中耳炎手術(shù)適應(yīng)證

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科趙燕玲寫在課前的話在臨床，一般按照中華醫(yī)學(xué)會 2004 年在西安進(jìn)行的中耳炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，將 中耳炎分為急性中耳炎和慢性中耳炎。通過本課程的學(xué)習(xí)，您將掌握急慢性中 耳炎的概念、特點及治療，掌握中耳炎手術(shù)方法的分型，并了解一些臨床上常 見的中耳手術(shù)術(shù)式。相信通過本專題的學(xué)習(xí)，您將對中耳炎手術(shù)及其適應(yīng)證有 更加深刻的理解。一、急性中耳炎急性中耳炎又分為急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性 中耳炎和急性乳突炎。（一）、急性中耳炎的概念中耳炎以黏膜的腫脹和滲出性病變?yōu)橹饕卣?，無頑固性或壞死性、破壞 性病變形成。常見于急性分泌性中耳炎和急性化膿性

2、中耳炎。高分辨率的CT和聲導(dǎo)抗在臨床上有助于急性中耳炎的診斷。（二）、急性中耳炎的臨床特點急性中耳炎的病程短，一般不超過 3 個月。臨床上的主訴以耳痛、聽力受 限、耳鳴為主要特征?？砂檠?、耳悶。臨床檢查時可見鼓膜呈急性充血狀 態(tài)，可有或無鼓膜穿孔。聽力測試以傳導(dǎo)聾為主，一些患者也可有混合聾，聲 導(dǎo)抗一般為B型或C型，早期輕型者也可為 A型或As型。高分辨率CT可見中 耳乳突腔密度增加影，可有積液征， CT值一般小于40。（三）、急性中耳炎的治療急性中耳炎以保守治療為主。治療過程中用藥主要為局部或全身應(yīng)用抗菌 素、激素及黏液纖毛的清除促排劑，例如吉諾酮、沐舒坦等。積極治療并清除 影響中耳病變的

3、周圍病灶，如腺樣體增生、后鼻孔息肉、慢性鼻竇炎、慢性扁 桃體炎等。有鼓膜穿孔而無中耳肉芽的患者，急性期積極治療，三個月后進(jìn)行復(fù)查， 復(fù)查的內(nèi)容包括顳骨CT和聽力檢測。若在急性中耳炎恢復(fù)期三個月后穿孔不愈 合，可行手術(shù)修復(fù)。二、慢性中耳炎慢性中耳炎一般分為慢性非化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎（含乳突 炎），以及中耳炎后遺癥。中耳炎后遺癥，包括鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓 室硬化。在中耳炎的另一大類分類中，膽脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳膽脂 瘤），一般可分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤。既往的膽脂瘤型中 耳炎，也往往把膽脂瘤型中耳炎分為慢性中耳炎的一類。 2004年的西安會議 上，中華耳鼻喉科

4、學(xué)會中耳炎的分類和分型中單獨的把膽脂瘤型中耳炎進(jìn)行了 分類，這一改變有別于既往的中耳炎分類。（一）、慢性中耳炎的概念中耳系統(tǒng)的肉芽增生或形成其他頑固性不可逆的病變（如肉芽、膽脂瘤、 膽固醇肉芽腫以及骨破壞、纖維粘連和鈣化斑等）為特征的中耳炎稱之為慢性 中耳炎。（二）、慢性中耳炎的臨床特點病程多在三個月以上。癥狀包括耳聾、耳鳴、眩暈、伴或不伴耳流膿現(xiàn) 象。臨床檢查，鼓膜可以充血、內(nèi)陷、膨隆、鈣化等，可伴或不伴鼓膜穿孔； 聽力檢測有程度不一的傳導(dǎo)聾或混合聾；在 CT中可見，中耳乳突腔密度增高 影，CT值一般大于40Hu。（三）、慢性中耳炎的治療臨床上以手術(shù)治療為首選，因為慢性中耳炎暫時的保守治療不

