醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表

1、XX醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱 申請科室 申報(bào)負(fù)責(zé)人 申報(bào)日期 XX醫(yī)院科教科制填寫說明一、本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。二、項(xiàng)目名稱一項(xiàng)應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由科教科留存。XX醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表科室申請日期批準(zhǔn)日期實(shí)施日期項(xiàng)目名稱性質(zhì)(V)1、填補(bǔ)國內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白4、填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項(xiàng)目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù) 方面所采用 儀器設(shè)備及 技術(shù)的先進(jìn) 性、科學(xué)性 等）本項(xiàng)目國內(nèi)、外、省 內(nèi)及縣

2、內(nèi)狀 況，關(guān)鍵問 題及價(jià)值（包括該項(xiàng) 技術(shù)應(yīng)用時(shí) 間、范圍、 經(jīng)濟(jì)性等）可行性論證報(bào)告技術(shù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)、項(xiàng)目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開展該項(xiàng)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該 項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請開展該項(xiàng)新技術(shù)的科室的承諾該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照（XX醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定，保證 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī) 章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析， 及

3、時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按階段性 規(guī)劃接受評估。4、擁有該項(xiàng)技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、 如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極米取措施并 做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，提交管理委員會再次 審核。科室負(fù)責(zé)人簽名:年 月申請科室意見：科主任簽名：年月日管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日科教科審核意見：科教科科長簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日XX醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目驗(yàn)收申請表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人元成科室參加科室科室引進(jìn)項(xiàng)目時(shí)間年月日獨(dú)立應(yīng)用時(shí)間年 月曰專豕指導(dǎo)兀成病 例數(shù)獨(dú)立完成病例數(shù)死亡例數(shù)獨(dú)立元成50例病歷號等級自評1、填補(bǔ)地區(qū)空白2、填補(bǔ)院內(nèi)空白

4、新技此項(xiàng)目診療病例數(shù)； 不良反應(yīng)例數(shù)及處理;適應(yīng)癥掌握情況；臨床應(yīng)用效果；并發(fā)癥、合并癥、 隨訪情況；安全性；有效性；經(jīng)濟(jì)效益、社會效益。術(shù)特點(diǎn)及技術(shù)性能指標(biāo)其他要說明問題：（例如1:此項(xiàng)目運(yùn)用已一年，技術(shù)已成熟，已具備轉(zhuǎn)入常規(guī)項(xiàng)目條件，申 請轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)；例如2:此技術(shù)因本年度病源較少，技術(shù)尚不成熟，還不具備轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù) 條件，申請繼續(xù)按新項(xiàng)目監(jiān)管）科教科意見：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見:簽名：年 月日簽名：年月日項(xiàng)目可行性報(bào)告：1、該項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、先進(jìn)性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指標(biāo);2、項(xiàng)目組人員培訓(xùn)情況；3、該項(xiàng)目所需基本條件：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境；4、診療規(guī)范、操作規(guī)程；5、風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施；XX醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱主要宀 兀成人姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)對項(xiàng)目主要貢獻(xiàn)內(nèi)容摘要（主要工作，是否具備轉(zhuǎn)入正 常開展業(yè)務(wù)項(xiàng)目的條件）科教科意見簽名：日期：年月日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見主任委員（簽名）：日期：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審批意