居民健康檔案管理服務(wù)流程

1、一、居民健康檔案管理服務(wù)流程（一）確定建檔對(duì)象流程圖服務(wù)對(duì)象分類 確定建檔對(duì)象到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者您是在本轄 區(qū)常住么？06歲兒童您的健康檔 案信息卡 （醫(yī)療保健調(diào)取服務(wù)對(duì)象的健康檔案，卡）？新生兒訪視更新檔案內(nèi)容已經(jīng)建檔/ 您建立 .過健康檔案、嗎？勺尚未建檔還不想建立.您愿意建立 健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）轄區(qū)重點(diǎn)管 理人群4孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視即時(shí) 建檔預(yù)約 建檔1建立健康檔案65歲及七以上老年人慢性病 患者攜帶相關(guān)材料否做好建檔準(zhǔn)備發(fā)放健康 檔案信息 卡（醫(yī)療 保健卡）重性精*神疾病患者入戶服務(wù)等入戶前責(zé)任人員 檢查受訪者是否 建立了健康檔案責(zé)任人員1F調(diào)取并攜更新是帶受訪者*檔案健康檔案

2、內(nèi)容入戶服務(wù)2（二）居民健康檔案管理流程圖6居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用和維護(hù)必要時(shí)更新個(gè) 人基本信息核查填寫內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性填寫個(gè)人基 r本信息表一般人群*就診者 詢問病情，并 填寫接診記錄填寫健康體檢表填寫各相目關(guān) 服務(wù)記錄表電子健 康檔案 數(shù)據(jù)庫(kù)（檔案 袋）復(fù)診或隨聲06兒童孕產(chǎn)婦填寫檔案封 面核查 +歸檔保存發(fā)放健康檔案信息 *卡（醫(yī)療保健卡）重 占 八、 管 理 人 群1老年人傳染病患 者填寫 相關(guān) 重點(diǎn) 人群 管理 記錄 表是 否 需 要 轉(zhuǎn)、會(huì) 診4是-*填寫轉(zhuǎn)、 會(huì)診記錄 表傳染 病報(bào) 卡流 程到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡），調(diào)取就診者健康

3、檔案。 入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。1、健康教育服務(wù)流程三、預(yù)防接種服務(wù)流程五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)流程8六、老年人健康管理服務(wù)流程9預(yù)約： 轄區(qū)趙5 歲及以上 常住居民1. 進(jìn)行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀 健康狀態(tài)自評(píng)生活自理能力評(píng)估測(cè)量身高、體重、血壓 等口腔、視力、聽力和活 動(dòng)能力的粗測(cè)判斷2. 輔助檢査檢測(cè)血常 規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖 心電圖、肝功能、腎功根據(jù)評(píng)估結(jié)果 進(jìn)行分類處理舍匕3. 詢問生活方式和健康狀 況吸煙、飲酒、體育鍛 煉、飲食所患疾病治療情況目前用藥情況既往確診高血壓 r*或糖尿病等疾病.存在危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)納入相應(yīng)疾病.管理-進(jìn)行有針

4、對(duì)性 健康教育，亍 期復(fù)査1. 告知健康體檢 結(jié)果2. 進(jìn)行健康指導(dǎo)-生活方式-疫苗接種-骨質(zhì)疏松預(yù)防-預(yù)防意外傷害3. 告知下次健康 管理服務(wù)時(shí)間（一）高血壓患者健康管理服務(wù)流程七、慢病管理流程1.咼血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）就診 時(shí)為其測(cè)量 血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg去除可能 引起血壓 升高的原 因，復(fù)查 非同日3次 血壓若高于正 常，即收縮 壓 140mmHg和（或） 舒張壓 90mmHg有必要時(shí)建 議轉(zhuǎn)診至上 級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況2.咼血壓患者隨訪流

5、程圖轄區(qū)內(nèi)35 歲以上確診 的原發(fā)性高 血壓患者1. 測(cè)量血壓2. 評(píng)估是否存在危急情況：收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg意識(shí)改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸、胸悶喘憋不能平臥心前區(qū)疼痛血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女評(píng)估上次隨訪到此次隨 訪期間癥狀 評(píng)估并存的臨床癥狀 評(píng)估并記錄最近一次各 項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包 括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、 攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況根據(jù) 評(píng)估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù)有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況血壓控制滿意即收縮壓140mm且舒張壓140mm和g （或） 舒張壓s90mmH下,同

6、或有-藥物不良反應(yīng)4按期隨訪調(diào)整藥 物，2周時(shí) 隨訪連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿1丿意、建議轉(zhuǎn)診，連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)2周內(nèi)主動(dòng)沒有改善隨訪轉(zhuǎn)診情有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有況并發(fā)癥加重告訴所有接受隨訪 的高血壓患者 出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診 進(jìn)行針對(duì)性生活 方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較 全面健康檢查11（二） 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程12轄區(qū) 內(nèi)35 歲以 上確 診為2型糖尿 病的 常住 居民1. 測(cè)量血糖、血壓2. 評(píng)估是否存在危 急情況：血糖 16.7mmol/L或血糖 3.9mmol/L收縮壓A 180mmHg和/或舒張壓a IIOmmHg有意識(shí)或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食

7、欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過速體溫超過39攝氏度視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項(xiàng)輔助檢查結(jié) 果測(cè)量體重， 計(jì)算BMI,檢 查足背動(dòng)脈搏 動(dòng)生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況根據(jù) 評(píng)估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L),無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并按期隨發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加訪重。初次出現(xiàn)血糖控制不滿調(diào)整藥意（空腹血糖物，2A 7.0mmol/L，下同)周內(nèi)隨或有藥物不良反應(yīng)訪連續(xù)兩次隨訪血糖控建議轉(zhuǎn)制不滿意診，2連續(xù)兩次隨訪藥物不周內(nèi)主良反應(yīng)沒有改善動(dòng)隨訪有新

8、的并發(fā)癥出現(xiàn)或轉(zhuǎn)診情原有并發(fā)癥加重況八、重性精神疾病患者管理服務(wù)流程檢查有無危 重情況發(fā)生穩(wěn)危險(xiǎn)性0級(jí)且無疋r其他異常檢查患者的 精神癥狀陽性癥狀 陰性癥狀 自知力檢查患者 軀體疾病 飲食情況 睡眠情況 社會(huì)功能狀 況相關(guān)實(shí)驗(yàn)室 檢查繼續(xù)現(xiàn)治療方案3個(gè)月時(shí)隨訪如有危險(xiǎn)體征，須立即轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況?；痉€(wěn)定不穩(wěn)定指導(dǎo)患 者和家屬 如何配合 治療告訴家 屬出現(xiàn)何 種異常應(yīng) 立即復(fù)診有針對(duì) 性的康復(fù) 指導(dǎo)填寫相 應(yīng)健康檔 案13九、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)流程十、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)流程確定轄區(qū)內(nèi)協(xié)管 服務(wù)對(duì)象4制訂協(xié)管服務(wù)計(jì)劃衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)進(jìn) 行指導(dǎo)評(píng)估斜社區(qū)及家庭協(xié)助專業(yè) 機(jī)構(gòu)培訓(xùn) 相關(guān)人員農(nóng)村集中供水、城 市二次供水點(diǎn)協(xié)助開 展巡訪 做好