5、能完全根除 病變。根據(jù)高分辨率的CT診斷及聽力學(xué)檢測的結(jié)果決定慢性中耳炎手術(shù)術(shù)式的 選擇。慢性中耳炎手術(shù)的目的主要為清除病灶、改善聽力，此外要做鼓室成 型，盡量恢復(fù)患者中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)。三、中耳炎的手術(shù)治療（一）、合理的中耳炎手術(shù)治療原則中耳炎手術(shù)治療原則如下：明確中耳炎的炎性病變的診斷。同時對中耳炎的分類有清晰的認(rèn)識。準(zhǔn)確 的聽力學(xué)檢測為手術(shù)及預(yù)后提供必要的條件。完整的顳骨影像學(xué)檢測為手術(shù)必 須，它可以讓醫(yī)生在術(shù)前了解患者的病變情況，對于選擇手術(shù)術(shù)式及術(shù)后患者 恢復(fù)的情況有精確的判斷。同時要結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡以及患者的依從性選 擇手術(shù)術(shù)式。中耳炎的手術(shù)方法如何分型？（二）、中耳炎手術(shù)方法

6、分型1、鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)一般分為以下幾型：（1）、I 型：鼓室成形術(shù)I型分為la型和lb型。?la 型：為單純的鼓膜成形術(shù)。貼片試驗氣導(dǎo)聽力提高 30dB 以內(nèi)，或聽力損失在 30dB以下，CT檢查聽骨鏈完整，術(shù)中無需探查鼓室和聽骨鏈時，選擇鼓膜成形 術(shù)la型。?lb 型：必須要探查鼓室和聽骨鏈。 3 塊聽小骨都在，杠桿完整，成形的鼓膜和錘骨 相連接，選擇鼓室成形術(shù)lb型。（2）、ll 型：指錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。在臨床上也把 砧骨需摘除或進(jìn)行修理后，將砧骨或人工聽骨置于錘骨柄及鐙骨之間，稱為倒 立 II 型，也算鼓室成形術(shù) II 形的一種。(3)、III 型鼓

7、室成形術(shù)III型分為IIIa型和IIIb型。?IIIa型指有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的 結(jié)構(gòu)相連接。?IIIb 型是指無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨板之間用重建的聽 小骨進(jìn)行連接。( 4)、 IV 型指鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在。若鼓膜完整，可行鐙骨底板 開窗術(shù)，重建傳音系統(tǒng)；但若鼓膜穿孔，需修補鼓膜后進(jìn)行二期IV型鼓室成形術(shù)。2、乳突病變的切除術(shù)中耳炎手術(shù)的另一大類方法為乳突病變切除術(shù)，當(dāng)上鼓室聽骨鏈周圍無頑 固性病變時，病變僅限于乳突腔，手術(shù)可僅行乳突腔病變的清理。( 1)、上鼓室乳突炎當(dāng)上鼓室聽骨鏈上部結(jié)構(gòu)及中上骨峽之間有病變時，稱之為上鼓室

8、乳突 炎。手術(shù)以清理乳突及上鼓室周圍的病灶為主要目標(biāo)。之后可行鼓室成形術(shù)， 也可在 2 期行聽力重建手術(shù)。上鼓室乳突炎時，手術(shù)可行上鼓室外側(cè)壁的重 建，此類患者術(shù)后聽力恢復(fù)的效果良好。( 2)、中耳乳突炎當(dāng)中耳和乳突腔都有炎癥時，上鼓室、乳突腔、中耳往往累及砧鐙關(guān)節(jié)的 大部分區(qū)域，手術(shù)需行乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT判斷術(shù)腔發(fā)育 情況及病變范圍，從而選取進(jìn)行完壁式手術(shù)或開放式乳突根治術(shù)。同時根據(jù)中耳病變的情況和咽鼓管口的情況，決定選取一期聽骨鏈重建或二期聽骨鏈重建 術(shù)。四、臨床上常見的中耳手術(shù)術(shù)式下面介紹幾種臨床上最常見、最經(jīng)典的中耳手術(shù)術(shù)式。（一）、經(jīng)典乳突根治術(shù)傳統(tǒng)經(jīng)典的乳突根治

