護(hù)理常規(guī)模板

1、肝性腦病護(hù)理常規(guī)概念：肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中 樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)2疾病誘發(fā)因素：上消化道岀血、感染、高蛋白飲食、便秘等2. 性格、神志、精神狀態(tài)有無異常。3. 體征：撲翼樣震顫、皮膚黏膜有無黃染、出血點(diǎn)、腹壁靜脈曲張等4患者和家屬對有關(guān)肝性腦病知識的掌握。環(huán)境要求1安置于搶救室，保持室內(nèi)安靜，謝絕探視，保持想者休息： 室內(nèi)通風(fēng)1-2次/日,紫外線消毒2次/周。臥位護(hù)理舒適體位，昏睡昏迷期：平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。飲食護(hù)理肝性腦病期間禁食蛋白質(zhì)飲食，應(yīng)配以高熱量、高維生素的飲食

2、： 神志轉(zhuǎn)淸后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，以植物蛋白為主：每天20克，每35天增加10克。/基礎(chǔ)護(hù)理按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，做到三短（頭發(fā)、胡須、指甲）、六潔 （頭發(fā)、口腔、皮膚、指甲、會陰、床單位）?；杳云陂g1-2小時翻身 扣背一次，給予減壓措施，防止壓瘡和肺部感染。?？谱o(hù)理1注意觀察口服乳果糖的效果，觀察排便次數(shù)（每日23次，可達(dá)到 減少腸道氨吸收的效果）。2觀察生命體征、遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。3生理鹽水500ml加食醋50-100ml灌腸，禁用肥皂水灌腸。安全問題1加床擋、約束帶和腕帶。2留陪床一人，告知家屬嚴(yán)密陪護(hù)。出院指導(dǎo)1、避免精神緊張、過度疲勞，保持心情愉快、情緒穩(wěn)左2以植物蛋

3、白 為主如豆腐，減少動物蛋白質(zhì)的攝入如肉類，戒煙酒。3生活起居有規(guī) 律，不從事重體力勞動和長時間活動。4保持大便通暢。5按醫(yī)囑正確 服藥、定期復(fù)查。胃炎病人的護(hù)理常規(guī)概念：胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常見 的消化道疾病之一，分為急性和慢性兩大類型。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)1有無胃病史，有無服用對胃有刺激的藥物。2有無惡心、嘔吐、食欲 不振等癥狀。3嘔吐物及排泄物的顏色、性質(zhì)、量，必要時留取標(biāo)本送檢。4注意腹痛的性質(zhì)、程度。環(huán)境要求安靜整潔，無障礙物，保持想者休息，泄時開窗通風(fēng)。陪護(hù)1人臥位護(hù)理舒適體位，嘔吐患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。飲食護(hù)理飲食宜富營養(yǎng)，易于

4、消化，少量多餐，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激 性食物，忌眾飲暴食，戒煙戒灑。注意飲食衛(wèi)生，糾正不良的飲食習(xí)慣。 輕者進(jìn)流質(zhì)飲食，重者禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液?；A(chǔ)護(hù)理按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、舶背、進(jìn)食、大 小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚 護(hù)理等。?？谱o(hù)理1指導(dǎo)病人體位改變時動作要慢，以免發(fā)生直立性低血壓。2制酸劑應(yīng)在飯 后半小時至2小時服用，保護(hù)胃粘膜的藥物應(yīng)在餐前1小時服用。3觀察嘔 吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)。必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物。4靜脈給藥病人， 根據(jù)病情、年齡等情況調(diào)節(jié)滴速，保證入呈:。安全問無題2、病床周圍無障礙物2、留陪護(hù)1人

5、出院指導(dǎo)1保持良好的心理狀態(tài)，生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2避免刺激性食物及飲 料如濃茶、咖啡等，嗜灑病人囑其戒酒。3加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，養(yǎng)成 有規(guī)律的飲食習(xí)慣。4按時服藥，如有不適及時就診。概念：消化性潰瘍是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸、肖蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名，秋季和冬春之交是本病好發(fā)季節(jié)。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)2上腹部疼痛：胃潰瘍疼痛常在進(jìn)餐后小時出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時后逐漸 緩解；十二指腸潰瘍疼痛為饑餓疼，空腹或夜間疼。2有無腹肌緊張， 板狀腹，壓疼或反跳疼。3有無嘔血和黑便4有無反酸、曖氣、惡心、 嘔吐等胃腸道癥狀。4 了解飲食、生活

