dl二尖昨化増力P62%2主動(dòng)脈鈣化増力D25%2冠狀咖丐曲腫力血磷每升高1mg/dl,對(duì)冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.5年31 PnESC ttoi JA/M 2012 30X1.See ol 20203aV387血磷通過(guò)多種途徑促進(jìn)血管鈣化血硝通過(guò)以下途徑促進(jìn)血管鈣化進(jìn)展：1. 使具有收縮性的VSMC轉(zhuǎn)化為軟骨原性細(xì)胞.并通過(guò)Na-P協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn) 蛋白使VSMA細(xì)胞基質(zhì)礦物質(zhì)化；2. 介導(dǎo)VSMC細(xì)胞凋亡：3. 抑制單核/巨嚨細(xì)胞分化為破骨樣細(xì)胞：血管鈣化程度與透析患者生存率呈負(fù)相關(guān)110例持統(tǒng)血

4、液透析23個(gè)月的終末期腎病患者.eSSJO n4啜 loBacMf J, 1 HyAdmw 200( 3814)038 尢血磷水平與透析患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)925個(gè)透析中心 25588例終末期富病患者、持續(xù)透析超過(guò)180天TeonF.elaJOs 2008:5213):619 $301 r r j 1山淘jl0 1 allit*t 273233J：3z z c n o oHR32.521510.50全因死亡風(fēng)瞼心血譽(yù)死亡風(fēng)瞼Phosphorus (mg/dL)持續(xù)控制高磷血癥可顯著降低透析患者死 亡風(fēng)險(xiǎn)1納入22937例血港透析患者的隊(duì)列研究.陽(yáng)訪至少2年持續(xù)降低血磧水平顯著降

5、低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%21.75(88)12良反S4JX1.51.2511.62個(gè)月6/(2個(gè)月9/12個(gè)月12Z12個(gè)月血審水平維拷在3.5-5.5mg.dL的時(shí)間入22937血潦遇析鼻耆的隊(duì)訪夏少2年R在洋佑血港邀析息曹實(shí)的童輸!&標(biāo)(甲狀労 .鈣、)達(dá)標(biāo)館況&n死亡風(fēng)嶺的彫1績(jī)字倚金竹！1憫&電身。怡氏烏2)13內(nèi)容概要CKD-MBD的定義及發(fā)生機(jī)制2CKD-MBD的診斷CKD-MBD的治療CKD-MBD診斷定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)-CKD-MBD相關(guān)的生化指標(biāo)異常是CKD-MBD診斯的首要標(biāo)志和治療 的主要依據(jù).CKD-MBD生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)鈣碘檢測(cè)IPTH檢測(cè)ALP檢測(cè)25-維生素 DC

6、KD3 期612個(gè)月根據(jù)基線水平 和CKD進(jìn)展 情況決定612個(gè)月CKD4 期36個(gè)月62個(gè)月612個(gè)月.如 iPTH升高可 增加頻率根據(jù)基線水平 和治療干預(yù)措 施決定CKD5(D)期13個(gè)月36個(gè)月6-12個(gè)月.如 iPTH升高可 增加頻率生化指標(biāo)目標(biāo)值iPTH 2.10-2.50需要注意的問(wèn)懸和原則，1.對(duì)子CKD35D期息者.泯更根爵生化梧標(biāo)的變化13閃以及對(duì)CKDMBD相關(guān)評(píng)估恪果!$合考虔 而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)塞桂測(cè)結(jié)果來(lái)制定治療決策.2對(duì)干CKD3 5DWI息著 儀分別對(duì)血滇鈣和確的水平進(jìn)行評(píng)估 施導(dǎo)臨床治療而不以鈣 釈的結(jié)果掏導(dǎo)険床于累縮字*含2O1JCKDMBD診斷骨檢測(cè) CKD-MB

