醫(yī)學診斷學：體格檢查總內(nèi)容 (1)

1、測血壓：病人檢測血壓前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡并在安靜環(huán)境下休息510分鐘醫(yī)師將血壓計汞柱開關打開，汞柱凸面水平應在零位病人可取仰臥位或坐位，肘部和血壓計應與心臟同一水平（坐位時應平第四肋軟骨；仰臥位時平腋中線）。被測上肢（通常為右上肢）裸露、伸開并外展45度將血壓計袖帶縛于上臂：氣囊中部應對準肱動脈，袖帶松緊以恰能放進一個手指為宜，袖帶下緣應距肘窩橫紋2.5cm將聽診器膜型體件置于肘窩部、肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)的肱動脈搏動處，輕壓之（體件：不應塞于袖帶與上臂之間）旋緊與氣囊相連的氣球充氣旋鈕，并開始充氣。氣囊充氣過程中應同時聽診肱動脈搏動音，觀察汞柱上升高度。待肱動脈搏動音消失后，汞柱再升高3

2、0mm松開氣球上的充氣旋鈕使氣囊緩慢放氣，同時醫(yī)師應水平注視緩慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2-6mmhg秒為宜，心率緩慢者下降速度應慢確定血壓數(shù)值：當聽到第一次肱動脈搏動聲響時為收縮壓，聲音消失時汞柱所示數(shù)值為舒張壓。讀數(shù)時:XX(收縮壓)/XX（舒張壓）mmHg。血壓檢測完畢，將氣囊排氣，卷好氣袖并平整地放人血壓計中。然后使玻璃管中汞柱完全進入水銀槽后，關閉汞柱開關和血壓計。血壓至少應測量2次，間隔1-2分鐘，用同樣的方法測血壓二次，取兩次檢查值的平均值為血壓值并記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。正常值及臨床意義：類別收

3、縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：140901級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090臨床意義高血壓診斷標準為：未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，即診斷高血壓。 上述數(shù)值以非同日多次（二次或二次以上）重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)。偶然一次血壓增高不能診斷為高血壓。脈壓差過大或過小有病理意義。 高血壓主要見于高血壓病，亦可見于其他疾?。ɡ^發(fā)性高血壓：如腎臟疾病、腎上腺疾病等）。 檢查淋巴結(jié)（1） 淋巴結(jié)檢查方

4、法：將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診。頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動觸摸；觸診時病人頭稍低可偏向檢查側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈。檢查腋窩淋巴結(jié)時，被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)（右手握右手），以左手檢查右側(cè)（左手握左手），觸診時由淺及深至腋窩各部。檢查滑車上淋巴結(jié)時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進行觸摸（左手握左手，右手握右手）。1檢查部位：頭頸部耳前淋巴結(jié)（耳屏前方）、耳后淋巴結(jié)（耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點處）、枕淋巴結(jié)（枕

5、部皮下，斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間）、頜下淋巴結(jié)（頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位）、頦下淋巴結(jié)（頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點后方）、頸前淋巴結(jié)（胸鎖乳突肌表面及下頜角）、頸后淋巴結(jié)（斜方肌前緣）、鎖骨上淋巴結(jié)（鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角）上肢a.腋窩淋巴結(jié)：腋尖淋巴結(jié)(腋窩頂部)、中央淋巴結(jié)（腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸?。⑿丶×馨徒Y(jié)（胸大肌下緣深部）、肩胛下淋巴結(jié)（腋窩后皺襞深部）、外側(cè)淋巴結(jié)（腋窩外側(cè)壁）；b.滑車上淋巴結(jié)（上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)）下肢a.腹股溝淋巴結(jié)：上群（腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列）、下群（大隱靜脈上

6、端，沿靜脈走向排列）；b.腘窩淋巴結(jié)（小隱靜脈和腘靜脈匯合處）檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、疤痕及潰瘍或瘺管等，同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。正常淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2-0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，也無壓痛。甲亢1、 甲亢眼征及檢查方法1、Stellwag征：瞬目（即眨眼）減少2、Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應下垂3、Mobius征：集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4、Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)檢查方法：眼球運動：檢查者用手指尖于受檢者眼前30

