心理咨詢協(xié)議書

1、v1.0可編輯可修改心理咨詢協(xié)議書（試行）甲方（心理咨詢師）：乙方（求助者或其法定代理人 【無民事行為能力人或限制民事行 為能力人適用】）：根據(jù)心理咨詢師國家職業(yè)標準及國家相關(guān)法律法規(guī)，在相互 尊重、相互信任、平等自愿、協(xié)商一致的前提下，甲、乙雙方就心理 咨詢具體事項達成如下協(xié)議：一、雙方的責任、權(quán)利與義務(wù)（一）求助者的責任、權(quán)利和義務(wù)責任：（1）向咨詢師提供與心理咨詢有關(guān)的真實資料；（2）積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；（3）完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)利：（1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格；（2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；（4）有

2、權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；（5）對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：（1）遵守咨詢機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。（4）足額交納咨詢費用。（二）咨詢師的責任、權(quán)利和義務(wù)責任：（1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；（這就是責任， 必須遵守職業(yè)道德，必須遵守國家相關(guān)的法律法規(guī)，精神衛(wèi)生法規(guī)定 我們不能對精神障礙做診斷和治療，這個我們必須要這樣做的，你違 反了就會引起麻煩。）（2）幫助求助者解決心理問題，促進心理健康；（這是我們的責 任，我們這是職業(yè)，人家是交了費的，交了費意味著我們形成契約關(guān)

3、系，我們就有責任來幫助他解決心理問題，促進心理健康）（3）嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。保密例外情況：權(quán)利：（1）有權(quán)利了解與心理咨詢有關(guān)的個人資料；（2）有權(quán)利選擇合適的求助者；（就是感覺你這個求助者跟我不 太匹配，我給你做不了，那我有權(quán)利不給你做，他非要你給他做，你 的權(quán)利可以拒絕）（3）本著對求助者負責的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。（這 也是我們的權(quán)利，我?guī)筒坏侥懔?，我有?quán)提出轉(zhuǎn)介或終止。）義務(wù)：（1）向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等 相關(guān)證件；（2）遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；（4）尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊

4、情況提前告知求助者。二、咨詢時間、收費標準及咨詢方式咨詢時間：每周 次，每次 分鐘。具體咨詢時間為（你可以推一下時間，可以寫每周二下午四點這個時間段，大致寫上） 收費標準：元/次。咨詢方式（面詢、電話或網(wǎng)絡(luò)等）：三、相關(guān)約定1. 本機構(gòu)心理咨詢?nèi)藛T不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢師發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。 對此，接受咨詢的人員及其家屬應(yīng) 予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束咨詢師的，也是約束來訪者的，發(fā)現(xiàn)來訪者人員可能患有精神障礙的，建議 其到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)去就診，對此接受咨詢?nèi)藛T的家屬應(yīng)該給與配合和 遵守，這一

5、點要征得接受咨詢的人和家屬的配合，這是一個制約，這 是精神衛(wèi)生法中的要求）2. 簽定本協(xié)議后表明甲方已經(jīng)履行本協(xié)議的告知義務(wù)， 乙方已清 楚咨詢關(guān)系雙方特定的責任、權(quán)利與義務(wù)，乙方同意并遵守本協(xié)議， 主動要求心理咨詢服務(wù)，配合咨詢師的工作。3. 心理咨詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問題性質(zhì)、 嚴重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等多方面綜合因素共同影響。鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對 咨詢效果做出絕對承諾。（這一點也需要向求助者說明）4. 如果乙方未遵守咨詢預(yù)約時間且未提前告知咨詢師，咨詢師可 以視為乙方主動中止咨詢。四、免責條款1. 如乙方故意隱瞞與咨詢有關(guān)的真

6、實情況從而造成求助者心理 問題加重以及由此帶來的不良后果，咨詢師和本機構(gòu)不承擔責任。（李老師：比如說求助者如果患有精神病，并在發(fā)病期，這種情 況，家人又故意隱瞞了這個事實。）2. 在咨詢協(xié)議期內(nèi)以及咨詢關(guān)系結(jié)束之后， 對于求助者在咨詢室 之外發(fā)生的意外人身傷害或者財產(chǎn)損失，咨詢師和本機構(gòu)不承擔責任。3. 在心理咨詢過程中，求助者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死 亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺等后果，咨詢師應(yīng)及時采取措施控制事態(tài)惡化，必要時可與求助者的監(jiān)護人、家 屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護求助者人身安全。但因此造成的損害 后果，咨詢師與咨詢機構(gòu)不承擔責任。4. 一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的， 對此造 成的人身或者財產(chǎn)損失，另一方不承擔任何責任。5. 因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者 全部免除責任。五、其他約定1. 為保證咨詢效果，咨詢雙方應(yīng)遵守心理咨詢的基本設(shè)置，除 在咨詢時間進行咨詢外，一般咨詢雙方不宜建立其他聯(lián)系。2. 本協(xié)議乙方無論用真實姓名簽訂或者用化名簽訂， 均為乙方真 實意思表示，具有同等的法律效力。3. 求助者應(yīng)在咨詢前一天主動聯(lián)系咨詢師確認第二天咨詢時間。 求助者如未按