急性腸道傳染病營養(yǎng)治療(精)

1、急性腸道傳染病營養(yǎng)治療內(nèi)容提要腸道傳染病概述分疾病簡介代謝特點(diǎn)營養(yǎng)治療腸道傳染病概述腸道傳染病是全球性重要公共衛(wèi)生問題之一據(jù)WHO的資料報(bào)道，亞.非.拉地區(qū)5歲以下兒童每年 因腸道傳染病死亡者約500萬以上，發(fā)病約7. 5-10億人次。我國腸道傳染病流行病學(xué)概況以20世紀(jì)90年代后的最近10余年全國甲.乙類傳染病的發(fā)病數(shù)來分析，腸道傳染病每年都名列榜首。1.魏承毓我國腸道傳染病的基本狀況與防制對策，中國公共衛(wèi) 生，2004,20 (1) : 126-127.刃腸道傳染病流行病學(xué)特點(diǎn)我國常規(guī)報(bào)告和管理的腸道傳染病C甲類傳染病：霍亂乙類傳染?。簜?、副傷寒、痢疾3丙類傳染?。浩渌腥拘愿篂a（除霍

2、亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的由微 生物引起的腹瀉）傳染源：主要為病人和帶菌者傳播途徑：主要通過水、食物、日常生活接觸 和蒼蠅媒介等傳播人群易感性：普遍易感季節(jié)性：具有明顯季節(jié)性，細(xì)菌性腸道傳染病 每年的5-10月為流行季節(jié)，高峰在7-8月間一、霍亂病原體：霍亂弧菌O1群、0139群傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：經(jīng)水、食物、蒼蠅及日常生活接觸而傳播 易感人群：普遍易感，病后可獲得一定免疫力，但再 感染的可能性也存在霍亂弧菌臨床表現(xiàn)潛伏期：1-3 H,短者3-6小時(shí)，長者7日臨床經(jīng)過分三期：瀉吐期：無痛性腹瀉，大便始為黃稀便，迅速成為米淚水脫水期：嚴(yán)重吐瀉引起水電解質(zhì)喪失，出現(xiàn)脫水和周圍循環(huán) 衰竭

3、恢復(fù)期：脫水糾正后，吐瀉癥狀消失，尿量增加，體溫回升實(shí)驗(yàn)室檢查便常規(guī)：稀水樣便，無膿血，可見少許紅白細(xì)胞糞便檢查：大便懸滴動(dòng)力、制動(dòng)試驗(yàn)-涂片染色：霍亂弧菌可呈革蘭陰性且呈魚網(wǎng)狀排列細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)：糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到霍亂弧菌腹瀉患者日常生活用品或家居環(huán)境中檢出霍亂弧菌糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂毒素基因PCR檢測陽性糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂弧菌快速輔助檢測試驗(yàn)陽性診斷原則根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果 進(jìn)行綜合判斷。流行病學(xué)史：生活在霍亂流行區(qū)、或狂內(nèi)到過霍亂流行區(qū)或發(fā)病前5天內(nèi)有飲用生水或進(jìn)食海產(chǎn)品或其他不潔食物和飲料史與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史

4、或共同暴露史一般治療：按甲類傳染病隔離。癥狀消失后，隔日行便培養(yǎng)，連續(xù) 兩次便培養(yǎng)陰性可解除隔離。按照病人嘔吐情況給流質(zhì)飲食或禁食補(bǔ)液：早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿 補(bǔ)鉀。輸液的總量應(yīng)包括糾正脫水量和維持量抗菌藥物：減少腹瀉，縮短吐瀉期及排菌期。療程為3天。多西環(huán)素200mg Bid；環(huán)丙沙星05g Bid；諾氟沙星02g Bid二、傷寒與副傷寒傷寒是由傷寒桿菌感染引起的急性腸道傳染病副傷寒是由副傷寒桿菌甲、乙或丙感染引起，在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方 面與傷寒基本相同臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、玫瑰 疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少

