中耳炎手術適應證

1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科趙燕玲寫在課前的話在臨床，一般按照中華醫(yī)學會 2004 年在西安進行的中耳炎的分類標準，將 中耳炎分為急性中耳炎和慢性中耳炎。通過本課程的學習，您將掌握急慢性中 耳炎的概念、特點及治療，掌握中耳炎手術方法的分型，并了解一些臨床上常 見的中耳手術術式。相信通過本專題的學習，您將對中耳炎手術及其適應證有 更加深刻的理解。一、急性中耳炎急性中耳炎又分為急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性 中耳炎和急性乳突炎。（一）、急性中耳炎的概念中耳炎以黏膜的腫脹和滲出性病變?yōu)橹饕卣?，無頑固性或壞死性、破壞 性病變形成。常見于急性分泌性中耳炎和急性化膿性

2、中耳炎。高分辨率的CT和聲導抗在臨床上有助于急性中耳炎的診斷。（二）、急性中耳炎的臨床特點急性中耳炎的病程短，一般不超過 3 個月。臨床上的主訴以耳痛、聽力受 限、耳鳴為主要特征?？砂檠?、耳悶。臨床檢查時可見鼓膜呈急性充血狀 態(tài)，可有或無鼓膜穿孔。聽力測試以傳導聾為主，一些患者也可有混合聾，聲 導抗一般為B型或C型，早期輕型者也可為 A型或As型。高分辨率CT可見中 耳乳突腔密度增加影，可有積液征， CT值一般小于40。（三）、急性中耳炎的治療急性中耳炎以保守治療為主。治療過程中用藥主要為局部或全身應用抗菌 素、激素及黏液纖毛的清除促排劑，例如吉諾酮、沐舒坦等。積極治療并清除 影響中耳病變的

3、周圍病灶，如腺樣體增生、后鼻孔息肉、慢性鼻竇炎、慢性扁 桃體炎等。有鼓膜穿孔而無中耳肉芽的患者，急性期積極治療，三個月后進行復查， 復查的內容包括顳骨CT和聽力檢測。若在急性中耳炎恢復期三個月后穿孔不愈 合，可行手術修復。二、慢性中耳炎慢性中耳炎一般分為慢性非化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎（含乳突 炎），以及中耳炎后遺癥。中耳炎后遺癥，包括鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓 室硬化。在中耳炎的另一大類分類中，膽脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳膽脂 瘤），一般可分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤。既往的膽脂瘤型中 耳炎，也往往把膽脂瘤型中耳炎分為慢性中耳炎的一類。 2004年的西安會議 上，中華耳鼻喉科

4、學會中耳炎的分類和分型中單獨的把膽脂瘤型中耳炎進行了 分類，這一改變有別于既往的中耳炎分類。（一）、慢性中耳炎的概念中耳系統(tǒng)的肉芽增生或形成其他頑固性不可逆的病變（如肉芽、膽脂瘤、 膽固醇肉芽腫以及骨破壞、纖維粘連和鈣化斑等）為特征的中耳炎稱之為慢性 中耳炎。（二）、慢性中耳炎的臨床特點病程多在三個月以上。癥狀包括耳聾、耳鳴、眩暈、伴或不伴耳流膿現(xiàn) 象。臨床檢查，鼓膜可以充血、內陷、膨隆、鈣化等，可伴或不伴鼓膜穿孔； 聽力檢測有程度不一的傳導聾或混合聾；在 CT中可見，中耳乳突腔密度增高 影，CT值一般大于40Hu。（三）、慢性中耳炎的治療臨床上以手術治療為首選，因為慢性中耳炎暫時的保守治療不

5、能完全根除 病變。根據(jù)高分辨率的CT診斷及聽力學檢測的結果決定慢性中耳炎手術術式的 選擇。慢性中耳炎手術的目的主要為清除病灶、改善聽力，此外要做鼓室成 型，盡量恢復患者中耳的正常解剖結構。三、中耳炎的手術治療（一）、合理的中耳炎手術治療原則中耳炎手術治療原則如下：明確中耳炎的炎性病變的診斷。同時對中耳炎的分類有清晰的認識。準確 的聽力學檢測為手術及預后提供必要的條件。完整的顳骨影像學檢測為手術必 須，它可以讓醫(yī)生在術前了解患者的病變情況，對于選擇手術術式及術后患者 恢復的情況有精確的判斷。同時要結合患者的體質、年齡以及患者的依從性選 擇手術術式。中耳炎的手術方法如何分型？（二）、中耳炎手術方法