7、D骨異常主要包括：骨轉(zhuǎn)運(yùn).骨礦化和骨II異幣，可表現(xiàn)為骨析.骨痛、 身高變?cè)锏诠腔顧z是TKCKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn).但由于臨床按作困難.建議僅對(duì)具備以下指征 患者行骨活檢：不明原因的骨折持鍍性借犒不明Wt因的高，丐血癥不閉原因的低審血癥可能的鋁中焉便用雙般酸鹽治療CKD-MBD之前骨密度（BMD不能預(yù)測(cè)患老骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型申套罕含辭字X希ya口*生口腹膜透析患者血液透析患者32%OM Kled5% gtt%對(duì)1983年2006年間CKDMBD患者行骨活檢CKD 3-5期患者AD,無(wú)動(dòng)力性： OF： tft8性2ft： OMi 歐化aKicnev Disease imp

8、rovirq Gtobai Outoomes (KDIGO) CKD-M9D Worn Gnx Kxiney M 200113)1*130CKD-MBD診斷血管鈣化骨外鈣化的評(píng)怙是診斷CKD-MBD的重要內(nèi)容.包括血管鈣化.心耕膜鈣化 和軟組織鈣化等.其中心血管鈣化評(píng)估對(duì)CKD-MBD的預(yù)后評(píng)估最有意義CKD-MBD的定義及發(fā)生機(jī)制CKD-MBD的診斷CKD-MBD的治療心血管鈣化評(píng)估指征方法H有顯著高確血癥需要 個(gè)體化離劑確it址結(jié) 合劑治疔者髯待晉移植患者 CKD5D期患者醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要檢 測(cè)的患者采用側(cè)位腹部X光片檢測(cè) 是否存在血管鈣化使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是 否存在心脈瓣肢鈣化有條件的

9、情況下可采用 電子束CT及多層螺旋CT 評(píng)估心血管鈣化情況612個(gè)月 CT是心血管鈣化診餅的金標(biāo)準(zhǔn)透析患者高磷血癥綜合治療的“3D肆原則 Diet低磷飲食 Dialysis規(guī)律性透析，每周3次 Drugs使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥治療流程曲加透析頻綏和透 析時(shí)間.絶更有效 地演除血珈通過(guò)限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷可能弊大于利30075例持續(xù)性血液透析憲者.平均髓訪3年只有當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)損入足夠.冏時(shí)UnwPt低才能改善后死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)增加最小程度較正 病例混合校正艮白質(zhì)攝入|血碳f蛋白質(zhì)概入4血磧J蛋白質(zhì)HI入f血硯f （參考值）蛋白質(zhì)攝入t血譏| 死亡風(fēng)險(xiǎn)比常規(guī)透析方案不足以保持血磷平衡Moldi

10、fv 心皿AP, mAMfefuwa! I )fopwrekrUnu uhttUrFkm fMe mkiniBTreMtnmvHDkfluxM04kcnHD pa*4*e nwxX viry(9|*；KM X5HHS ; :HM*k 535H1WI3 X 19*240 cmMO-WHD Shk g；H54SQb M0F8duTJT. KCA IJfll3 Qv 15-M ndmmMiwd-Awtinn HPFlUl*:5r2fnpTx 1X97 nM2M2IHmmQb Mt；0Qim )H| tUminna Itm1snunim:M52 士 X hQtoriwoWdi-Hux dialnrr:

11、i二穿勺tb* ne-x Qb*pdg dialnvr HMi ! P* mm rvmwalIWhunr1Mik* rwTrrlitiaM QpaMclinm:IMgiweskArnhmrd 4/旳AFP.CCPP |N|1:V.W|JM2:I1IKS174|r、除夜間血港透析NHDCAR) W 24.0外.其他透析治疔均不* Fort 20R rttp www Ooppc garrua boociW* mm含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)含鈣審結(jié)合據(jù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)便用測(cè)W潛在的高鈣血下列4種悄況柬制使用含鈣確結(jié)合癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)劑：包括骨外鈣化1.高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生和PTH抑制，2.合并動(dòng)脈鈣化存在消化道不

