住院病歷歸檔管理制度

1、漯河萬安醫(yī)院出院病歷歸檔制度為進一步加強病案質量管理， 密切配合醫(yī)保報銷工作， 依據國家衛(wèi)計委、 國 家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（ 2013 年版）精神，根據我院實際情 況，制定本制度。一、我院暫實行病歷歸檔階段管理1、結合我院現狀和醫(yī)保要求， 以保證病歷質量為前提， 暫實行病歷歸檔階段 管理。即 1-25日出院病歷 7日內歸檔； 26-31日出院病歷 3日內歸檔。2、出院日期以病案首頁填寫為準 （如出院日期為 2月 3日，歸檔日期則應在 2月 10日前）。提倡提前歸檔。3、死亡病歷七日內歸檔（必須完成死亡病例討論并填寫有關資料） 。4、評價指標包括：我院暫實行 3日歸檔率、 7日歸檔

2、率評價考核。 7天歸檔 率需達到 100%，與績效掛鉤。5、正常出院病歷， 科主任、主治醫(yī)師、 護士長及時對病歷進行簽審。 科主任、 護士長外出，可委托相應水平的醫(yī)護人員代為簽審。二、病歷歸檔前的注意事項1、病人出院結算完成后，住院醫(yī)師應盡快完善病歷，包括護理、上級醫(yī)師、 科主任審簽，經仔細審查確認無誤后，交科主任初審評定。2、科主任初審評定完后， 交科護士長或指定的護士進行歸檔病歷排序整理。 完成 后由專人送病案室移交歸檔?；蛎靠埔钥浦魅危ㄒ嗫晌幸幻t(yī)生）為主，統(tǒng) 負責交送。移交時做好登記和雙簽字。3、病歷歸檔前的質量管理由科室 （病區(qū)主任） 負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)： 完整性及排列順序

3、。按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定進行排列。 檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書、協(xié)議書、記錄表的完整和是否簽字。 保證各種檢查報告單收集的完整。醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐 一核對，無遺漏。 保證護理記錄文書的完整。4、病歷收送實行簽收制度，要逐份核對登記，當面簽收。在歸檔病歷登記本 上逐個登記，登記內容包括：患者姓名、住院號、收到日期、每份病歷總張數、 接收人、上繳人。5、病案室人員在接收歸檔病案時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重污損 等問題有權拒收，由科室完善后當日送交病案室，歸檔時間按規(guī)定執(zhí)行。病案歸 檔采取收、送結合的方式。6、每周二和周五為病案室人員固定下收日，時間為下午 3-5 點。三

4、、病案室登記、歸檔和日常管理1、病案管理員及時對歸檔病歷進行檢查核對， 確認無誤后， 在病歷登記本上 登記簽收。并在電腦中登記錄入詳細，便于管理和查找。2、上架時認真細致，在病歷登記本上寫明上架日期。堅持留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病歷號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視 覺誤差；病歷較薄，出現夾帶） 。4、歸檔病歷一周內， 要按規(guī)定排序后及時裝訂入袋。 歸檔病歷上架時應保持 整潔美觀，按順序排放整齊。病歷排放過緊、過松，應及時移動、調整，保持松 緊適度。5、病歷已到歸檔時間，但有檢查、化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并 在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱，待報告

5、單出來后（醫(yī)技科室 送達臨床科室當日） ，臨床科室送到病案室， 并履行移交手續(xù)。 科室延遲歸檔的檢 查化驗報告單送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。 如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷，科室必須寫明遲歸原因。6、由于特殊原因不能完成者，科主任及時報告醫(yī)務科備案。7、病案室工作人員應及時檢查、 督促病歷的整理情況， 每周清理一次未歸檔 病歷，對未按規(guī)定提交病歷的科室要及時催收。8、嚴格執(zhí)行病歷借閱登記制度， 及時催還外借病歷。 歸還的病歷要勤于上架， 以便于病歷的查找和供應。四、病歷的復印1、病歷歸檔前，病人如需復印，必須滿足（ 1）復印人證件齊全； （2）病歷 資料符合歸檔病

6、歷質量要求； （3）由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人復印后再帶回科室， 否則不予以復印?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復印， 否則產生的一切后果由科室承擔。2、不論復印歸檔前或歸檔后病案， 均按照規(guī)定復印客觀病歷內容， 并詳細登 記復印日期、要求復印人證件類型、證件號、用途、復印人與患者關系、復印張 數、復印操作人等。五、病歷未按時歸檔者，按照以下措施處罰：1、病案室人員必須及時完成整理、編碼等工作，對不能按時上交的病歷，每 遲交1天扣醫(yī)師 1元/份，科主任元 /份，遲歸檔超過 10天，加倍處罰，直到病歷 上交歸檔為止。2、病案室于次月 10日前將病歷歸檔情況， 以質控考核形式上報主管院長 （參 見“歸檔病歷統(tǒng)計”表）納入當月質控考核，做到獎優(yōu)罰劣。3、醫(yī)務科每月負責檢查各科出院人數和病歷歸檔數是否一致， 若發(fā)現病案室 未報、漏報、錯報，則處罰病案室 1 元/ 份。4、遺失一份病歷處罰相關責任人 100 元。歸檔病歷由病案室負責落實， 運行 病歷由病區(qū)主任負責落實。 如病歷在交接中遺失， 無法明確責任時雙方