9、術(shù)，即臨床上的開放式乳突根治術(shù)。其特點為徹底的 進(jìn)行乳突的輪廓化，包括天蓋、乙狀竇及面神經(jīng)和迷路的乳突的輪廓化。切除 外耳道后壁，使外耳道后壁乳突腔以及中耳腔成為一個大腔。手術(shù)中根據(jù)咽鼓 管的情況決定咽鼓管的封閉與否。若不封閉咽鼓管，要進(jìn)行鼓室成形，形成一 個小鼓室腔，術(shù)后會形成一個大外耳道腔。由于外耳道的擴大，因此此類手術(shù) 往往需要行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)后會形成一個大外耳道、一個小鼓室、以及一個 擴大的耳甲腔。（二）、改良乳突根治術(shù)根據(jù)經(jīng)典的乳突根治術(shù)的缺點，在臨床上又設(shè)計了許多改良的乳突根治 術(shù)。1、改良乳突根治術(shù)的要點在徹底清除中耳及乳突病變的基礎(chǔ)上行乳突輪廓化，然后用各種材料（包 括人工材

10、料和自身的肌骨膜瓣）修復(fù)外耳道后壁，用各種材料（包括軟骨、肌 骨膜瓣）修復(fù)上鼓室外側(cè)壁，以建立一個接近于正常外耳道后壁的結(jié)構(gòu)，縮小 乳突腔。術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行中耳聽力的重建，同時保證咽鼓管開口保持開放狀 態(tài)。咽鼓管口是否開放，為改良乳突根治術(shù)術(shù)后聽力能否恢復(fù)的關(guān)鍵點。2、改良乳突根治術(shù)的適應(yīng)證咽鼓管功能良好、兩窗功能正常的中耳炎，一般可選用改良的乳突根治 術(shù)。3、改良乳突根治術(shù)的特點改良的乳突根治術(shù)其特點為術(shù)中暴露良好，比完壁式乳突根治術(shù)術(shù)中暴露 好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的 清除病灶。術(shù)中便于引流及術(shù)后換藥觀察。改良的乳突根治術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)典的乳 突根治術(shù)術(shù)

11、后干耳率高。由于改良的乳突根治術(shù)縮小了術(shù)腔，因此術(shù)腔無大面 積缺皮，無需術(shù)后長期反復(fù)清理術(shù)腔痂皮。（三）、完壁式乳突根治術(shù)完壁式乳突根治術(shù)，顧名思義，保持外耳道后壁的完整性，最大限度接近 正常的生理結(jié)構(gòu)并清除病灶，因此患者術(shù)后聽力的保存和恢復(fù)較開放式根治術(shù) 效果好。1、完壁式乳突根治術(shù)的適應(yīng)證乳突氣化發(fā)育較好、病變范圍相對局限的患者可采用完壁式乳突根治術(shù)。 但由于完壁式手術(shù)的特點，使一些隱蔽的部位不易暴露，殘留病變引起復(fù)發(fā)， 因此術(shù)后隨訪至關(guān)重要。2、完壁式乳突根治術(shù)的特點其特點如下：開放乳突、鼓竇和上鼓室；一些病人要經(jīng)面隱窩進(jìn)入中鼓室探查中鼓室的 病變及清理聽骨鏈周圍的病變；可很好的保留外耳

12、道后壁的完整性；中鼓室重 建后，由于外耳道的基本解剖結(jié)構(gòu)無變化，因此術(shù)后聽力重建效果較好。3、完壁式手術(shù)病變復(fù)發(fā)原因若清除病灶不徹底，或是中、上鼓室未建立有效的通氣連接會造成術(shù)后疾 病的復(fù)發(fā)。（四）、小兒膽脂瘤型中耳炎手術(shù)1、小兒膽脂瘤型中耳炎臨床特點顳骨氣化良好，深在氣房較難徹底清除。膽脂瘤進(jìn)展快。小兒咽鼓管解剖 近水平位，中耳感染致膽脂瘤發(fā)展加速。小兒咽鼓管功能差也易使術(shù)后鼓室負(fù)壓形成導(dǎo)致復(fù)發(fā)。小兒組織生長潛力優(yōu)于成人，可能也是膽脂瘤發(fā)展迅速的原 因之一。2、小兒膽脂瘤型中耳炎術(shù)式選擇原則小兒膽脂瘤型中耳炎手術(shù)術(shù)式的選擇，依據(jù)以下幾個原則：（ 1）、盡量接近生理結(jié)構(gòu)：考慮小兒還有很長的生理

