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文檔簡介
1、危重患者病情評估制度與安全 防范措施危重患者病情評估制度與安全防范措施、對危重患者進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?,F(xiàn)象, 確定糾正異?,F(xiàn)象的適當(dāng)措施,早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估:神經(jīng)系統(tǒng)的評估、 呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、 實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人,密切監(jiān)測與記錄,給予相 應(yīng)的護(hù)理措施,并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估,應(yīng)由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行,并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估 內(nèi)容
2、如下:(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時,顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。2、意識障礙患者應(yīng)評估患者意識障礙或昏迷程度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變,應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變,以評估患者的中樞神經(jīng)功能。(二)呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭,呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo),呼吸異常進(jìn)入晚期時 才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙,應(yīng)立即尋找非呼吸因 素,如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定情況。有無氣道梗
3、阻,通過視診、觸診、 聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。3、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音,特別是病情極重的患者。4、胸腔閉式引流:置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。(三)心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。少尿、2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。 除血壓觀察外,應(yīng)注意有無皮膚濕冷, 代謝性酸中毒,毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。(五)排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄
4、及處理。(六)實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括:電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。(七)管道滑脫危險因素評估 六、責(zé)任護(hù)士每日評估后,采取相應(yīng)的護(hù)理措施,評價效果,記錄在護(hù)理記錄 單上。護(hù)士長督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時,一邊通知醫(yī)生,一邊進(jìn)行以下的觀察,積極配合醫(yī)生及時處理。(1)、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。(2)、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、尿管通暢并正常工作。(3)、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。(4)、檢查心率和心律。(5)、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。
5、(6)、意識水平,應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化(7)、觀察尿量和尿的性質(zhì)。(8)、確認(rèn)胃管的通暢和位置,觀察胃管引流有無血性液體。(9)、測定體溫:(10)、檢查特殊用藥輸注情況,確保給藥無誤。(11)、觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、血糖3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時,需立即呼叫醫(yī)生。3.1對患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險,出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變,V 40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變,V 90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變,V 8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變,吸氧情況下V 90%。3.7意識狀態(tài)發(fā)生
6、急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變,4小時尿量V 50ml危重患者風(fēng)險評估及防范措施表床號: 姓名:性別: 年齡: 科別:診斷:住院號:項目風(fēng)險評估防范措施病情變化猝死出血昏迷腦疝其他按照護(hù)理級別按時巡視病人,落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施。護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時加強(qiáng)意識、瞳孔和生命體征監(jiān)測,及時準(zhǔn)確執(zhí)行 醫(yī)囑。常規(guī)搶救設(shè)備完好常規(guī)搶救藥品完好心理因素恐懼憤怒焦躁悲傷其他幫助病人適應(yīng)住院生活,詳細(xì)介紹病情及預(yù)后。 多陪伴病人,多與病人接觸交談,冋情、關(guān)心病 人,了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因。營造安靜舒適的休息環(huán)境,避免強(qiáng)光、噪音等不 良刺激,消除有害刺激因素。合理安排陪護(hù)與探視,使其充分享受親情。護(hù)理并發(fā)癥口腔炎肺部感染泌尿系感 染壓瘡其他協(xié)助病人漱口,口腔護(hù)理每天兩次保持環(huán)境衛(wèi)生,按時翻身拍背,每天兩次。會陰清潔每天 次,導(dǎo)尿病人尿道口消毒每天兩 次床單兀平整干燥,翻身拍背每兩小時一次跌倒床頭警示,穿防滑鞋,行動有陪伴,用助行工具,評估時間:年 月 日時分責(zé)任護(hù)士:墜床導(dǎo)管滑脫誤吸靜脈炎自傷其他患者安燙傷勤巡視床頭警識,溫水袋外裹毛巾,水溫不超過 50 C, 加強(qiáng)巡視。床
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