5、；主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔傷寒桿菌流行病學(xué)史傳染源：病人和慢性帶菌者傳播途徑直接消化道傳播：病菌隨病人或帶菌者的糞便排出，污染水 和食物間接消化道傳播：經(jīng)手及蒼蠅、嫦螂等間接污染水和食物傳播人群易感性普遍易感，病后獲得持久免疫力實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)：第1-2周，陽性率最高骨髓培養(yǎng)：陽性率高，持續(xù)時(shí)間長尿便培養(yǎng)：第3-4周，陽性率最高肥達(dá)反應(yīng)0抗體$1:80, H或其他鞭毛抗體Ml: 160抗體滴度4倍增高者更有意義診斷原則流行病學(xué)史：發(fā)病30天內(nèi)曾到過或生活在傷寒、副傷寒流行區(qū)有傷寒、副傷寒患者、帶菌者密切接觸史有喝生水等不良衛(wèi)生習(xí)慣臨床特征不明原因

6、持續(xù)高熱特殊中毒面容實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞減少或消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少肥達(dá)反應(yīng)：“0”抗體凝集效價(jià)1:80, “H”抗體凝集效價(jià)$1:160隔離與休息：病人體溫正常15天或隔5天大便培養(yǎng)一次， 連續(xù)2次陰性解除隔離，密切接觸者觀察23天飲食與護(hù)理：進(jìn)易消化少纖維營養(yǎng)豐富飲食，須循序漸進(jìn), 否則可誘發(fā)腸出血,腸穿孔對癥處理：發(fā)熱:物理降溫為主/便秘:灌腸，開塞露等，禁用瀉藥/毒血癥明顯可予地塞米松2-4mg/d, l-3d三、細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾：由志賀菌屬細(xì)菌引起，以結(jié)腸化 膿性炎癥為主要病變，是夏秋季常見的急性腸 道傳染病痢疾桿菌：腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿 菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞

7、，有菌毛流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：糞-口途徑、生活接觸、蒼蠅、嶂螂等間接傳播人群易感性：普遍易感流行特征：全年散發(fā)，以夏秋季多見臨床表現(xiàn)潛伏期：！3天（數(shù)小時(shí)至7天）急性普通型（典型）菌?。浩鸩〖?，畏寒、高熱，腹痛、瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，繼而呈粘液或粘液膿血 便，每日排便數(shù)十次，伴里急后重。左下腹壓痛明顯。急性輕型（非典型）菌?。喊Y狀輕，可僅有腹瀉、稀便。急性中毒型菌痢：多見于27歲健壯兒童，起病急驟，發(fā)展迅速，病情危重，病死率高。分為休克型、腦型、混合型三種臨床類型臨床表現(xiàn)慢性菌?。翰∏檫w延不愈超過2個(gè)月以上，多與急 性期治療不及時(shí)或不徹底、細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗 力下降有

8、關(guān)。分為三型:A急性發(fā)作型A遷延型A隱匿型：一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上， 但糞培養(yǎng)可檢出病菌，乙狀結(jié)腸鏡檢査可見腸粘膜病變實(shí)驗(yàn)室檢查診斷原則蠶蠶資料：病前-周內(nèi)有不潔飲食或與菌痢患 臨床表現(xiàn)：急性典型菌?。喊l(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、 左下腹壓痛等。急性中毒型菌?。翰∏檫M(jìn)展迅猛、高熱、驚厥，于起病數(shù)小 時(shí)內(nèi)發(fā)生意識障礙或伴循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭的臨床表現(xiàn)先后 或同時(shí)出現(xiàn)者實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象、糞便鏡檢和培養(yǎng)、乙狀結(jié) 腸鏡檢查一般治療：臥床休息、消化道隔離。易消化、高 熱量、高維生素飲食?？诜蜢o脈補(bǔ)液病原治療：根據(jù)病情，可選擇一種或兩種抗菌藥唾諾酮類頭抱菌素-氨基糖貳類磺胺類

9、四、感染性腹瀉各種病原體腸道感染引起之腹瀉，均稱為感染性 腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒 和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉， 為狹義上的感染性腹瀉感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種 病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害人 民身體健康的重要疾病感染性腹瀉病原體病原體細(xì)菌腸致瀉性大腸桿菌:空腸彎曲菌 沙門 弧菌病毒病原體包括輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等目前在國內(nèi)病毒性腹瀉中檢出的主要病原體是輪狀病毒流行病學(xué)資料 一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)有不潔飲食（水）和/或與腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物、帶 菌動(dòng)物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史如