12、3.無(wú)動(dòng)力性骨病良反應(yīng)4.血清iPTH水平持續(xù)過(guò)低碳酸鈣 有效.隨時(shí)可用有效的磧酸鹽結(jié) 合，相比碳酸鈣 舔酸鈣更有增強(qiáng)磧酸鹽結(jié)合的潛力.減少鈣的吸收含鈣磧結(jié)合劑使用方法及注意事項(xiàng)：建議毎日元素鈣總量（包括飲食）不超過(guò)2000010.對(duì)于毎日元素鈣W入矍超過(guò)2000mg.血鈣超 過(guò)正常范圍的患者.降碗泊療建議使用非含鈣瑁結(jié)合劑2013年薈萃分析顯示：與含鈣磷結(jié)合劑相比 非鈣確結(jié)合劑較鈣劑可使患者死亡率下降22%含鈣和非含鈣琪結(jié)合劑對(duì)HD患者死亡率的槪響做Mela分析的基礎(chǔ)匚上逬行數(shù)據(jù)更新，共細(xì)入11項(xiàng)以死亡軍為研究終點(diǎn)的隨機(jī)研究I3Ki80 UlQQMlOnuxkmtaoOTUn67mowCJM

13、oo)4傳iSOI玲 HDejftf MH V*offiynVKHUn CA4fk?flLlOl乂，M0wr9、0*rWsna*QibtllKCtrm710)04419 U-1M0i?0rw*wnaN1si1 0 1)(08!幵1200爐J67WMmlow2仆OW(0“1I2)uHiJourr0Q0JO13560is;94V9*Wbtocd423500JJ10| 0 7SM4t)|Z 04)00J0110 50fiwfa 含hwu 合 m橫飴合割含IMBft合科含Wll!8合笊左牛人B 曲件人做RWkt(fi6%CI)KlJfloal SA. e at. lnctf 2013 3( IS. a

14、head E cnnl|非含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)和使用劑量非含鈣審結(jié)合劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)破酸鐲有效降確；不含鈣；咀嚼服用 小樣本臨床研究顯示.較含鈣制 劑有減輕主動(dòng)脈鈣化的作用費(fèi)用高：胃腸道不良反應(yīng) 胃腸道有極微蚤的吸收（目前尚未發(fā)現(xiàn)因僚吸收 所致的嚴(yán)童不良反應(yīng)）司維拉姆費(fèi)用高：可能降低傾酸氫址 水平：岀現(xiàn)低鈣血癥時(shí)需補(bǔ) 充鈣劑；胃腸道不罠反應(yīng)有效降用：不含鈣/金屬；不被吸收： 一些研究發(fā)現(xiàn)較念鈣制劑有減輕冠狀 動(dòng)詠或主動(dòng)林鈣化的作用：降低血漿 LDL-C水平藥物初始使用劑呈推薦血確水平司維拉姆2該酸翱1.780 確 V2.42_800mg(1 片).tid _250mg(0.5 片) tid2.42s

15、 血磧 V2.911600mg(2片)，tkT500mg(1 片)，tid血確22911600mg(2片).tidlUKSI.ia. I200t 耳W11|割 BOOmQM碳酸舖快速降磷，療效持久穩(wěn)定碳酸鎘可在1周內(nèi)使血磷水平下降.治療3年可使69%的患者血磧達(dá)標(biāo)1oil2毎:(ru112)011 I，Oj 6個(gè)月一乃6個(gè)月3 iiKWR(ru533)(n333|爹中心.共入爼800例flHa1.80mmotL(5 58mgd)的旳析息氛 口- 375-3000mg *. nw533) 1500-9000mg n-267)渝行6個(gè)月.MUrKWttl tn.333 (QttlfiHtH n-1

16、85 均檳個(gè)月.對(duì)訪2年 從入綢開(kāi)結(jié)ifl檢受破峻飆劈宕112例欣用lIBil的燮化慣況Hufctacn AJ e Praa 2006:(ttl2iB9y7l碳酸舖對(duì)于中國(guó)患者療效可靠/經(jīng)4周滴定治療后.有61.6%患者血磷得到控制/維持期末.碳酸鐲組有57.9%的患者血磧水平1.78 mmol/L(P=0.0001).安慰組安魁劑組(MOEE)Hh長(zhǎng)S目25只有13.3%.碳酸鎘保持PTH處于正常范圍開(kāi)放性.多中心、平行對(duì)照研究，共納入1359例伴高請(qǐng)血癥的HD患者碳酸舖治療2年.可維持PTH水平在正常范圍sEg Hld為一茨開(kāi)故性、多中心.平行對(duì)糾咒共納入1359WAIB水平59mgd的m