6、習(xí)慣，既往有無潰瘍病史。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息：定時開窗通風(fēng)臥位護(hù)理舒適體位。飲食護(hù)理1少食多餐，左時進(jìn)餐，進(jìn)餐時注意細(xì)嚼慢咽。2進(jìn)營養(yǎng)豐富，易消化 飲食。以面食為主，不習(xí)慣而食者可用軟米飯或粥代替。牛奶最好選 用脫脂牛奶，但不宜多飲。避免食用刺激性強(qiáng)的食物，如生、冷、硬、 含粗纖維多的蔬菜和水果以及灑類、咖啡、濃茶、辛辣類食物?；A(chǔ)護(hù)理按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、柏背、進(jìn)食、 大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、 皮膚護(hù)理等。?？谱o(hù)理1活動性潰瘍大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性病人臥床1-2周：2制酸藥應(yīng)在餐后半 小時至2小時服用；抗膽堿能藥應(yīng)在餐

7、前一小時及睡前服用：胃復(fù)安、 嗎丁咻應(yīng)在餐前服用，片劑應(yīng)嘯碎后開水送服。3注意觀察藥物不良反 應(yīng)。安全問題1、病床周圍無障礙物2、留陪護(hù)1人出院指導(dǎo)1指導(dǎo)病人定時進(jìn)餐，不宜過飽，避免進(jìn)食辛辣、濃茶等刺激性食物和 飲料。戒煙戒酒。2生活宜身心放松，胸懷寬廣，保持樂觀主義精神， 促進(jìn)潰瘍愈合。3生活有規(guī)律，在秋冬或冬春氣候變化明顯的季節(jié)要注 意保曖。4不隨總停藥，避免復(fù)發(fā)。5邇期復(fù)査如有疼痛持續(xù)不緩解、 規(guī)律性消失、排黑便應(yīng)立即到門診檢查。概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽 道病變引起的岀血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變岀血。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)i特征表

8、現(xiàn)：嘔血與黑便。2體征：頭暈、乏力、心率加快、血壓偏低、 口渴、岀冷汗。3失血性周圍循環(huán)衰竭嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。4皮膚顏色 及肢端溫度變化。5觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、岀汗、惡心、 腹脹、腸鳴音活躍等環(huán)境要求安宜于搶救室，保持室內(nèi)安靜，謝絕探視，保證患者休息。 室內(nèi)通風(fēng)1-2次/日，紫外線消毒2次/周。臥位護(hù)理取平臥位并將下肢抬高，嘔吐時頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。飲食護(hù)理出血活動期應(yīng)禁食水。出血停止后，6小時可進(jìn)溫涼、清淡無刺激流食。 以后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐 步過度到正常飲食?；A(chǔ)護(hù)理按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。嘔血時，隨時做好口腔護(hù)理，保持口 腔淸

9、潔。2經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整淸潔、 干燥，無皺褶。3氧氣濕化瓶和蒸餡水24小時更換一次，保持氣流通 暢。?？谱o(hù)理1嚴(yán)密監(jiān)測病人神志、心率、血壓及呼吸的變化，必要時安置心電監(jiān)護(hù)。 2準(zhǔn)確記錄出入量。應(yīng)保持尿量30ml/h,如病人出現(xiàn)煩躁不安、而色 蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)灌注不足。3記錄病人嘔吐物、 大便的顏色、性質(zhì)及量。4三腔兩囊管護(hù)理安全問題1、病床周用無障礙物，加床擋。2、留陪護(hù)1人。3加強(qiáng)宣教和病房巡 視，防止病人跌傷和墜床。出院指導(dǎo)1幫助患者找岀誘因，生活要有規(guī)律。注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張， 保持良好稱神狀態(tài)。2食用易消化食物，不用食用刺激性食物，忌

