尪痹病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)診療方案

1、旌痹?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療 效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001. 1-94 ） o延痹病是由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點(diǎn)的疾病。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo) 準(zhǔn)和2009年 ACR/EULA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)” 晨僵至少1小時(shí)（6周）。 3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（6周）。 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（6周）。 對稱性關(guān)節(jié)炎（6周）。 皮下結(jié)節(jié)。 手X線改變。 類風(fēng)濕因子陽性。

2、有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（-）證候診斷1. 風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸 不利，舌質(zhì)淡 紅，苔白膩，脈濡或滑。2. 寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，局部畏寒，得寒痛劇，得熱 痛減，皮色不紅，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉 緊。3. 濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或 有發(fā)熱，舌質(zhì) 紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗紫，苔白 厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。5. 氣血兩虛證：關(guān)節(jié)肌肉疫痛無力，活動后加劇，或肢體麻木，筋惕肉

3、斶，肌肉萎縮，關(guān)節(jié) 變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦?，面黃少華，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。6. 肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié)發(fā)涼，畏寒 喜暖，舌紅，苔白薄，脈沉弱。二、治療方案（-）針灸療法根據(jù)病情，可辨證選取肩騁、肩醪、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位；或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循 經(jīng)取穴。針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同 配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血、穴位注射。（-）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 風(fēng)濕痹阻證治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：羌活勝濕湯加減，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川茸、秦苑、桂枝、青風(fēng)藤。中成

4、藥：木瓜丸等。2 寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：烏頭湯合防己黃罠湯加減。制川烏（或制附片）、桂枝、赤芍、生黃罠、白術(shù)、 當(dāng)歸、生戲仁、羌活、防己、生甘草。中成藥：虎力散膠囊，獨(dú)一味膠囊等。3. 濕熱痹阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。推薦方藥：宣痹湯合三妙散加減。生改仁、防己、滑石粉、連翹、蒼術(shù)、黃柏、金銀花、單 蘇、羌活、赤芍、青風(fēng)藤。4. 痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。推薦方藥：小活絡(luò)丹加減。炙乳香、炙沒藥、地龍、制南星、白芥子、當(dāng)歸、赤芍、川茸。中成藥：大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸等。5. 氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)祛邪。推薦方藥：八珍湯合蠲痹湯加減。當(dāng)歸、川茸、白芍、熟地黃

5、、生黃罠、白術(shù)、茯苓、炙甘 草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦蕪、海風(fēng)藤、桑枝、木香、乳香。6. 肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng)歸、川茸、 白芍、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、雞血藤、烏梢蛇、蟲吳蚣、地龍、生甘草。氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終。除上述6種常見證型 夕卜，瘀血阻絡(luò)證常與RA的其他證型兼見，故RA之不同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合活血 化瘀之品，可隨證選用身痛逐瘀湯加減或血府逐瘀丸（膠 囊）。根據(jù)病情，亦可選用以下中成藥：雷公藤多昔片等。例如注射用（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1. 各證候均可

6、選用具有調(diào)整骨代謝作用的中藥注射液靜脈滴注,鹿瓜多肽等。2. 根據(jù)病情，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，例如丹參類注射液、血塞通注射液。（四）夕卜治法根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥薰治、中藥穴位 貼敷等。辨證選用外用藥物，如偏寒濕痹阻者，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏濕 熱痹阻者，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰通絡(luò) 之品等。（五）手法治療根據(jù)病情，可配合手法按摩治療。（六）特色治療1. 溫針灸：在病損重的部位行溫針灸。2. 火針療法。3. 小針刀切開松解減壓術(shù)：在病變部位選點(diǎn)3-5個，行小針刀切開松解減壓

7、術(shù)。每周一 次。4. 督脈隔物灸（姜、蒜、中藥泥）結(jié)合局部隔物灸。5. 刺絡(luò)放血。6. 皮膚針。7. 刮痂療法等。10.中藥爛敷（七）其他療法1.關(guān)節(jié)腔積液者，行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)；2根據(jù)病情，可進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)治療；伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，口服相關(guān)補(bǔ)鈣藥品。（八）調(diào)攝與護(hù)理1. 心理調(diào)攝幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累3. 護(hù)理（1）活動期關(guān)節(jié)護(hù)理：病情活動期應(yīng)注意休息，減少活動量，盡量將病變 關(guān)節(jié)固定 于功能位，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直。（2）緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理：病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，如慢步、游 泳鍛煉全身關(guān)節(jié)功

8、能；捏核桃或握力器，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功 能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛 煉踝關(guān)節(jié)等。三、療效評價(jià)(-)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試 行的中醫(yī)癥狀分級、療效評價(jià)，動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變；1.中醫(yī)證候評價(jià)方法(1)癥狀分級標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)疼痛0分1分2分3分關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不影響工作 疼痛較重，工作 和休息均受到影響疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物關(guān)節(jié)腫脹分分分分 O 1 2 31關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo)志不明顯關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失關(guān)節(jié)壓痛0分1分2分3分關(guān)節(jié)無壓痛或壓痛消失輕度壓痛，患者稱有痛中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體抽回關(guān)節(jié)屈伸 不利0分1分2分3分關(guān)節(jié)活動正常關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少1/3關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少1/3關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少1/2,甚或僵直晨僵分分分分 O 1 2 3無晨僵Vlh晨僵lh、2h晨僵2h關(guān)節(jié)局部 發(fā)熱0分1分關(guān)節(jié)局部無發(fā)熱 關(guān)節(jié)局部發(fā)熱疼痛夜甚0分1分未出現(xiàn)疼痛夜間加重疼痛夜間加重舌質(zhì)暗紅