產(chǎn)科正常分娩病例

1、科別：婦產(chǎn)科 病房：01床號：02門診號：住院號： 婦產(chǎn)科入院記錄（第1次）過敏史：無 姓名：黃利性別：女 年齡：28歲籍貫：河南 省 項城市/縣 職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚配：已婚民族：漢入院日期：20:00 現(xiàn)在住址：賈嶺鎮(zhèn)閆老寨行政村郵政編碼：466233病史采取時間：20:00 聯(lián)系人姓名：王營與聯(lián)系人關(guān)系：夫妻病史敘述者：本人 聯(lián)系人住址：同上電話：可靠程度：可靠 主訴：停經(jīng)九月余，陣發(fā)性腹痛腹疼二小時。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)一月余測早早孕試，提示：早孕。停經(jīng)50左右出現(xiàn)惡心，嘔 吐等早孕反應(yīng)，孕中期否認(rèn)毒物及 X線接觸史；孕四月自感胎動至今，孕中，晚期無陰道流水及流 血史，無頭疼，頭暈

2、等癥狀，孕期順利。二小時前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，隨來我院，發(fā)病來：飲食大小 便基本正常，精神如常。 既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等其他傳染病史及接觸史，無手術(shù)及重大外傷史，無藥物 過敏史，否認(rèn)輸血獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣M行。 個人史：出生于原籍，務(wù)農(nóng)，無外地長期居住史及疫地接觸史，居住條件可，無煙酒等不良嗜 好。 婚姻史：22歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，愛人體健。 月經(jīng)及生育史：14歲4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗紅，質(zhì)稠，既往無痛經(jīng)及月經(jīng) 不調(diào)史，孕2產(chǎn)1。 豕族史：父母健在，豕庭成員健康，否認(rèn)豕族遺傳病及傳染病史。 體格檢查 T : C P: 82次/ 分 R: 21次

3、/ 分 BP: 110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血 點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm對光反射靈敏。耳鼻無畸形，未見異常分泌物。頸部對稱，頸軟無 抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)語音震顫正常， 雙肺叩診音清，肺下界活動度正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū) 無隆起，心尖搏動點于正常范圍內(nèi)，心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部 情況見?？茩z查。脊柱生理彎曲存在

4、，無壓痛及叩擊痛，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢無水 腫。肛門及外生殖器正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。 專科檢查情況 患者神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹彭隆，宮高： 31cm腹圍；100cm,骨盆外測量：,先 露：頭，胎位：LOA胎心率：144次/分，胎兒胎心搏動好，呈鐘擺律，胎動正常。胎兒體重：約 3500克，現(xiàn)無宮縮，宮頸長約：，容受3指。先露高低：-2，胎膜情況：未破，骶骨凹度：中弧， 坐骨棘突：稍突，坐骨間經(jīng)：約，坐骨切跡：容三橫指，陰道壁潮紅，陰道內(nèi)有多量白帶。 實驗室及診斷儀器檢查 血常規(guī)示：暫缺 尿常規(guī)示：暫缺 乙肝兩對半：暫缺 凝血四項：暫缺 B

5、 超示：晚孕單胎，頭位，雙頂徑：93mm胎兒存活。 初步診斷：宮內(nèi)孕39w,孕2產(chǎn)1，臨產(chǎn) 住院醫(yī)師： 首次病程記錄 20： 00 患者：黃利、女、28歲、以“停經(jīng)九月余，陣發(fā)性腹痛 3小時”為主訴入院。平素月經(jīng)規(guī)則， 停經(jīng)一月余測早早孕試，提示：早孕。停經(jīng) 50天左右出現(xiàn)惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)，孕中期否認(rèn)有 毒物及X線接觸史；孕四月自感胎動至今，孕中、晚期無陰道流水及流血史，無頭疼，頭暈等癥狀， 孕期順利。三小時前感腹疼，隨來我院，入院査體；T、P： 82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh 一般情況可，心率：82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺聽診未見異常，腹部隆起符合妊

6、娠 月份，腹肌軟，肝脾于肋緣下未觸及，下腹部腹壁無浮腫，雙腎區(qū)無叩擊痛，生理反射存在，病理 反射尚未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆內(nèi)外測量各徑線正常 ,宮高：31cm腹圍；100cm,先露：頭，胎位： LOA胎心率：144次/分，胎兒體重3500克，現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮頸長約：，容受三指。先露高低-2 胎膜情況：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突，坐骨間經(jīng)：約，坐骨切跡：容三橫指，陰道 壁潮紅，陰道內(nèi)有多量白帶。B超示：晚孕，單胎，存活， 頭位。HIV:暫缺 尿常規(guī)：暫缺 血 細(xì)胞計數(shù)：暫缺 初步診斷：宮內(nèi)孕39w,孕2產(chǎn)1 ,臨產(chǎn) 診療計劃：1、完善各項檢查，2嚴(yán)密 監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進展，3準(zhǔn)備接生及對癥處理。 順娩一活女嬰，阿普加評分10分，于13:10胎盤娩出，胎盤胎膜剝離完整，子宮收縮具體, 臍下一橫指，陰道出血量約200ML給予促宮縮治療，查軟產(chǎn)道無裂傷，產(chǎn)房觀察 2小