家庭醫(yī)生簽約工作計劃

1、豐滿區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約工作計劃為了更好地進行簽約工作，我院以“分片包干、團隊合 作、責任到人”的服務形式構建家庭醫(yī)生責任制度，形成以 “契約式”、“家庭醫(yī)生服務團隊式”為特點的家庭醫(yī)生服 務模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康 維護為方向的長期的負責式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn) “戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。具體工 作計劃如下：一、成立團隊工作領導小組根據(jù)工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調整， 以便更好的服務于廣大居民。第一團隊：團隊長：郭俊峰、張金花；隊員 ：熊奇、史克哲、關宏君、佟海龍、馬里、關秀萍第二團隊：團隊長：黃艷、紀大力；隊員：佟偉、楊建

2、華、程紹英、于海東、張明、李穎；二、服務對象主要以轄區(qū)內 65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢 性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、型糖尿病）患者、精神病康復者、 生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃 生育特殊家庭、 06 歲兒童、孕產婦、結核病患者以及其他 有簽約服務需求的農村居民 。三、服務方式（一）提供基本醫(yī)療服務1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。2、門診預約與轉診服務。建立“雙向轉診綠色通道”。 做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技 術水平。（二）基本公共衛(wèi)生服務1、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務人口比率完 成建檔任務，且確保每份檔案都要真實有效。2、重點人

3、群健康管理服務：對簽約家庭中的65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕骸⑿?糖尿?。┗颊?、精神病康復者、生活不便的殘疾人、貧困人 群、低保人群、流動人口、計劃生育特殊家庭、 06 歲兒童、 孕產婦、結核病患者 。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務團 隊提供上門隨訪、上門換藥等服務；對于一般慢性病人，家 庭醫(yī)生服務團隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪 服務；對于產婦，家庭醫(yī)生服務團隊提供產后隨訪等服務。3、健康教育咨詢和指導： 在家庭醫(yī)生服務團隊的支持下， 定期在責任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性 的健康教育與健康促進活動。家庭醫(yī)生服務團隊將為簽約

4、家庭成員提供有關生理、心 理健康相關知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群 保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導、兒童保健指導、 婚前計劃生育指導、孕產期保健指導、家庭飲食營養(yǎng)指導、 家庭用藥指導、傳染病防治指導、不良行為指導等服務。4、結合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格 檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行 個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進 行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服 務。對社區(qū)高危人群進行健康干預。四、工作措施1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團 結協(xié)作，明確目標，按時間進度完成任務。2、為確保團隊

5、成員技術水平足以開展社區(qū)工作，高質量 的完成社區(qū)活動。 2018 年進行系統(tǒng)的團隊培訓工作， 培訓活 動以團隊長根據(jù)轄區(qū)需求進行課件準備、邀請上級單位進行 針對性指導等形式開展，培訓活動至少每月開展一次。3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務團隊公示欄，在 責任區(qū)域內公示家庭醫(yī)生服務團隊成員的基本信息、培訓學 習經歷、技術專長、服務內容、聯(lián)系方式等主要內容。4、統(tǒng)一服務形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī) 生服務團隊成員應按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌， 配置統(tǒng)一的交通工具和服務包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓 城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。5、建立自愿服務者組織，組建自我管理小組

6、，每月對慢 性病患者開展一次自我管理活動。6、定期開展下轄區(qū)服務：家庭醫(yī)生服務團隊每年必須在 責任區(qū)域內安排 4 次以上下鄉(xiāng)服務活動，每次活動不少于 3 小時，加強與轄區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務率。7、強化政策宣傳，充分利用轄區(qū)宣傳欄、轄區(qū)活動，下 轄區(qū)擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責任制；大力營 造“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回轄區(qū)”的就診理念； 樹立良好的社會形象，引導轄區(qū)居民積極參與。8、團隊每月至少開展一次關于兒童、婦女、老年人、慢 性病防治、戒煙、無償獻血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防 治、中醫(yī)等內容的健康教育活動。9、及時進行資料歸檔，對于每次轄區(qū)活動需及時進行資 料收集、

7、整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行 對一月工作匯報與小結，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，不斷提高服務 質量，同時也為轄區(qū)診斷分析提供有效科學依據(jù)。10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團隊人員進 行考核，按工作量及居民滿意度進行特崗津貼發(fā)放。五、工作目標通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，進一步轉變衛(wèi)生服務模 式，提升我衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務能力，滿足農村居民就 近健康服務需求，增強群眾對村醫(yī)信任度，推動國家基本公 共衛(wèi)生服務項目和醫(yī)改目標任務落到實處，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生和 居民契約服務關系”的工作目標。每季度應完成全年任務總數(shù)的 25%，半年時應完成全年 總任務數(shù)的 50%，到 2018 年年末家庭醫(yī)生簽約