10、為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸致病性大腸 桿菌（EPEC）、輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染可在 醫(yī)院產(chǎn)房嬰兒室、兒科病房、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生暴發(fā)或 流行臨床表現(xiàn)腹瀉，大便每日M3次，糞便的性狀異常，可為稀便、 水樣便，亦可為粘液便、膿血便可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等病情嚴(yán)重者，大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚 至休克實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、 血便、或膿血便。鏡檢可有多量紅、白細(xì)胞，也可 僅有少量或無細(xì)胞病原學(xué)檢查：糞便中可檢出腸致瀉性大腸桿菌、沙 門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等，或檢出特異性 抗原、核酸或從血

11、清檢出特異性抗體一般及對癥治療：繼續(xù)飲食，積極補(bǔ)液，對癥支持,尤其注意改1=1中毒癥狀及糾正水電解質(zhì)的平衡失調(diào)病原治療：針對引起腹瀉的病原體，必要時(shí)給予相應(yīng)的病原治療腸道傳染病具有明顯的季節(jié)分布和人群分布的特點(diǎn)。腸道傳染病共同臨床特點(diǎn)：有惡心.嘔吐.腹痛.腹 瀉、食欲不振等胃腸道癥狀，或伴有發(fā)熱、頭痛、肢 體疼痛、全身中毒癥狀，若治療不及時(shí)，可引起嚴(yán)重 的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。君急性腸道傳染病丁弋謝特點(diǎn)急性腸道傳染病表現(xiàn)由腸蠕動(dòng)功能失調(diào)、消化吸收功能障礙引起的惡心嘔吐、腹瀉等水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等營養(yǎng)不良狀況能量多伴有發(fā)熱，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)有效攝入減少，嘔吐、腹瀉等影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收

12、 ,致能量代謝障礙水、電解質(zhì)嘔吐、腹瀉，體液和離子大量丟失，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 脫水、低鈉血癥、低鉀血癥代謝性酸中毒低血容量性休克，嚴(yán)重者危及生命蛋白質(zhì)有效攝入不足：嘔吐、腹瀉致攝入減少，腸道黏膜 損傷又影響吸收負(fù)氮平衡：腸道黏膜修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)，補(bǔ)充蛋 白質(zhì)不足脂肪必需脂肪酸缺乏：攝入脂肪會刺激腸道，加劇腹瀉癥狀，故脂肪攝入不足脂溶性維生素缺乏碳水化合物足量的碳水化合物可減少蛋白質(zhì)分解供能，減輕負(fù)氮平衡，防止代謝性酸中毒的發(fā)生維生素?cái)z入量不足：有效攝入量減少丟失量增加：惡心嘔吐、腹瀉所致，尤其是水溶性 維生素維生素的缺乏：影響新陳代謝和組織修復(fù)rr 急性腸道傳染病-營養(yǎng)治療營

13、養(yǎng)治療目的預(yù)防或改善營養(yǎng)不良恢復(fù)腸道功能、調(diào)節(jié)腸道免疫減輕腹瀉癥狀糾正水、電解質(zhì)紊亂1 重度失水或腸道癥狀嚴(yán)重者應(yīng)完全禁食行腸外營養(yǎng)治療（一般為35天）口服等滲性補(bǔ)液鼻飼：大量、快速補(bǔ)足液體刃 急性腸道傳染病-營養(yǎng)治療2中度失水或癥狀緩解者曰収以修復(fù)受損腸道，促進(jìn)腸道功能恢復(fù) 腸內(nèi)營養(yǎng)治療:由清流質(zhì)飲食向普通流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食依次過渡，由PN供給的能量逐漸減少直至終止 PNffi710天左右終止，以免出現(xiàn)并發(fā)癥3輕度失水或恢復(fù)期者注意膳食種類和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以免加重腸道癥狀由流質(zhì)飲食向半流質(zhì)飲食、軟食、普食依次過渡刃 急性腸道傳染病-營養(yǎng)治療A能量供給PN：按疾病狀態(tài)下需要量供給，包括補(bǔ)液中葡萄糖 提供的能量B4與PN并用：能量供給由兩種途徑一起提供能量供給量低于需要量，治療初期避免大量進(jìn)食刺激腸道， 以及流質(zhì)、半流質(zhì)飲食的特點(diǎn)隨著飲食的逐漸過渡，能量可逐漸增至正常需要量5 Ph配制按RCA際準(zhǔn)供給維生素和礦物質(zhì)低鉀血癥：血鉀V35nTrd/L尿量3Chi/h,靜脈或口服途徑補(bǔ)鉀（一般為珈）尿量500rrl/h,可增至101物