兒科學PBL教學課件：小兒外科急腹癥PBL教學 (2)

1、小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥PBL教學教學 PBL病例（一） n女孩，女孩，10歲，腹痛，伴嘔吐，發(fā)熱歲，腹痛，伴嘔吐，發(fā)熱 37.8C 主要信息：？ 問題：胃腸道？肝脾膽？泌尿系生殖？ PBL病例（一） n腹痛的性質、部位、過程腹痛的性質、部位、過程 n腹痛伴隨的消化道癥狀腹痛伴隨的消化道癥狀 n腹痛與發(fā)熱腹痛與發(fā)熱 n其他其他 PBL病例（一） 主訴主訴: 轉移性右下腹痛20小時伴嘔吐 現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 患兒20小時前出現(xiàn)無誘因臍周疼痛，嘔吐一次， 為胃納物，無膽汁，量少；6小時后疼痛轉移至右 下腹，為陣發(fā)性隱痛，近2小時加劇，體溫隨之升 至37.8C 。 患兒發(fā)病以來無便秘、腹瀉，無咳嗽、

2、流涕，無 尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病以來精神反應可，否認類 似發(fā)作史。 體格檢查？體格檢查？ PBL病例（一） 體格檢查？體格檢查？ 耐心、細心耐心、細心 操作輕柔操作輕柔 創(chuàng)造條件創(chuàng)造條件 全面檢查全面檢查 PBL病例（一） 體格檢查原則 n全身情況：觀察哭吵表現(xiàn)、時間、程度；全身情況：觀察哭吵表現(xiàn)、時間、程度； 面色、精神；注意皮膚、呼吸、脈搏等面色、精神；注意皮膚、呼吸、脈搏等 n腹部檢查：先排尿，順序為視、聽、觸腹部檢查：先排尿，順序為視、聽、觸 n直腸指檢直腸指檢 PBL病例（一） 體格檢查原則 視診：對稱？視診：對稱？腹脹？腹式呼吸？蠕動波？腹脹？腹式呼吸？蠕動波？ 腹股溝、陰囊腫塊？

3、腹股溝、陰囊腫塊？ 聽診：腸鳴音了解腸蠕動、腸梗阻情況聽診：腸鳴音了解腸蠕動、腸梗阻情況 觸診：由正常至可疑部位，由淺至深，上下、左觸診：由正常至可疑部位，由淺至深，上下、左 右對比，應用適量鎮(zhèn)靜劑，壓痛、肌緊張右對比，應用適量鎮(zhèn)靜劑，壓痛、肌緊張 、腫塊？、腫塊？ PBL病例（一） 專科檢查 n腹部平，未見腸型及蠕動波； n腹軟，肝肋下未觸及，劍下2cm，質軟，無壓 痛，脾未觸及，右下腹固定壓痛，伴輕度肌衛(wèi)， 無反跳痛，未及包塊； n無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛； n腸鳴音無亢進。 n腰大肌試驗陰性，肛指未及異常。 進一步輔助檢查？進一步輔助檢查？ PBL病例（一） n血常規(guī)：WBC15.810

4、9/L，N86 n糞常規(guī)（） n尿常規(guī)（） nB超 nCT n腹腔穿刺 病史總結？病史總結？ PBL病例（一） 病史小結： n患兒，女，患兒，女，10歲歲 n轉移性右下腹痛轉移性右下腹痛20小時，伴嘔吐小時，伴嘔吐 nT37.8C，右下腹固定壓痛伴肌衛(wèi)，右下腹固定壓痛伴肌衛(wèi) nWBC15.8109/L，N86 診斷？診斷？ PBL病例（一） 診斷: 急性闌尾炎（化膿性） suppurative appendicitis 病理分型（category of pathology)： n單純性闌尾炎（simple appendicitis) n化膿性闌尾炎（suppurative appendicit

5、is) n壞疽性闌尾炎（gangrenous appendicitis) PBL病例（一） n壞疽性闌尾炎引起闌尾穿孔的結局有三：壞疽性闌尾炎引起闌尾穿孔的結局有三： 局限性腹膜炎（localized peritonitis) 膿腫形成（abcess） 彌漫性腹膜炎（generalized peritonitis) 鑒別診斷？鑒別診斷？ PBL病例（一） 病理分期（stage of pathology) n早期闌尾炎：25 n局部腹膜炎（localized peritonitis)：40 n彌漫性腹膜炎（general peritonitis):25% n侵潤期（infiltration)：1

6、 n膿腫期（abcess）：9 鑒別診斷？鑒別診斷？ PBL病例（一） n急性胃腸炎 n急性美克爾憩室炎 n卵巢囊腫扭轉 n急性腸系膜淋巴結炎 n潰瘍病 n原發(fā)性腹膜炎 n結石？ 治療？治療？ PBL病例（一） 長期醫(yī)囑 n外科護理常規(guī) n禁食 臨時醫(yī)囑： 三大常規(guī) 肝腎功能，出、凝血時間 先鋒5號1.5g 10%GS 40ml ivgtt st! 滅滴靈300mg ivgtt st! 10%GNS 500ml 今下午2pm全麻下闌尾切除術 備皮 術前醫(yī)囑見麻醉科醫(yī)囑 PBL病例（一） 并發(fā)癥 n傷口感染（wound infection) n腹腔殘余感染（intraabdiminal abce

