急性梗阻性化膿性膽管炎（精選干貨）

1、急性梗阻性化膿性膽管炎 2 一、概念 急性梗阻性化膿性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌 感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循 環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴(yán)重感染性疾 病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā) 癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST） 3 二、病因 1、膽管結(jié)石（76.0%88.5%） 2、膽道蛔蟲（22.6%26.6%） 3、膽管或壺腹部腫瘤等導(dǎo)致的膽管狹窄（8.7%11.0%） 4、其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術(shù)后等） 4 三、病理 本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽

2、管內(nèi)化膿性感染本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 1、膽道感染 膽道細(xì)菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細(xì)菌；二是由腸道經(jīng)逆 流入膽道的細(xì)菌。當(dāng)膽汁流暢時(shí)，膽道內(nèi)的細(xì)菌都能排泄出去，避免感染。而當(dāng)膽 管梗阻時(shí)，這些細(xì)菌就會(huì)繁殖導(dǎo)致膽管炎。主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭 氏陽性菌及厭氧菌（一種40，兩種40，三種以上20） 2、膽血反流 帶有細(xì)菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時(shí) 就有膽血反流可能；當(dāng)膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時(shí)膽血反流機(jī)率明顯增加。 膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細(xì)膽管-肝竇瘺進(jìn)入肝靜脈，膽源性肝膿腫破 裂入血，經(jīng)膽小管黏

3、膜糜爛破裂進(jìn)門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。 當(dāng)膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時(shí)，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細(xì)菌 進(jìn)入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細(xì)菌毒素釋放引起全身炎癥反 應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS） 5 華西醫(yī)科大學(xué)：I級 單純AOSC II級 感染性休克 III級 肝膿腫 IV級 多器官衰竭（MODS) （肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞） 6 四、臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有反復(fù)膽道感染和（或）膽道手術(shù)史。 本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián) 征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克

4、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)， 即Reynold五聯(lián)征。 肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒 戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。 1、癥狀 2、體征 3、輔助檢查 7 癥狀癥狀 1、腹痛 ：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。 2、寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達(dá)40。 3、黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。 4、休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細(xì)數(shù)及血壓下降等。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。 8 體征體征 1、體溫高達(dá)3940以上，脈搏快而弱，血壓降低。 2、皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點(diǎn)或瘀斑。 3、上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。 4、肝大

5、、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。 9 輔助檢查輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高（常超過20109/L）、肝功 能受損、血直接膽紅素升高、凝血時(shí)間延長、低氧血癥、 代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。 2、影像學(xué)檢查，及時(shí)了解膽管梗阻的部位、膽管擴(kuò)張情況 及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時(shí)可予CT及MRCP檢查，需 行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。 10 11 五、診斷 綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。 12 六、治療 治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓 力。 1、非手術(shù)治療 2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 3、手術(shù)方法的膽管減壓引流 4

6、、后續(xù)治療 13 1、非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，一般應(yīng)控制在6小 時(shí)內(nèi)。 1）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 2）糾正水、電解質(zhì)紊亂 3）恢復(fù)血容量 4）對癥支持治療：降溫、吸氧等 5）若上述治療患者病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用血管活性藥物提高血 壓，糖皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜 6）經(jīng)上述治療仍未改善者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急膽道引 流治療。 14 2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD） 對高位膽管梗阻及非結(jié)石性阻塞效果較好 15 2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 對低位的膽管梗阻效果較好。 16 3、手術(shù)方法的膽管減壓引流 膽總管切開減壓加T管引流 1）T管目的： 引流膽汁、殘余結(jié)石和減壓。 支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。 經(jīng)T管溶石和造影。 2）T管拔管指征 術(shù)后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾 管觀察12天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深， 可拔T管。 一般T管留置2周后，其周圍可形成堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔管后一般 不會(huì)有膽汁漏。若留置T管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