10、無飲暴食。3指導(dǎo)患者或家屬掌握有關(guān)疾病的預(yù)防知識，如發(fā)現(xiàn)黑便或其他 出血征象應(yīng)及時就診。肝硬化病人護(hù)理常規(guī)概念：肝硬化是指一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床主要表現(xiàn)為： 肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期岀現(xiàn)消化道岀血，肝性腦病、感染等并發(fā) 癥。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)A1疾病誘發(fā)因素：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病等2體征：有 無而色灰暗、黝黑。有無出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、下肢踝部水腫、黃疸。3 有無出血及貧血。4有無腹水。5有無精神神經(jīng)癥狀。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息：定時開窗通風(fēng)。 紫外線消毒2次/周。臥位護(hù)理舒適體位，腹水患者取半坐臥位.飲食護(hù)理給予高熱量、

11、高蛋白、高維生素，易消化飲食，適當(dāng)限制動物脂肪。 戒煙、酒，忌食粗糙、刺激性食物。肝性腦病想者宜食低蛋白飲食， 有腹水者應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入，給予低鹽或無鈉飲食。基礎(chǔ)護(hù)理1按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、拍背、進(jìn)食、 大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、 皮膚護(hù)理等。2吸氧，氧氣濕化瓶和蒸憾水24小時更換一次，保持氣 流通暢。?？谱o(hù)理1保持皮膚淸潔，左時翻身，臀部、外陰、下肢水腫應(yīng)用棉墊氣圈保護(hù)， 預(yù)防褥瘡發(fā)生。有黃疸時可有皮膚瘙癢，應(yīng)注意沐浴時水溫不宜過髙， 避免使用有刺激性的皂類和沐浴液。囑病人勿用手搔抓。2觀察岀血及 黃疸，注意有無牙齦出血、眾出

12、血，皮膚粘膜有無出血點(diǎn)，紫癡，黃 染及尿色變化。3腹水護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入量，泄時測腹用、體重。記 錄抽岀腹水的顏色、性質(zhì)及量安全問題1、病床周用無障礙物，加床擋。2、留陪護(hù)1人。3加強(qiáng)宣教和病房巡 視，防止病人跌傷和墜床。出院指導(dǎo)2保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，保持足夠的睡眠時間，避免過勞。2不要 擅自增減藥量或停藥。3注意飲食衛(wèi)生，肝炎后肝硬化患者，不與他人共有餐具、洗漱用品等。4規(guī)律用餐，嚴(yán)格戒酒，少食多餐。注意避免 粗纖維食物。5趙期復(fù)診，及時就醫(yī)。原發(fā)性肝癌病人護(hù)理常規(guī)概念：原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。 死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅低于胃癌和

13、食管癌。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)1癥狀：肝區(qū)疼痛、食欲減退，乏力，消瘦，肝大等2體征：肝腫大、 脾腫大、腹腔積液，皮膚有無黃疸。3有無門脈高壓所致的出血現(xiàn)象， 如腸嗚音情況、有無黑便、嘔血、便潛血。4皮膚的完整性和病人軀體 活動能力。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息，減少探視，定時開窗通風(fēng)。 紫外線消毒2次/周。臥位護(hù)理舒適體位，腹水患者取半坐臥位.飲食護(hù)理給以髙蛋白，髙熱量，髙維生素飲食。選擇病人喜好的食物種類，烹 調(diào)方式，以促進(jìn)食欲。若伴有腹水和水腫，應(yīng)給予低鈉飲食?；A(chǔ)護(hù)理1按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、拍背、進(jìn)食、 大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護(hù)

14、理、會陰護(hù)理、 皮膚護(hù)理等。?？谱o(hù)理1評估病人疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。及時發(fā)現(xiàn)和處理異常 情況。遵醫(yī)囑適當(dāng)給以1匕痛藥，但必須讓病人知道藥物不是唯一控制 疼痛的方法，鼓勵病人自我控制。2化療藥物的護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑為病人 使用化療藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，鼓勵病人保持積極心 態(tài)堅(jiān)持完成化療。3腹腔積液護(hù)理：記錄出入量，腹水疑、性質(zhì)，每 日飲水量小于1000mlo 4建立良好的護(hù)患關(guān)系，深入了解患者的內(nèi)心 活動，維護(hù)患者的獨(dú)立與尊嚴(yán)。了解病人對治療和護(hù)理的需求，盡可 能給以滿足。安全問題2、病床周圍無障礙物，加床擋。2、留陪護(hù)1人。3加強(qiáng)宣教和病房巡 視，防止病人跌傷和墜床。出院指

