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基層法律服務工作者年度考核表申請人姓名執(zhí)業(yè)證號申 請 人 情 況性別年齡民族政治面貌文化程度專業(yè)健康狀況身份證號居所地址執(zhí)業(yè)機構電話郵編何時執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)方式參加培訓情況在本所年度考核結果上年度考評結果擔任常年法律顧問家見證件申請人年度執(zhí)業(yè)情況訴訟 代理民事訴訟代理件解答法律咨詢人次經濟訴訟代理件代寫法律事務文書份行政訴訟代理件提供法律援助件非訴訟法律事務代理件其他業(yè)務件主持調解糾紛件協(xié)助開展基層 司法行政工作工作日協(xié)助辦理公證件年度業(yè)務收費總額萬元申請獎 請懲 年情 年度況受過何種獎勵事由受過何種行政處罰事由受過何種所內處分事由1.違反執(zhí)業(yè)紀律或有關管理規(guī)定正在接受司 法機關或本所查處（事由）2.有犯罪嫌疑正被公安機關或司法機構立案查處（事由）有無右列情形3.采用弄虛作假手段企圖騙取通過年度執(zhí)業(yè)考評4.因患病或其他原因已連續(xù)停止執(zhí)業(yè) 6 個月 （事由）5.其他需說明的情況湖北省司法廳制申請人個人年度工作總結年月日申請人（簽名）：基層法律服務所對申請人年度鑒定意見主任（簽名）：鑒定機構（章）年月日負責人：審查機關（章） 年 月 日地 級 司 法 局 審 查 意 見負責人：審查機關（章） 年 月 日登記機關考核意見負責人： 登記機關（章） 年 月 日考核結果（注：如暫緩請注明原因和整改要求） 經辦人：備 注說 明此表填報一式二份。申請人通過年度考核后，此表并入申

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