17、加遇析患覇. 總根分劃怡受KM 25O3OOOm0咲n-$82 或標(biāo)*冷療 心677)訪2毎.KSifttttKW Kfrttattna Xu. ei al 二 NecHoooy 劉，3 2* i-I I碳酸鎘高鈣血癥發(fā)生率極低25%20%15%10%5%0%20 2%0 4%多中心.甲行缺究MA8OOSS1-3UIUtmit4a*平仍大于5 58呼d的見(jiàn)者分期 9BKWEttMHfT妊紿漏定斛為37網(wǎng)天緞511卿定 VKM的大貳可E 30(f 天.堆持淪行射20觀!&査化情況Hufchficn A. etephfcnOn Prac! RC6,g1|cvW與碳酸鈣相比，碳酸備可顯著延緩血透患者

18、冠脈鈣化進(jìn)展換用碳酸錨6個(gè)月后冠脈鈣化評(píng)分顯苦下降換用碳酸鐲6個(gè)月后冠脈鈣化評(píng)分變化百分比顯著下降000 8002e*副$社舉5C爻您芳皿P-0.0365=23)(n=19)談酸幅ta368%kZ2o6個(gè)月aww化評(píng)分百分比P=0024n19n236 12個(gè)月冠穌鈣化評(píng)分百分比42W血液透析治療(HD)者接受治療6個(gè)月后.籀機(jī)分別換用WMK(n=19)ffittftQH(n=23) 治6個(gè)月.總共接受碟結(jié)合卅治療12個(gè)月.現(xiàn)秦兩MWIA合利對(duì)HD邑者冠狀動(dòng)的影響3&甲刑巴 班 J J竺f匕ZrEac?電3與碳酸鈣相比，碳酸御可顯著延緩血透患者主動(dòng)脈鈣化進(jìn)展*18個(gè)月的治療顯示：與碳酸鈣相比，碳

19、酸鋪顯著延緩主動(dòng)脈鈣化進(jìn)展(nn)25!r胖 5ES-W共入漫遇新鼻倉(cāng)分JW損受睡繳簡(jiǎn)422“0皆峻飲n23)溝療18個(gè)月. 主王動(dòng)況Hu：，鼻朱位 itWKStiKcta飲TousurtNO eial Sepnrciogy 2011 16(3190-90.弓碳酸鈣相比，碳酸鎘能夠改善骨細(xì)胞功能及活性治療1年骨異常悄況改善.維持和惡化患者比例100%80%60%40%20%0%12.5%46.9%40.6%破酸備組46 7%OB O*1 1j恐化維持改23.3%碳酸鈣組在12個(gè)31家18個(gè)遇轎中心進(jìn)行的開(kāi)放平行対廉研究.細(xì)入98例持坎透4斤泊療至少3個(gè)月的CKD. 者.航機(jī)分姐分別攝受饕催刪敗

20、饋嚴(yán)鈣8周劑定和44周繪持治療.W其中袴合更求的63例建者（饋 15慚組33例.皆酸鈣姐30例）行二次腎活檢FreemontAJ. el al. C*n Nephrol. 2005:64(61:428-37COSMOS研究：與其他治療方案相比 含有碳酸鎘的治療方案死亡風(fēng)險(xiǎn)最低單藥治療：碳酸鐲能更好的聯(lián)合治療：碳酸鐲+司維拉姆治降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)療能更好的降低死亡風(fēng)險(xiǎn)8 6 4 2 d o o o o o家 S6) $ Unh/vlatc o Mod4 1 Model 2 o Mode1 %CarwH* Andb JB el al KMneylE 20、3 Ep8ado(pfinq38福斯利諾片劑負(fù)荷最低，增加患者依從性卩其他磷結(jié)介劑相比.結(jié)合相同劑最的鏑.祁斯利諾用藥片數(shù)最少 毎日只需3片.輕松控制血磧9 6 3 lceH3片0 破般夠I（500mg/片酗酸詩(shī)碳酸兩篠絵融拉姆（667mg/片 500mg/片） 800mg/ 片）59()土 $kn&冬歩83