骨科實習課件：腰腿痛

1、腰腿痛 Case Based Learning Case 1Case 1 患者男性，患者男性，4646歲歲 腰痛伴右下肢放射痛、麻木腰痛伴右下肢放射痛、麻木8 8月，加重月，加重1 1月月 病史 患者患者8 8個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，腰痛為鈍痛并向右下肢放射，疼個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，腰痛為鈍痛并向右下肢放射，疼 痛自腰部向下沿右側臀部、大腿后方、小腿前外側至足前外側及足趾，痛自腰部向下沿右側臀部、大腿后方、小腿前外側至足前外側及足趾， 且伴有右足背麻木、發(fā)涼。且伴有右足背麻木、發(fā)涼。 經(jīng)臥床休息、理療、牽引等治療后腰痛及右下肢放射痛有所減輕，但經(jīng)臥床休息、理療、牽引等治療后腰痛及右下肢放

2、射痛有所減輕，但 右足仍麻木。右足仍麻木。 8 8個月來癥狀反復發(fā)作，每次保守治療后癥狀緩解。個月來癥狀反復發(fā)作，每次保守治療后癥狀緩解。 近近1 1月來右下肢疼痛及麻木癥狀加重，行保守治療無效。月來右下肢疼痛及麻木癥狀加重，行保守治療無效。 患者發(fā)病來飲食、睡眠尚可，無發(fā)熱，大小便正常，體重無明顯變化?；颊甙l(fā)病來飲食、睡眠尚可，無發(fā)熱，大小便正常，體重無明顯變化。 查體 骨科情況：骨科情況： 跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側，生理前突變淺。跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側，生理前突變淺。 腰椎旁肌痙攣，各棘突及椎旁無壓痛。腰椎旁肌痙攣，各棘突及椎旁無壓痛。 腰椎活動受限，后伸時出現(xiàn)右下肢放射痛。腰椎活動受限

3、，后伸時出現(xiàn)右下肢放射痛。 直腿抬高試驗直腿抬高試驗: :右右4545(+)(+)，加強試驗，加強試驗(+)(+)，左，左9090( () )，雙側股神，雙側股神 經(jīng)牽拉試驗經(jīng)牽拉試驗( () )。 雙下肢痛覺減退區(qū)如圖示，雙下肢肌張力正常，右小腿三頭肌肌雙下肢痛覺減退區(qū)如圖示，雙下肢肌張力正常，右小腿三頭肌肌 力力IIIIII級，余肌力正常，雙側膝腱反射正常，右跟腱反射減弱，肛級，余肌力正常，雙側膝腱反射正常，右跟腱反射減弱，肛 門反射正常，雙側門反射正常，雙側Babinskis sign(Babinskis sign() )。 雙側足背動脈搏動良好，足部皮溫正常。雙側足背動脈搏動良好，足部

4、皮溫正常。 X ray CT L5/S1L5/S1 MRI MRI MRI 初步診斷 腰椎間盤突出癥（L5/S1,右側） 診斷依據(jù) 中年女性，慢性起病，亞急性加重中年女性，慢性起病，亞急性加重 病史：病史：腰痛伴右下肢放射痛及麻木腰痛伴右下肢放射痛及麻木8 8月月，加重，加重1 1 月月 查體：跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側，生理前突查體：跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側，生理前突 變淺。腰椎活動受限，后伸時出現(xiàn)右下肢放射變淺。腰椎活動受限，后伸時出現(xiàn)右下肢放射 痛。痛。直腿抬高試驗直腿抬高試驗: :右右6060(+)(+)，加強試驗，加強試驗(+)(+)， 左左9090( () )，雙側股神經(jīng)牽拉試驗雙側

5、股神經(jīng)牽拉試驗()()。右足右足 外側及足底痛覺減退，外側及足底痛覺減退，雙下肢肌張力、肌力正雙下肢肌張力、肌力正 常門反射正常，常門反射正常，右跟腱反射消失右跟腱反射消失。 腰椎腰椎CTCT及及MRIMRI：提示：提示L5/S1L5/S1右側椎間盤突出右側椎間盤突出 腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation, LDH) 1932年美國醫(yī)生Barr和 Mixter首先提出腰椎間盤 突出是腰腿痛的原因 1946年方先之教授在國內 首先開展腰椎間盤突出癥 的手術 我院周人厚教授從1951年 開展腰椎間盤切除術， 1964年在北京大學學報 （醫(yī)學版）（時稱北京醫(yī) 科大學學報）發(fā)

