冠心病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、冠心病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 40 歲以上常住居民中冠心病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）冠心病篩查1. 對轄區(qū)內(nèi) 40 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)為 其做心電圖。2. 對第一次發(fā)現(xiàn)休息時(shí)心肌明顯缺血，并有下列三項(xiàng)其中兩項(xiàng)：高血壓、高 膽固醇血癥、糖尿病可初步診斷為冠心病。包括可疑冠心?。河锌梢尚慕g痛或嚴(yán) 重心律失常，無其他原因可解釋并有下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)者： 40 歲以上、高膽固醇 血癥、休息時(shí)或運(yùn)動(dòng)后心電圖可疑。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2 周 內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的冠心病患者納入冠心病患者健康管理。對可疑繼發(fā) 性冠心病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3. 建議高危

2、人群每半年至少測量 1 次血壓，做一次心電圖，并接受醫(yī)務(wù)人員 的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對冠心病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提 供至少 4 次面對面的隨訪。1. 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmhg 和（或）舒 張壓110mmhg；心絞痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥等危險(xiǎn)情況之一，或存在不 能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3. 測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。4. 詢問患者癥狀和生

3、活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動(dòng)、攝鹽情況等。5. 了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1） 對胸痛控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加 重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2） 對第一次出現(xiàn)胸痛控制不滿意，即收縮壓140 和（或）舒張壓90mmhg， 或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或 增加不同類的降壓藥物，2 周時(shí)隨訪。（3） 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況。7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制

4、定生活方式改進(jìn)目 標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢冠心病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包 括血壓、心電圖、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一 般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微 量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能 和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)要求（一） 冠心病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

5、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二） 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)冠心病患者。對于血壓值為130139mmhg/8589mmhg 的正常高值人群，建議每半年測量 1 次血壓。并做心電圖。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展冠心病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、工作指標(biāo)（一） 冠心病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行冠心病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管 理冠心病患者人

6、數(shù)100。（二） 管理人群冠心病控制率=最近一次隨訪冠心病達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的冠心 病人數(shù)100。五、附件冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表附件冠心病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 -癥狀隨訪日期隨訪方式1 無癥狀2 心慌3 胸口悶痛年月日 1 門診 2 家庭 3 電話 / / 其他：年月日 1 門診 2 家庭 3 電話 / 其他：年月日 1 門診 2 家庭 3 電話 / / 其他：年月日 1 門診 2 家庭 3 電話 / / 其他：體征4 心絞痛5 呼吸困難6 心悸胸悶7 上腹痛8 肩背等部位放射 性疼痛9 心動(dòng)過速或過緩 血壓（mmhg） 體重（kg)體質(zhì)指數(shù) 心率 心電圖結(jié)果生日吸煙量（支） 日飲酒量

7、（兩） 活方式指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)攝鹽情況 （克/天） 心理調(diào)整遵醫(yī)行為次/周分鐘/次 次/周分鐘/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差次/周分鐘/次 次/周分鐘/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差次/周分鐘/次 次/周分鐘/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差次/周分鐘/次 次/周分鐘/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差輔助檢查*服藥依從性 藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 無 2 有1 控制滿意 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 無 2 有1 控制滿意

8、 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 無 2 有1 控制滿意 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 無 2 有1 控制滿意 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥藥物名稱 1用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg用藥物名稱 2藥用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg情況藥物名稱 3用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其他藥物用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg轉(zhuǎn)診原因 機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期

9、隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 本表為冠心病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫居民健康 檔案的健康體檢表。若失訪，在隨訪日期出寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原 因。2 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌?他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。心 電圖結(jié)果填寫隨訪時(shí)一體機(jī)上傳后心電圖醫(yī)師判斷的結(jié)果。3 生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“ 支”，斜線后填寫吸煙者下

10、次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于 白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒 1 兩相 當(dāng)于葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次?！睓M線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克 天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物， 何種不良反應(yīng)。7 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一 項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意” 意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)