13、生長周期，因此在選擇手術(shù)時，要盡量接近于其 生理結(jié)構(gòu)。（ 2）、統(tǒng)籌考慮病變范圍和咽鼓管功能：若病變范圍較局限、咽鼓管功能良好，適合于選擇比較保守的完壁式手 術(shù)；但若病變范圍廣、咽鼓管功能不好，在選擇手術(shù)術(shù)式時要根據(jù)乳突的發(fā)育 情況，再進(jìn)行選擇。（ 3）、考慮乳突氣化情況：若乳突發(fā)育氣化非常良好的患兒，也要慎重的選擇開放式乳突根治術(shù)。雖 然一些患兒乳突氣化非常良好，甚至炎間及半規(guī)管周圍氣房都?xì)饣姆浅：茫?但對于深在的氣房很難進(jìn)行輪廓化，術(shù)后會長期不干耳，而引起乳突腔的感 染、膽脂瘤的復(fù)發(fā)。（4）、兼顧術(shù)后隨診情況：由于完壁式乳突根治術(shù)往往會引起膽脂瘤的殘留，對于一些不太容易隨診 的患兒，要慎

14、重的選擇完壁式或是開放式乳突手術(shù)。3、小兒膽脂瘤手術(shù)的建議對于小兒膽脂瘤手術(shù)的建議如下：因為小兒的乳突氣化相對良好，在選擇開放式手術(shù)時，術(shù)腔較大，因此可 選擇皮質(zhì)骨充填術(shù)腔的做法，消滅術(shù)后經(jīng)外耳道難以觀察的死角，保證手術(shù)術(shù) 腔的觀察。此外，在臨床上常發(fā)現(xiàn)，完壁式手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，說明小兒膽脂瘤型 中耳炎易復(fù)發(fā)，同時也與一些患者難以接受分期手術(shù)的國內(nèi)現(xiàn)狀有關(guān)，因此在 臨床上建議選擇完壁式手術(shù)時，盡量考慮常規(guī)的分期手術(shù)。在做二期手術(shù)時， 盡量不超過半年，如此可最大限度的減輕膽脂瘤復(fù)發(fā)的危險，同時給患者提供 良好的聽力重建的機會。在臨床上也觀察到若術(shù)后對外耳道后壁的處理良好，一般不影響術(shù)后聽力 改

15、善效果。這與開放式選擇術(shù)腔的填塞、增加鼓室的深度有關(guān)。因此在臨床上 若選擇開放式手術(shù)時，要選擇外耳道后壁的重建，以及乳突腔縮小的手術(shù)。一些再復(fù)發(fā)的患兒，其膽脂瘤的侵襲性很強，因此要考慮兒童生長發(fā)育的 特點。在進(jìn)行二期手術(shù)時，若膽脂瘤復(fù)發(fā)、內(nèi)陷袋再次形成，說明咽鼓管的功 能較差，繼續(xù)性選擇完壁式手術(shù)時要慎重。（）術(shù)中暴露良好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽骨鏈周圍的一些 病變，可徹底的清除病灶A(yù). 經(jīng)典乳突根治術(shù)B. 改良乳突根治術(shù)C. 完壁式乳突根治術(shù)D. 小兒膽脂瘤型中耳炎手術(shù)正確答案：B解析：要掌握臨床上常見中耳手術(shù)術(shù)式的特點。改良的乳突根治術(shù)其特點為術(shù)中 暴露良好，比完壁式乳突根治術(shù)術(shù)中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室 及聽骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的清除病灶。五、中耳炎后遺癥若一些慢性中耳炎經(jīng)久不愈，發(fā)展到一定階段就會引起病變的靜止，但仍 然遺留一些中耳炎的后遺癥，如鼓膜穿孔、鼓室粘連、聽骨破壞以及鼓室硬化 等。這些后遺癥會給患者的生存質(zhì)量帶來一定的影響，因此在臨床上依然選擇 進(jìn)行治療。對于上述后遺癥，在既往可不實行任何治療，也認(rèn)為病情不會進(jìn)一步惡化 和發(fā)展。