市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 市地處東南沿海，現(xiàn)轄個(gè)城區(qū)、個(gè)縣、個(gè)縣級(jí)市和個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，常住人口萬(wàn)人。自年月日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá).萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工.萬(wàn)人；各類企業(yè)參保職工.萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員.萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員.萬(wàn)人），覆蓋率.，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化

2、、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為.，控制在國(guó)家要求的以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá).。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是： 一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理 協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來(lái)，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。年勞動(dòng)保障部關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦

3、機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝保蟾鞫c(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過(guò)協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量以上，中成藥達(dá)以上，專科醫(yī)院備藥

4、率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到以上，中成藥達(dá)以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)多個(gè)品種、劑型達(dá)多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出個(gè)品種和個(gè)劑型?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥種、個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買）。 二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng) 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，年對(duì)全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，

5、根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。年一月，市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用.元，住院次均費(fèi)用.元，分別比上年同期增長(zhǎng).和.，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。 三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理 建立和完善醫(yī)

6、療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手

7、段。年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知份，金額達(dá).萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)保患者配合支持管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。 四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè) 新形勢(shì)下，要堅(jiān)持以人為本，就要與

8、時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績(jī)”的口號(hào)，制定了效能建設(shè)制度，實(shí)行佩戴胸卡上崗、“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規(guī)則，設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺(tái)；在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各年度個(gè)人帳戶查詢、政策問(wèn)答、定點(diǎn)單位名錄、藥品目錄、欠費(fèi)查詢等服務(wù)，營(yíng)造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。二是延伸和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴(kuò)面后就醫(yī)購(gòu)藥需求，相應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。目前全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家、定點(diǎn)零售藥店家，其中市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)家（省屬醫(yī)院家，部隊(duì)醫(yī)院家，市區(qū)屬醫(yī)院家，民營(yíng)醫(yī)院家，廠校醫(yī)院家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中心（站）家），定點(diǎn)零售藥店家。近日，市本級(jí)又有一大批民營(yíng)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店參加定點(diǎn)考核，即將納入醫(yī)保定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購(gòu)藥將更加便利。三是加強(qiáng)隊(duì)伍專業(yè)化管理，強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)。定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。聘請(qǐng)行政效能監(jiān)督員，定期召開監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)各屆的意見(jiàn)與建議，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政和效能建設(shè)。 市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比