15、導(dǎo)1應(yīng)注意休息，避免過勞。應(yīng)嚴(yán)格戒煙，忌飲灑。應(yīng)充分認(rèn)識到保持一 個愉悅的心情和良好的心態(tài)，避免緊張和壓力對康復(fù)至關(guān)重要。2定時、左量、少食多餐以減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)，每日57餐。選擇低脂 肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)易消化食物，如瘦肉、雞蛋、酸奶、魚等，但如果有 肝性腦病癥狀者應(yīng)限制蛋白質(zhì)食物的攝入。多吃富含維生素A、C、 E和有抑癌作用的食物，如一些緑色蔬菜和水果（芥藍(lán)、包心菜、胡 蘿卜、油菜、大蒜）等。3要保持大便通暢，便秘病人應(yīng)吃些富含纖 維素的食物。4定期復(fù)診。8急性胰腺炎病人護(hù)理常規(guī)概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺自身組織、自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床主要表現(xiàn)為：急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、

16、嘔吐、血尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克 等并發(fā)癥，本病可見于任何年齡，但以青壯年居多。護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)1想者有無腹痛癥狀，是否與飽餐和酗灑有關(guān)。2有無惡心、嘔吐，嘔 吐物為胃內(nèi)容物常有膽汁。有無腹脹。3有無發(fā)熱癥狀，多數(shù)中度發(fā)熱， 一般3-5天。4有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息，減少探視，圧時開窗通風(fēng)。臥位護(hù)理絕對臥床休息，取半臥位或屈膝側(cè)臥位。飲食護(hù)理禁飲禁食以減輕胰腺分泌，重危病人，除禁飲禁食外需行胃腸減壓術(shù)， 以吸岀酸性胃液，不刺激胰腺分泌，減輕腹脹。待消化功能基本健全 后方可終止骨腸減壓，并給以半流質(zhì)飲食。禁食高脂食物和酒?；A(chǔ)護(hù)理1按護(hù)

17、理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、拍背、進(jìn)食、 大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、 皮膚護(hù)理等。專科護(hù)理1胃腸減壓的護(hù)理：保持胃腸減壓引流管的通暢，觀察引流液的顏色、 性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄出入量。2密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼 吸、血壓及尿量情況。3注意患者血、尿淀粉酶、血象及動脈血?dú)夥治?的變換。4發(fā)熱患者每日測4次體溫，髙熱時用灑精擦浴等物理降溫方 法或遵醫(yī)囑采用藥物降溫。5保持靜脈輸液通暢，維持水、電解質(zhì)平衡。 記錄24小時出入蚩安全問題2、病床周圍無障礙物，加床擋。2、留陪護(hù)1人。3保護(hù)患者安全，防 止病人跌傷和墜床。出院指導(dǎo)1幫助患者養(yǎng)成良

18、好的生活習(xí)慣，戒煙酒灑、左時左量進(jìn)餐。2指導(dǎo)患 者合理選擇飲食，避免進(jìn)食高脂及辛辣刺激性食物。3注意腹部保暖， 避免受涼。4如有腹痛或不適，及時就醫(yī)。潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理常規(guī)概念：潰瘍性結(jié)腸炎是指一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變 主要位于大腸的粘膜與粘膜下層，主要有腹瀉、粘液膿血便和腹痛。(護(hù)理項(xiàng)目護(hù)理內(nèi)容評估要點(diǎn)1病人既往病史、身體狀況、家族史、飲食不潔史及最近情緒變化。2 癥狀：腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重。排便次數(shù)。3腹痛癥狀： 多為左下腹或下腹的陣發(fā)性痙攣性絞痛，可涉及全腹。4有無發(fā)熱癥狀。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜空氣淸新，保持患者休息，控制人員探視，左時開窗通 風(fēng)。紫外線消毒2次/周。臥位護(hù)理舒適體位飲食護(hù)理軟質(zhì)、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食。少疑多餐， 忌食冷、硬及刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。急性期禁食并給以足 夠的靜脈營養(yǎng)?；A(chǔ)護(hù)理1按護(hù)理級別實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、柏背、進(jìn)