6、分型1、鼓室成形術鼓室成形術一般分為以下幾型：（1）、I 型：鼓室成形術I型分為la型和lb型。?la 型：為單純的鼓膜成形術。貼片試驗氣導聽力提高 30dB 以內，或聽力損失在 30dB以下，CT檢查聽骨鏈完整，術中無需探查鼓室和聽骨鏈時，選擇鼓膜成形 術la型。?lb 型：必須要探查鼓室和聽骨鏈。 3 塊聽小骨都在，杠桿完整，成形的鼓膜和錘骨 相連接，選擇鼓室成形術lb型。（2）、ll 型：指錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。在臨床上也把 砧骨需摘除或進行修理后，將砧骨或人工聽骨置于錘骨柄及鐙骨之間，稱為倒 立 II 型，也算鼓室成形術 II 形的一種。(3)、III 型鼓

7、室成形術III型分為IIIa型和IIIb型。?IIIa型指有鐙骨上結構，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的 結構相連接。?IIIb 型是指無鐙骨上結構，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨板之間用重建的聽 小骨進行連接。( 4)、 IV 型指鐙骨底板固定，無論鐙骨上結構是否存在。若鼓膜完整，可行鐙骨底板 開窗術，重建傳音系統(tǒng)；但若鼓膜穿孔，需修補鼓膜后進行二期IV型鼓室成形術。2、乳突病變的切除術中耳炎手術的另一大類方法為乳突病變切除術，當上鼓室聽骨鏈周圍無頑 固性病變時，病變僅限于乳突腔，手術可僅行乳突腔病變的清理。( 1)、上鼓室乳突炎當上鼓室聽骨鏈上部結構及中上骨峽之間有病變時，稱之為上鼓室

8、乳突 炎。手術以清理乳突及上鼓室周圍的病灶為主要目標。之后可行鼓室成形術， 也可在 2 期行聽力重建手術。上鼓室乳突炎時，手術可行上鼓室外側壁的重 建，此類患者術后聽力恢復的效果良好。( 2)、中耳乳突炎當中耳和乳突腔都有炎癥時，上鼓室、乳突腔、中耳往往累及砧鐙關節(jié)的 大部分區(qū)域，手術需行乳突根治術+鼓室成形術。術前應根據(jù)CT判斷術腔發(fā)育 情況及病變范圍，從而選取進行完壁式手術或開放式乳突根治術。同時根據(jù)中耳病變的情況和咽鼓管口的情況，決定選取一期聽骨鏈重建或二期聽骨鏈重建 術。四、臨床上常見的中耳手術術式下面介紹幾種臨床上最常見、最經典的中耳手術術式。（一）、經典乳突根治術傳統(tǒng)經典的乳突根治

9、術，即臨床上的開放式乳突根治術。其特點為徹底的 進行乳突的輪廓化，包括天蓋、乙狀竇及面神經和迷路的乳突的輪廓化。切除 外耳道后壁，使外耳道后壁乳突腔以及中耳腔成為一個大腔。手術中根據(jù)咽鼓 管的情況決定咽鼓管的封閉與否。若不封閉咽鼓管，要進行鼓室成形，形成一 個小鼓室腔，術后會形成一個大外耳道腔。由于外耳道的擴大，因此此類手術 往往需要行耳甲腔成形術，術后會形成一個大外耳道、一個小鼓室、以及一個 擴大的耳甲腔。（二）、改良乳突根治術根據(jù)經典的乳突根治術的缺點，在臨床上又設計了許多改良的乳突根治 術。1、改良乳突根治術的要點在徹底清除中耳及乳突病變的基礎上行乳突輪廓化，然后用各種材料（包 括人工材

10、料和自身的肌骨膜瓣）修復外耳道后壁，用各種材料（包括軟骨、肌 骨膜瓣）修復上鼓室外側壁，以建立一個接近于正常外耳道后壁的結構，縮小 乳突腔。術中根據(jù)情況進行中耳聽力的重建，同時保證咽鼓管開口保持開放狀 態(tài)。咽鼓管口是否開放，為改良乳突根治術術后聽力能否恢復的關鍵點。2、改良乳突根治術的適應證咽鼓管功能良好、兩窗功能正常的中耳炎，一般可選用改良的乳突根治 術。3、改良乳突根治術的特點改良的乳突根治術其特點為術中暴露良好，比完壁式乳突根治術術中暴露 好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的 清除病灶。術中便于引流及術后換藥觀察。改良的乳突根治術較傳統(tǒng)經典的乳 突根治術術

11、后干耳率高。由于改良的乳突根治術縮小了術腔，因此術腔無大面 積缺皮，無需術后長期反復清理術腔痂皮。（三）、完壁式乳突根治術完壁式乳突根治術，顧名思義，保持外耳道后壁的完整性，最大限度接近 正常的生理結構并清除病灶，因此患者術后聽力的保存和恢復較開放式根治術 效果好。1、完壁式乳突根治術的適應證乳突氣化發(fā)育較好、病變范圍相對局限的患者可采用完壁式乳突根治術。 但由于完壁式手術的特點，使一些隱蔽的部位不易暴露，殘留病變引起復發(fā)， 因此術后隨訪至關重要。2、完壁式乳突根治術的特點其特點如下：開放乳突、鼓竇和上鼓室；一些病人要經面隱窩進入中鼓室探查中鼓室的 病變及清理聽骨鏈周圍的病變；可很好的保留外耳

