基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔保險(xiǎn)知識(shí)

1、勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理作者： ZHANGJIAN僅供個(gè)人學(xué)習(xí)，勿做商業(yè)用途深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法節(jié)選自2014年1月 1日起，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)更名為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔。第二章 參保及繳費(fèi)第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交 0.4%，個(gè)人繳交 0.1%。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診第三十二條（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意， 可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī) ；門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；住院在選定社康

2、中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)； 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定 。參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在 變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診 應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診 的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一

3、的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（一）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；（二）經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；（三）屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以 下程序辦理：（一）填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表；（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就

4、醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào) 銷。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再 轉(zhuǎn)診證明。第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行 支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷： 版 權(quán) 文 檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（一）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障

5、卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。 第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù) 和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。 第四十二條參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用 ，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷 。版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào) 銷，逾期不予報(bào)銷。第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、在接 受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī) 定予以記賬；無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保 險(xiǎn)服務(wù)。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月 20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理；每月20日后申

7、報(bào)參保的按次月參保處理。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做 商業(yè)用途第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：（一）慢性腎功能衰竭門診透析；（二）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；（四）血友病?？崎T診治療；勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；（六）地中海貧血?？崎T診治療；（七）顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療；（八）市政府批準(zhǔn)的其他情形。第五十二條 參保人申請(qǐng)

8、享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途參保人連續(xù)參保時(shí)間滿 36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇；連續(xù)參保時(shí) 間未滿 36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診 待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病 統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（一）連續(xù)參保時(shí)間未滿 12個(gè)月的，支付比例為 60% ；（二）連續(xù)參保時(shí)間滿 12個(gè)月未滿 36個(gè)月的，支付比例為 75%；（三

9、）連續(xù)參保時(shí)間滿 36個(gè)月的，支付比例為 90%。第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人由基本 醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付 70%。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī) 定處理：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診 統(tǒng)籌基金按 80%和 60%的比例支付； 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（二）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌 基金支付 90%，但最高支付金額不超過 120元。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)

10、診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或 因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金 按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%報(bào)銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門 診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人的 門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過 1000元。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 第五十五條參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參 保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途起付線按照

11、醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為 200元，三級(jí)醫(yī)院為 300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為 1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以 下規(guī)定支付：（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為 85%、80%、75%、 70%。因工外出、 出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo) 準(zhǔn)的90%支付

12、。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在 1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普 及型價(jià)格： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（一）屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的 90%支付；（二）屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的 60%支付。第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營(yíng) 利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房

13、 B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基（一）（二）（三）（四）（五）（六） 第六十二條本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途 連續(xù)參保時(shí)間不滿 6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的 連續(xù)參保時(shí)間滿 連續(xù)參保時(shí)間滿 連續(xù)參保時(shí)間滿 連續(xù)參保時(shí)間滿 連續(xù)參保時(shí)間滿1倍； 6個(gè)月不滿 12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的 12個(gè)月不滿 24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的 24個(gè)月不滿 36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的 36個(gè)月不滿 72個(gè)月的

14、，為本市上年度在崗職工平均工資的 72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。2倍；3倍；4倍；5倍；每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途一）連續(xù)參保時(shí)間不滿 6個(gè)月的，為 1萬元；二）連續(xù)參保時(shí)間滿 三）連續(xù)參保時(shí)間滿 四）連續(xù)參保時(shí)間滿 五）連續(xù)參保時(shí)間滿 六）連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿 12個(gè)月的，為 5萬元；12個(gè)月不滿 24個(gè)月的，為 10萬元；24個(gè)月不滿 36個(gè)月的，為 15萬元；36個(gè)月不滿 72個(gè)月的，為 20萬元； 72個(gè)月以上的，為 100萬元。第六十六條 參保人未按本辦

15、法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%、 70%支付。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支 付標(biāo)準(zhǔn)的 90%支付。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡 期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，

16、在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān) 資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。 版權(quán)文檔， 請(qǐng)勿用做商業(yè)用途第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可個(gè)人收集整理勿做商業(yè)用途第九十八條第一百二十條向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障 卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

17、應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停 期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 版權(quán)文檔，請(qǐng)勿用做商業(yè)用途本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年 7月1日至次年 6月 30日。勿做商業(yè)用途個(gè)人收集整理版權(quán)申明 本文部分內(nèi)容，包括文字、圖片、以及設(shè)計(jì)等在網(wǎng)上搜集整理。 版權(quán)為張儉個(gè)人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jians personal ownership.用戶可將本文的內(nèi)容或服務(wù)用于個(gè)人學(xué)習(xí)、 研究或欣賞， 以及其 他非商業(yè)性或非盈利性用途， 但同時(shí)應(yīng)

18、遵守著作權(quán)法及其他相關(guān)法律 的規(guī)定，不得侵犯本網(wǎng)站及相關(guān)權(quán)利人的合法權(quán)利。除此以外，將本 文任何內(nèi)容或服務(wù)用于其他用途時(shí)， 須征得本人及相關(guān)權(quán)利人的書面 許可，并支付報(bào)酬。Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of th