傳染病醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、傳染病醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 一、管理體系 （一）、傳染病科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一 責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）、傳染病科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 組成。 （2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥 物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 （3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題， 提出整改措施。 （二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有 較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響

2、較大，是質(zhì)量不穩(wěn) 定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì) 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師 （1）xx 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （ 2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，保障患者隱私 權(quán)。 （ 4）認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，診療器具做到 “一診一消毒 ”。 （5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 6）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 7）具體用藥在病歷中記載。 8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 9）處方書寫合格。 （10）第二

3、次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。 （11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （12）按?？剖罩尾∪恕?2病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完 成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸 透和其它所需的?？茩z查。 （6）按專

4、科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出 和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活 動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例 發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的 指導(dǎo)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小

5、時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的 補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷； 治療原則； 診治中的注意 事項(xiàng)。 （3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病 歷首頁(yè)簽名。 （5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)科內(nèi)會(huì)診。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì) 診。 （7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （8）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （9）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4病房主任（副主任）

6、醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常 規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療 常規(guī)。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： 診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關(guān)方面的新進(jìn) 展。未確診病人應(yīng)有： 鑒別診斷； 明確的診斷思路和方法； 擬定相應(yīng)的治療措施。危重 病人應(yīng)有： 當(dāng)前的主要問(wèn)題； 解決主要問(wèn)題的方法。 （5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討

7、論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí) 向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （ 7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 二、考核內(nèi)容 考核內(nèi)容按過(guò)程分為： （一）門診醫(yī)療 首診醫(yī)師： （I）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按 病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。 2）、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議專科就診；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)： a 收住院； b 門診治療。 （ 3）、第三次就診： 仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)： a.

8、收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注 明特殊入院方式： 車送或陪護(hù)。 （5）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。 （9）發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。 （二）、病房醫(yī)療： l 、24 小時(shí)內(nèi) （ 1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi) 會(huì)診。 （ 4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫 2、入院三天內(nèi) （1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 2)、未確診者，做

9、進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診 3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診 療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。 4、治療措施 (1)藥物治療藥物選擇： a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注 意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。 注意觀察藥物的 不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。 ( 2)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5、轉(zhuǎn)歸： ( 1 )、治愈 出院，專科門診隨訪。 ( 2)、好轉(zhuǎn) ?？崎T診隨訪。 ( 3)、未愈 患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 ( 4)、死亡 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí) 上交病案。 (三) 出院 1 、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的 注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。 3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方 可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