6、表學術論 文手術治療腰椎間盤突 出癥的效果(302例分析) 椎間盤功能 椎間盤的功能 減震軸向壓力 運動的支點 椎間盤退變病理 50歲時，超過95的人們都有椎間盤退變 并非都有臨床癥狀 間盤典型的退變包括： 水份和膠原含量降低 纖維環(huán)部分撕裂 結果： 間盤高度丟失，體積減少 承載軸向力的順應性降低 椎間盤退變病理 青年 老年 椎間盤變性突出 退變性疾病的基礎 病因 力學、生物化學、年齡、自身免疫和遺傳 易感因素 外傷 職業(yè)（司機、工人、舉重運動員） 妊娠 遺傳易感因素 腰骶先天異常 病因 病因 解剖 解剖 分類 分類 膨出（膨出（bulgingbulging）突出（突出（protrusionp

7、rotrusion） 脫出（脫出（extrusionextrusion）游離（游離（sequestrationsequestration） 許莫氏結節(jié)許莫氏結節(jié) （SchmorlSchmorlss nod node e） 癥狀 腰痛和坐骨神經(jīng)痛 下肢麻木 馬尾綜合征 腹股溝區(qū)或大腿前側痛 間歇性跛行 肌肉癱瘓 下腹部痛 體征 腰椎保護性側彎 壓痛點 腰椎運動受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 腰椎保護性側彎 神經(jīng)根腹側 神經(jīng)根背側 體征 腰椎保護性側彎 壓痛點 腰椎運動受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 感覺減退 L L4 4：小腿內側 L L5 5

8、 ： ：小腿外側 S S1 1：足外緣 S S13 13： ：下肢后面 S S45 45： ：臀內側面，會陰， 肛門，生殖器 體征 腰椎保護性側彎 壓痛點 腰椎運動受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 肌肉萎縮和肌力變化 髂腰?。ㄑ?-4） L L2 2 股四頭肌（腰2-4） L L3 3 脛骨前?。ㄑ?-骶1） L L4 4 拇長伸肌（腰4-骶1） L L5 5 小腿三頭?。ㄑ?-骶2） S S1 1 腓骨長短?。ㄑ?-骶1） 檢查法：檢查法：作對抗運動；雙側對比作對抗運動；雙側對比 分級：分級： 0 0 Zero 肌肉完全無收縮，無活動。（完全癱瘓）肌肉完全無收縮，無活

9、動。（完全癱瘓） Trace 肌肉有收縮，但關節(jié)無活動。肌肉有收縮，但關節(jié)無活動。 Poor 肌肉收縮可使關節(jié)活動，但不能對抗重力。肌肉收縮可使關節(jié)活動，但不能對抗重力。 Fair 能對抗重力使關節(jié)活動，但不能對抗阻力。能對抗重力使關節(jié)活動，但不能對抗阻力。 Good 能對抗重力和較弱阻力使關節(jié)活動。能對抗重力和較弱阻力使關節(jié)活動。 Normal 能對抗強阻力。（正常）能對抗強阻力。（正常） 肌肉萎縮和肌力變化 體征 腰椎保護性側彎 壓痛點 腰椎運動受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 反射變化 lSuperficial reflex Superficial reflex

10、(淺反射淺反射)： lCremasteric reflex(提睪反射提睪反射) L L12 12 lAnal reflex(肛門反射肛門反射) S S45 45 l球海綿體反射球海綿體反射 S S3434 lDeep tendon reflex (Deep tendon reflex (深反射深反射) )： lPatellar tendon reflex(膝腱反射膝腱反射) L L2 24 4 lAchilles tendon reflex(跟腱反射跟腱反射) S S1 12 2 特殊體征 直腿抬高試驗和加強試驗（Straight leg raising test，Bragard test）

11、健側直腿抬高試驗（Fajersztain test) 股神經(jīng)牽拉試驗 仰臥挺腹試驗 屈頸試驗（Linder征） 直腿抬高試驗和加強試驗 健側直腿抬高試驗 股神經(jīng)牽拉試驗 常見部位的LDH癥狀和體征 腰椎X線（Normal) 腰椎X線(LDH) 腰椎X線(LDH) 腰椎CT（Normal) 腰椎CT(LDH) 腰椎MRI(Normal) 腰椎MRI(LDH) 脊髓造影術（脊髓造影術（MyelographyMyelography） 腰椎CTM 腰椎CTM 分類 Central Central herniationherniation compression of cauda equina and/