7、ss) n粘連性腸梗阻（intestinal obstruction due to adhesions) 預后 死亡率 2 2月，多發(fā)于月，多發(fā)于4 41010月乳幼兒，月乳幼兒， 2 2歲少見歲少見 春秋季節(jié)多見春秋季節(jié)多見 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1 1、陣發(fā)性哭吵（、陣發(fā)性哭吵（Rhythmic Crying)Rhythmic Crying) 為第一癥狀，劇痛，間隙期正常為第一癥狀，劇痛，間隙期正常 2 2、嘔吐（、嘔吐（VomitingVomiting）反射性和梗阻性反射性和梗阻性 3 3、血便（、血便（The The Currant Jelly StoolCurrant Jelly S

8、tool） 起病后起病后4 46 6小時，果醬樣糞便小時，果醬樣糞便 4 4、腹塊（、腹塊（Sausage-shape MassSausage-shape Mass） 沿結腸框分布，臘腸或香蕉樣沿結腸框分布，臘腸或香蕉樣 5 5、全身癥狀、全身癥狀 腸腸 套套 疊疊 【鑒別診斷鑒別診斷】 1 1、菌痢、菌痢 2 2、急性出血性壞死性小腸炎、急性出血性壞死性小腸炎 3 3、急性胃炎、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎、急性胃炎、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎 PBL病例（三） n男，14月，腹股溝包塊，哭吵，嘔吐 n診斷？ n如何處理？ 手術年齡的爭議 等長大再手術？ 診斷明確即手術？ 手術方法的爭議 開放性手術？

9、 腹腔鏡手術？ 腹股溝斜疝 n手術中的注意事項 1、疝囊后壁與精索緊貼 -避免損失輸精管及精索血管 2、高位結扎-近端分離直至暴露腹膜外脂肪 3、結扎疝囊壁完整-避免復發(fā) 4、只結扎疝囊壁 -不損傷周圍組織（膀胱、輸尿管等） 5、回納睪丸-避免醫(yī)源性隱睪、睪丸下降不全 腹股溝斜疝 左斜疝外院手術后左腹壁紅腫觸痛數(shù)月左斜疝外院手術后左腹壁紅腫觸痛數(shù)月 CT見擴張的腎盂、輸尿管見擴張的腎盂、輸尿管 MRI尿外滲尿外滲 MRI重建圖像輸尿管中斷重建圖像輸尿管中斷 腹腔鏡下找到輸尿管近、遠端腹腔鏡下找到輸尿管近、遠端 結扎線頭結扎線頭 分離并切斷遠端輸尿管分離并切斷遠端輸尿管 損傷段輸尿管切除及輸尿管

10、端端吻合損傷段輸尿管切除及輸尿管端端吻合 總總 結結 小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥 外科疾?。和饪萍膊。焊鶕?jù)不同的征候群考慮不同的疾病根據(jù)不同的征候群考慮不同的疾病 1，腸梗阻，腸梗阻: 腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻 腸旋轉不良、先天性巨結腸腸旋轉不良、先天性巨結腸 2，出血：，出血： 食道靜脈曲張、美克耳憩室食道靜脈曲張、美克耳憩室 胃十二指腸潰瘍、胃十二指腸潰瘍、 腸套疊腸套疊 3，炎癥：，炎癥： 急性闌尾炎、美克耳憩室炎急性闌尾炎、美克耳憩室炎 小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥 內科疾?。簠⒄詹煌挲g考慮多發(fā)疾病內科疾病：參照不同年齡考慮多發(fā)疾病 1，腹部消化系統(tǒng)疾病

11、：菌痢、傷寒、，腹部消化系統(tǒng)疾?。壕　?、 嬰兒腸絞痛、傳染性肝炎等嬰兒腸絞痛、傳染性肝炎等 2，腹部以外其他內科疾?。荷虾粑栏腥荆共恳酝馄渌麅瓤萍膊。荷虾粑栏腥?肺炎、過敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染肺炎、過敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 脊柱結核、尿路感染、腹型癲癇脊柱結核、尿路感染、腹型癲癇 小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥 診斷關鍵診斷關鍵 積極觀察，在積極觀察，在12小時內由小時內由 同一位醫(yī)師再次檢查比較。同一位醫(yī)師再次檢查比較。 外科急腹癥特點外科急腹癥特點 1，起病急、痛劇，持續(xù)，起病急、痛劇，持續(xù)4小時以上小時以上 2，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀 3，腹膜刺激征：壓痛、肌緊張，腹膜刺激征：壓痛、肌緊張 4，腸型、塊物，腸型、塊物 5， 疼痛：位