8、服務普通居民 覆蓋率達 30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上，特殊人群簽約服務覆蓋率達 100%以上。從 2018 年 1 月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽約工作進展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報 0 情況。六、基本原則 堅持“四個結合”，即自愿簽約與政策引導相結合，基 礎服務與個性化服務相結合，村醫(yī)服務與衛(wèi)生院團隊服務相 結合，區(qū)域劃分與有序競爭相結合。（一）堅持以居民健康為中心。 要緊緊圍繞轄區(qū)居民健 康，開展家庭醫(yī)生式服務，對轄區(qū)居民及其家庭進行健康管 理，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。（二）堅持充分告知、自愿簽約。 通過廣泛宣傳，使轄 區(qū)居民了解農村衛(wèi)生服務機構地點、服務

9、團隊聯(lián)系方式和服 務內容、家庭醫(yī)生式服務概念。在堅持居民自愿的前提下， 與居民簽訂 家庭醫(yī)生服務協(xié)議書 ，開展家庭醫(yī)生式服務。（三）簽約服務重點對象。 簽約服務對象面向全鄉(xiāng)群眾， 2018 年，我鄉(xiāng)簽約服務重點對象為 65 歲以上老年人（尤其 是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、型糖尿病）患者、 精神病康復者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、 流動人口、計劃生育特殊家庭、 06 歲兒童、孕產婦、結核 病患者以及其他有簽約服務需求的農村居民。（四）簽約服務方式。 1、在充分了解簽約服務內涵的前 提下，由服務對象按照“自愿選擇”的原則，以人為單位，與選定的村衛(wèi)生室及選定的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務協(xié)議

10、2、確保履約服務質量。七、管理內容 所有團隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生在衛(wèi)生院的組織領導下，在村委會 的協(xié)調參與下，以主動服務、上門服務、預約服務等方式開 展服務。（一）開展工作宣傳。 在村委會的配合下，積極爭取群 眾的大力支持， 向居民提供服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名、 服務項目、 服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內容 , 讓每個居民知曉自 己的家庭醫(yī)生。開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門 急診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生式服務。（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生分片包戶制。 根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能 力和服務區(qū)域的村莊、家庭和居民數(shù)，對服務區(qū)域進行合理 地分片（分組、分家庭），確定負責的戶數(shù)。對戶籍居民實 施健康管理包戶制。（三）實施

11、上門服務巡診制。 服務團隊要根據(jù)自己所服 務的家庭數(shù)量和健康管理需求，合理安排在農村衛(wèi)生室的工 作時間和到村莊、到家庭的上門服務巡診時間，及時收集、 整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入農村衛(wèi)生 服務信息系統(tǒng)。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價， 根據(jù)居民反映，對服務內容和服務質量進行改進和提高。各 農村衛(wèi)生室應及時總結，并定期收集、上報工作動態(tài)。（四）建立信息交流平臺。 充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電 子郵箱、 QQ網(wǎng)絡和社區(qū)衛(wèi)生服務信息網(wǎng)作用， 構建與居民的 信息交流平臺。服務團隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生要與所服務的居民建立 朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。（五）開展其它服務工作。 鼓勵村衛(wèi)生室

12、結合實際，開 拓創(chuàng)新，拓寬服務渠道，豐富工作內容，更好地為轄區(qū)居民 提供家庭醫(yī)生式服務。八、工作步驟（一）制定方案。 2018 年 1 月前制定家庭醫(yī)生式服務實 施方案（二）宣傳發(fā)動。 2018年 4月前各村衛(wèi)生室要結合村委 會進行廣泛宣傳家庭醫(yī)生式服務對農村居民健康的促進作 用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。（三）具體實施。 2018 年 1 月到 2018 年 12 月，村衛(wèi)生 室根據(jù)實際情況，開始簽約工作，提供各項服務。（四）督導考核。 2018年 12月底，衛(wèi)生院對轄區(qū)內鄉(xiāng) 村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務工作情況進行考核。并將考核 結果納入全年鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。（五）工作指標。 每

13、季度應完成全年任務總數(shù)的 25%， 半年時應完成全年總任務數(shù)的 50%，到 2017 年年末家庭醫(yī)生 簽約服務普通居民覆蓋率達 30%以上，重點人群簽約服務覆 蓋率達 60%以上，特殊人群簽約服務覆蓋率達 100%以上。從 2018 年 1 月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽 約工作進展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報 0 情況。九、工作要求（一）高度重視，加強領導、強化責任。 各村衛(wèi)生室要 將推進家庭醫(yī)生式服務作為今年一項重要工作來抓。落實責 任，統(tǒng)籌安排，分工協(xié)作，認真組織實施。衛(wèi)生院把家庭醫(yī) 生式服務工作納入對村衛(wèi)生室的績效考核。各衛(wèi)生室要把簽 約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務落實情況、服務對象滿意度等納入 每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期進行工作督導，督 導結果納入全年考評的績效考核。（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。 每個村要按照服務工作要 求，在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄，公示牌要 標明團隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；家庭醫(yī)生式服務 宣傳單發(fā)放至每一戶家庭，做到社區(qū)、深入家庭、家庭醫(yī)生 式服務深入人心。（三）加大投入，激發(fā)活力。 各村衛(wèi)生室應優(yōu)化和完善 現(xiàn)