12、or lower nerve root PosterolateralPosterolateral herniationherniation compression of lower nerve root Far lateral Far lateral herniationherniation compression of upper nerve root 分類 神經(jīng)根 出孔根 行走根 鑒別診斷 與腰痛為主要表現(xiàn)疾 病的鑒別 腰肌勞損 棘上韌帶、棘間韌帶損 傷 第三腰椎橫突綜合征 腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征 腰椎椎弓峽部裂與腰椎 滑脫癥 腰肌勞損 鑒別點 無明顯誘因的慢性腰痛， 不伴下肢痛 在疼痛區(qū)有

13、固定壓痛點 （肌肉起止點或神經(jīng)肌 肉結合點） 在壓痛點進行叩痛，疼 痛往往減輕（與深部骨 疾患的鑒別點之一） 有單側或雙側的骶棘肌 痙攣 棘上韌帶、棘間韌帶損傷 無明確外傷史，好發(fā)于長期埋頭彎腰工作 者 腰痛長期不愈，以彎腰時明顯，但在過伸 時因擠壓棘間韌帶，也可引起疼痛；不伴 下肢痛 查體棘突或棘間壓痛 MRI有時可證實損傷 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎橫突最長，居于腰椎中部，為腰 部力學活動的力學杠桿支點 第三腰椎橫突區(qū)域的疼痛，不伴下肢痛 查體第三腰椎橫突尖壓痛。 腰椎關節(jié)突關節(jié)綜合征 好發(fā)于中年女性 多在正?；顒訒r突然發(fā)病，病人常訴準備 彎腰取物或轉身取物是突發(fā)腰痛，不敢活 動，不伴下

14、肢痛。 查體腰椎向同側側彎，骶棘肌出現(xiàn)保護性 痙攣 腰椎椎弓峽部裂 椎弓峽部裂可因遺傳性發(fā)育不良和 疲勞骨折所致，可引起腰椎滑脫癥 前者發(fā)病年齡4歲以后，12-16歲為 最高；后者青壯年運動員居多 持續(xù)腰痛，活動或久坐后加重，臥 床休息時可緩解；可伴有下肢痛； 腰椎滑脫嚴重時可引起雙下肢及大 小便功能障礙 查體腰褶加深，棘突間有臺階感 雙斜位X線可見“狗頭征” 鑒別診斷 與坐骨神經(jīng)痛為主要 表現(xiàn)疾病的鑒別 腰椎管狹窄癥 腰椎結核 腰椎腫瘤 神經(jīng)根和馬尾腫瘤 盆腔疾病 梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)腫瘤（神經(jīng)鞘 瘤和神經(jīng)纖維瘤） 腰椎管狹窄癥 多種原因所致椎管、 神經(jīng)根管、椎間孔的 狹窄 腰痛及神經(jīng)元性

15、間歇 性跛行 癥狀重，體征輕 腰椎X線、CT和MRI可 以用來確立 腰椎結核 全身結核中毒癥狀 腰部鈍痛，持續(xù)性疼痛；下肢痛較腰痛癥 狀晚 查體腰部保護性強直，活動受限；相應節(jié) 段神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 影像學檢查以椎間隙為中心的病變 腰椎結核 腰椎腫瘤 腰椎或腰骶椎的原發(fā) 和繼發(fā)性腫瘤 腰痛和下肢痛，括約 肌功能障礙 癥狀逐漸加重 相應節(jié)段的神經(jīng)系統(tǒng) 查體異常 X線、CT或MRI提示以 椎體為中心的破壞， 可有椎管內占位 神經(jīng)根和馬尾腫瘤 神經(jīng)根鞘膜瘤與椎間 盤側后方突出表現(xiàn)類 似 馬尾腫瘤與椎間盤正 后方突出表現(xiàn)類似 臨床發(fā)病緩慢，呈進 行性損害 影像學檢查可見椎弓 根距離或椎間孔孔徑 增大 盆

16、腔疾病 早期盆腔后壁的炎癥、 腫瘤，可因刺激腰骶 神經(jīng)根而出現(xiàn)腰骶痛， 或伴單側或雙側下肢 痛，這是鑒別較為困 難。 對于不典型腰腿痛的 患者，要想到盆腔疾 病的可能 盆腔疾病 梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下 緣（84.2%）或穿行梨 狀肌（15.8%）下行 當梨狀肌外傷、炎癥 等均可壓迫坐骨神經(jīng)， 臀痛，下肢放射痛 查體：臀部深壓痛， 直推抬高試驗陽性， 髖內旋內收時痛 坐骨神經(jīng)腫瘤 周圍神經(jīng)腫瘤神經(jīng)腫瘤的臨床 表現(xiàn)因部位而異 可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)痛、 進行性下肢麻木或無 力、足下垂或痛性包 塊 不典型根性疼痛及常 規(guī)治療無效時應引起 警惕 治療 腰椎間盤切除術 治療 80-90%采用