12、道后壁的完整性；中鼓室重 建后，由于外耳道的基本解剖結構無變化，因此術后聽力重建效果較好。3、完壁式手術病變復發(fā)原因若清除病灶不徹底，或是中、上鼓室未建立有效的通氣連接會造成術后疾 病的復發(fā)。（四）、小兒膽脂瘤型中耳炎手術1、小兒膽脂瘤型中耳炎臨床特點顳骨氣化良好，深在氣房較難徹底清除。膽脂瘤進展快。小兒咽鼓管解剖 近水平位，中耳感染致膽脂瘤發(fā)展加速。小兒咽鼓管功能差也易使術后鼓室負壓形成導致復發(fā)。小兒組織生長潛力優(yōu)于成人，可能也是膽脂瘤發(fā)展迅速的原 因之一。2、小兒膽脂瘤型中耳炎術式選擇原則小兒膽脂瘤型中耳炎手術術式的選擇，依據(jù)以下幾個原則：（ 1）、盡量接近生理結構：考慮小兒還有很長的生理

13、生長周期，因此在選擇手術時，要盡量接近于其 生理結構。（ 2）、統(tǒng)籌考慮病變范圍和咽鼓管功能：若病變范圍較局限、咽鼓管功能良好，適合于選擇比較保守的完壁式手 術；但若病變范圍廣、咽鼓管功能不好，在選擇手術術式時要根據(jù)乳突的發(fā)育 情況，再進行選擇。（ 3）、考慮乳突氣化情況：若乳突發(fā)育氣化非常良好的患兒，也要慎重的選擇開放式乳突根治術。雖 然一些患兒乳突氣化非常良好，甚至炎間及半規(guī)管周圍氣房都氣化的非常好， 但對于深在的氣房很難進行輪廓化，術后會長期不干耳，而引起乳突腔的感 染、膽脂瘤的復發(fā)。（4）、兼顧術后隨診情況：由于完壁式乳突根治術往往會引起膽脂瘤的殘留，對于一些不太容易隨診 的患兒，要慎

14、重的選擇完壁式或是開放式乳突手術。3、小兒膽脂瘤手術的建議對于小兒膽脂瘤手術的建議如下：因為小兒的乳突氣化相對良好，在選擇開放式手術時，術腔較大，因此可 選擇皮質骨充填術腔的做法，消滅術后經外耳道難以觀察的死角，保證手術術 腔的觀察。此外，在臨床上常發(fā)現(xiàn)，完壁式手術術后復發(fā)率較高，說明小兒膽脂瘤型 中耳炎易復發(fā)，同時也與一些患者難以接受分期手術的國內現(xiàn)狀有關，因此在 臨床上建議選擇完壁式手術時，盡量考慮常規(guī)的分期手術。在做二期手術時， 盡量不超過半年，如此可最大限度的減輕膽脂瘤復發(fā)的危險，同時給患者提供 良好的聽力重建的機會。在臨床上也觀察到若術后對外耳道后壁的處理良好，一般不影響術后聽力 改

15、善效果。這與開放式選擇術腔的填塞、增加鼓室的深度有關。因此在臨床上 若選擇開放式手術時，要選擇外耳道后壁的重建，以及乳突腔縮小的手術。一些再復發(fā)的患兒，其膽脂瘤的侵襲性很強，因此要考慮兒童生長發(fā)育的 特點。在進行二期手術時，若膽脂瘤復發(fā)、內陷袋再次形成，說明咽鼓管的功 能較差，繼續(xù)性選擇完壁式手術時要慎重。（）術中暴露良好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽骨鏈周圍的一些 病變，可徹底的清除病灶A. 經典乳突根治術B. 改良乳突根治術C. 完壁式乳突根治術D. 小兒膽脂瘤型中耳炎手術正確答案：B解析：要掌握臨床上常見中耳手術術式的特點。改良的乳突根治術其特點為術中 暴露良好，比完壁式乳突根治術術中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室 及聽骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的清除病灶。五、中耳炎后遺癥若一些慢性中耳炎經久不愈，發(fā)展到一定階段就會引起病變的靜止，但仍 然遺留一些中耳炎的后遺癥，如鼓膜穿孔、鼓室粘連、聽骨破壞以及鼓室硬化 等。這些后遺癥會給患者的生存質量帶來一定的影響，因此在臨床上依然選擇 進行治療。對于上述后遺癥，在既往可不實行任何治療，也認為病情不會進一步惡化 和發(fā)展。