SOP護(hù)理規(guī)范流程

1、口腔護(hù)理操作流程：1、將用物攜至病員床旁，向病員解釋，以取得合作。2、協(xié)助病員側(cè)臥或頭偏向一側(cè)（面向操作者）。取毛巾頜下及枕上，置彎盤于口角旁。3、觀察口腔有無出血、潰瘍等現(xiàn)象，口唇有干裂時(shí)先予以濕潤。4、如有活動性假牙幫助病員取下，用冷水沖刷干凈，暫時(shí)不用的可浸于清水中保存。5、擦凈口唇，囑病員咬合上、下齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部，以彎血管鉗夾漱口液棉球擦洗牙齒左外側(cè)面，沿牙齒縱向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。按順序由內(nèi)洗向門齒。同法洗外側(cè)面。6、囑病人張開上下齒，擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)、左下咬合面，以弧形擦洗左側(cè)頰部。以同法擦洗右側(cè)。7、擦洗硬顎部（橫向擦，勿觸咽部，以

2、免引起惡心）。擦洗完畢，擦洗舌面（縱向擦）、舌下等口腔粘膜。8、擦洗完畢，幫助病員用吸水管吸漱口水漱口。9、口腔粘膜有潰瘍者，可涂1%甲紫或散布冰硼散，取下毛巾，擦干面部，口唇干燥者可涂石蠟油。吸痰操作流程1.衣裝整潔，洗手，戴口罩2.了解病人情況，向患者解釋，取得患者的配合?；颊哳^朝護(hù)士這一側(cè)便過來。3.檢查負(fù)壓吸引器是否漏氣。是否可以使用4.檢查吸痰管是否在有效期。將吸痰管取出放在治療盤上。5.檢查無菌手套是否在有效期，是否漏氣。是否無損。戴無菌手套，確保右手絕對無菌。左手打開壓力表，調(diào)節(jié)負(fù)壓成人0.04mPa-0.053mPa，試吸少量生理鹽水檢查并濕潤導(dǎo)管。6.左手反折吸痰管末端，右手

3、持吸痰管從口腔插入。7.放松導(dǎo)管末端啟動負(fù)壓。邊旋轉(zhuǎn)邊退出，以吸凈痰液，每次吸痰不超過15秒。8.吸痰后沖洗導(dǎo)管。并以同樣方法吸凈口腔 鼻腔內(nèi)分泌物，同時(shí)觀察病人呼吸。9.吸痰完畢將吸痰管盤曲在右手，反折手套包裹吸痰管，棄于醫(yī)療垃圾筐內(nèi)。10.吸痰畢紗布清潔患者鼻周及口唇部。11.手部消毒，整理用物。 住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。（二）對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。（三）在床上活動的患者，囑其活動時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫

4、助。（四）對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。（五）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。（六）一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。（七）配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真

5、做好交接班?！境绦颉孔龊冒踩婪栋l(fā)生墜床時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄做好交接班關(guān)于封存反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】1.患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果，要當(dāng)場將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。2.疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)處（夜間向總值班）報(bào)告。同時(shí)由護(hù)士報(bào)告護(hù)理部。3.科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存。4.封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。5.封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)處保管，晚間及節(jié)假日由院總

6、值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)處。6.需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。7.雙方無法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級衛(wèi)生行政部門指定。8.對封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場。9.疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，同時(shí)通知醫(yī)院血庫，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系?！境绦颉堪l(fā)生不良后果 當(dāng)場將標(biāo)本保存 向分管部門報(bào)告 雙方共同在場時(shí)現(xiàn)場封存實(shí)物 加蓋科室圖章 注明封存日期和時(shí)間 醫(yī)務(wù)處保管 標(biāo)本需進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí) 雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn) 或由上一級衛(wèi)生行政部門指定封存標(biāo)本啟封時(shí)雙方

7、當(dāng)事人共同在場 疑似輸血反應(yīng) 封存保留血液 與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系住院患者發(fā)生過敏性休克時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）發(fā)生過敏性休克后，根據(jù)具體情況進(jìn)行搶救處理：立即停藥，使患者平臥，給予高流量氧氣吸入，為4L/min，保持呼吸道通暢，并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（二）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給副腎素1mg皮下注射、非那根50mg肌內(nèi)注射、地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，并監(jiān)測患者脈搏、血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。（三）迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及