17、非手術治療 10-20%需手術治療 非手術治療 適應證： 年輕、初次發(fā)作，病程較短 休息后癥狀可自行緩解 影像學檢查無嚴重突出，無椎管狹窄 非手術治療 絕對臥床休息 腰椎牽引 理療 按摩：不推薦，有癱瘓加重的病例 硬膜外腔封閉 手術治療 手術指征 LDH病史超過3個月至半年，經(jīng)過保守治療無效 保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)并且疼痛嚴重 首次發(fā)作的LDH疼痛嚴重，強迫體位 足下垂或馬尾綜合征 中年患者，病史較長，嚴重影響工作和生活 病史不典型，影像學CT、MRI或造影證實椎間盤 對神經(jīng)或硬膜囊有明顯壓迫 LDH合并腰椎管狹窄 化學髓核溶解術 （Chemonucleolysis) 經(jīng)皮穿刺 注射木瓜凝乳

18、蛋白酶 或膠原酶 過敏反應、神經(jīng)炎等 并發(fā)癥 椎間盤射頻消融術 （radiofrequency,RF） 經(jīng)皮穿刺 特定穿刺導針精確輸 出超高頻電波 使局部組織產(chǎn)生局部 高溫，起到熱凝固或 使椎間盤髓核消融萎 縮作用，從而治療椎 間盤突出的技術 椎間盤射頻消融術 椎間盤射頻消融術 經(jīng)皮腰椎間盤摘除術 (Percutaneous lumbar discectomy，PLD) 套管引導下髓核鉗夾取 髓核組織的方法 自動經(jīng)皮腰椎間盤摘除 術（Automated percutaneous lumbar discectomy,APLD) 內窺鏡腰椎間盤切除術 （micro endoscopic disce

19、ctomy, MED) 在后路顯微椎間盤摘 除術的基礎上，以內 鏡代替顯微鏡，引入 攝像系統(tǒng)，是手術操 作在內鏡直視下完成 椎間孔鏡下椎間盤切除術 （ TransforaminalTransforaminal Endoscopic Endoscopic discectomydiscectomy ） 經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡 通過在椎間孔安全三 角區(qū)、椎間盤纖維環(huán) 之外 徹底清除突出或脫垂 的髓核和增生的骨質 來解除對神經(jīng)根的壓 迫 椎間孔鏡下椎間盤切除術 （ Transforaminal Endoscopic discectomy Transforaminal Endoscopic discectom

20、y ） 椎板間開窗髓核切除術 臨床上最為常用的傳 統(tǒng)術式 預防 減少積累傷非常重要 長期坐位需注意桌椅高 度，定時改變姿勢 職業(yè)工作者需常彎腰勞 動者，需定時做伸腰、 挺胸活動 如需彎腰取物，最好采 用屈髖、屈膝下蹲方式 加強腰背肌功能鍛煉， 增加脊柱內在穩(wěn)定性 合理使用圍腰 腰椎管狹窄癥 （lumbar canal stenosis) Henk Verbiest（1909-1909- 19971997） 1949年，首次提出椎 管、神經(jīng)根管和神經(jīng) 孔狹窄的概念 1954年，首次描述腰 椎管狹窄癥典型臨床 表現(xiàn)：間歇性跛行 腰椎管狹窄癥得到真 正意義上的認識 定義 由于黃韌帶肥厚增生、 小關節(jié)增生內聚、椎 間盤膨隆突出、骨性 退變導致的腰椎中央 管、神經(jīng)根管或側隱 窩狹窄引起其中內容 物如馬尾神經(jīng)、神經(jīng) 根受壓而出現(xiàn)相應的 神經(jīng)功能障礙 分型 中央型椎管狹窄 神經(jīng)根管狹窄 側隱窩狹窄 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 腰椎X線 腰椎CT 腰椎MRI 診斷依據(jù) 癥狀重而體征輕 常伴有慢性腰痛 神經(jīng)源性間歇性跛行是典型臨床癥狀 影像學檢查可輔助診斷 鑒別診斷 與腰痛為主要疾病的鑒別 與坐骨神經(jīng)痛為主要疾病的鑒別 與血管源性間歇性跛行的鑒別 鑒別診斷 神經(jīng)源性間歇性跛行神經(jīng)源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行 步行距離隨病情延長逐漸