8、藥品（如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等）。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合行氣管切開術(shù)。（四）患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。（五）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：1.整理床單，安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。2.向患者及家屬告知今后避免使用同類及相似藥物，病歷上注明對某藥過敏。3.按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定

9、，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（七）待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)講解發(fā)生過敏的原因，制定有效的預(yù)防措施，盡可能地防止以后再發(fā)生類似的問題和情況?！境绦颉苛⒓磽尵韧ㄖt(yī)生繼續(xù)搶救保持呼吸道通暢觀察生命體征告知家屬記錄搶救過程吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）立即打開備用氧氣袋，試好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。（二）必要時(shí)將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。（三）應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧有無改善以及其他病情變化。（四）通知器械維修組進(jìn)行維修?！境绦颉總溆醚鯕獯游豕芾^續(xù)吸氧或接備用氧氣筒觀察病情通知維修吸痰

10、過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）先分離吸痰管與中心吸引裝置，然后用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。（二）如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器（或洗胃機(jī)）進(jìn)行吸引。（三）密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時(shí)再次吸引。（四）立即通知維修組進(jìn)行維修。【程序】分離吸痰管接注射器抽吸接備用吸痰器觀察病情通知維修腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】（一）病房接門（急）診電話后，由值班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士備好床單、氧氣、吸痰器、吸痰盤、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，并通知醫(yī)生做好準(zhǔn)備。（二）患者入病房后，護(hù)理分兩組：一組迅速安置患者，使其頭部抬高1530，若昏迷患者應(yīng)取仰臥位

11、，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。為患者脫去衣服，做監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識、瞠孔，并做好記錄。二組立即建立靜脈通路23條，使用套管針，保持點(diǎn)滴通暢，遵醫(yī)囑快速滴入脫水、降低顱內(nèi)壓及搶救藥等。（三）及時(shí)吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，必要時(shí)，配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)，并做好相應(yīng)護(hù)理工作。（四）若患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等，血氧飽和度逐漸降低時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管。必要時(shí)行人工輔助呼吸。（五）及時(shí)擦凈嘔吐物，并注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥和凝血藥。（六）

12、觀察大、小便情況。大、小便失禁者，及時(shí)更換尿布，小便潴留者，給予留置導(dǎo)尿管，每日會陰擦洗2次，保持會陰部清潔。（七）每1530min觀察血壓、脈搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情穩(wěn)定為止，以便及時(shí)了解病情變化；昏迷程度加深，說明病情加重，如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時(shí)，提示腦疝的發(fā)生，應(yīng)做好應(yīng)急搶救處理。（八）每4h測量體溫1次。如體溫超過38，頭部置冰塊或冰帽，腋下放冰袋，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。（九）病情危重者，發(fā)病2448h內(nèi)禁食，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日20002500ml，起病后3日如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡

13、，準(zhǔn)確記錄出人量。（十）急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，協(xié)助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護(hù)理。（十一）指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。（十二）病情穩(wěn)定后，協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練及肢體功能的主動與被動訓(xùn)練，以促進(jìn)早日康復(fù)?！境绦颉拷与娫捄髠潺R用物通知醫(yī)生安置患者并搶救及時(shí)吸出嘔吐物及痰液觀察病情及生命體征做記錄應(yīng)急搶救心理護(hù)理飲食護(hù)理健康指導(dǎo)腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】（一）腦痛患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)膛孔散大，脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。護(hù)理人員

14、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時(shí)，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松510mg快速靜脈點(diǎn)滴。（二）其他護(hù)理人員迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時(shí)吸凈嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（三）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。（四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。（五）頭部放置

15、冰袋或冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。（六）患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：1.清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。2.安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。3.協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功能位。4.向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現(xiàn)，盡可能避免腦疝再次發(fā)生。5.按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程?！境绦颉苛⒓磽尵韧ㄖt(yī)生繼續(xù)搶救嚴(yán)密觀察病情告知家屬記錄搶救過程癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急搶救預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】（一）患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。（二）解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧，必要時(shí)行氣管切開。（三）取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。（四）放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。（五）在給氧、防護(hù)的同時(shí)，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。（六）在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。（七）護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征意識，瞳孔的變化，注