7、-40cm處，囑被檢者固定頭位，眼球隨目標方向移動，一般按左-左上-左下，右-右上-右下6個方向的順序進行。在運動過程中看患者瞬目有無減少，眼球下轉(zhuǎn)時上眼瞼的情況。上下眼球運動：檢查者用手指尖于受檢者眼前30-40cm處，囑被檢者固定頭位，眼球隨目標方向移動，按上-下進行，上視時無額紋出現(xiàn)，眼球下轉(zhuǎn)時上眼瞼的情況。集合反射檢查：囑被檢者注視1m以外的檢查者的示指，然后將示指逐漸移近眼球（距眼球5-10cm），看兩側(cè)眼球是否不能適度內(nèi)聚。瞳孔檢查（1） 檢查瞳孔內(nèi)容瞳孔檢查包括瞳孔外觀以及瞳孔反射的檢查。外觀檢查：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等，檢查時應兩側(cè)進行比較。正常瞳

8、孔直徑3-4mm，圓形，雙側(cè)等大瞳孔反射：對光反射、集合反射（2） 方法對光反射：a. 直接對光反射：用手電筒直接照射瞳孔并觀察動態(tài)反應。正常人，當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原。b. 間接對光反射：以一手擋住光線，光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大（對光反射遲鈍或消失，見于昏迷患者）。集合反射檢查：囑被檢者注視1m以外的檢查者的示指，然后將示指逐漸移近眼球（距眼球5-10cm），兩側(cè)眼球內(nèi)聚,瞳孔是否縮小。鼻竇檢查（1） 鼻竇檢查方法上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇額竇：檢查者雙手固定被檢者頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無壓痛，并比較兩

9、側(cè)壓痛有無區(qū)別。（一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。）篩竇：雙手固定被檢者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。上頜竇：檢查者雙手固定于被檢者的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)別蝶竇因解剖位置較深，不能在體表進行檢查。扁桃體檢查（1） 扁桃體檢查方法扁桃體檢查方法：被檢查者醫(yī)師讓患者坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音。醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后l/3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟聘、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等?？幢馓殷w是否腫大，有無分泌物。（2） 腫大分度

10、標準不超過咽腭弓為I度腫大；超過咽腭弓為度腫大；達到或超過咽后壁中線為度腫大甲狀腺檢查（1） 甲狀腺檢查方法1.視診：觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時囑被檢查者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動，如不易辨認時，再囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進行觀察即較明顯。2.觸診：觸診比視診更能明確甲狀腺的輪廓及病變的性質(zhì)。觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。（1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸膜，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到

11、此軟組織在手指下滑動，判斷有無長大和腫塊。（2）甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。3、聽診：當觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器置放于腫大的甲狀腺上（重點為兩側(cè)的上、下極），進行聽診，注意有無連續(xù)性靜脈“嗡鳴”樣血管音。

12、甲狀腺分度度：不能看出腫大但能觸及度能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)度超過胸鎖乳突肌外緣氣管檢查（1） 檢查氣管偏移的正確手法 手法：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中問，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的性質(zhì)。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。 此外，主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓

13、向后下，因而每隨心臟搏動可以觸到氣管的向下拽動，稱為Oliver征。1、 肺臟觸診內(nèi)容及方法 一、 胸壁檢查及內(nèi)容 充分暴露胸壁、光線充足1、觀察胸壁的營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育情況；2、觀察胸壁是否可見靜脈。若觀察到充盈和曲張的靜脈，血流方向自上而下者，為上腔靜脈阻塞；血流方向自下而上者，為下腔靜脈阻塞；圍繞肚臍呈放射狀者，為肝硬化所致臍周靜脈曲張；3、觀察胸部有無皮下氣腫。首先看胸壁有無異常隆起處，用手按壓該處皮膚，注意是否出現(xiàn)捻發(fā)感，聽診是否有捻發(fā)音；4、用手按壓胸壁，注意有無壓痛；叩擊胸壁，注意有無叩擊痛。胸骨壓痛和叩擊痛常見于白血病患者；5、注意肋間隙有無隆起或回縮。囑咐患者

14、吸氣，注意肋間隙有無回縮，可提示呼吸道有無阻塞；肋間隙膨隆見于大量胸腔積液等。二、肺臟的觸診1、胸廓擴張度 被檢者體位：坐位、臥位 1：前胸廓擴張度的測定：檢查者兩手置于胸廓下面前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指至于前側(cè)胸壁。囑被檢者做深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致。 2：后胸廓擴張度的測定：檢查者將兩手平置于被檢者背部，約在第十肋水平，拇指與中線平行，將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致。囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致。2、語音震顫 被檢者體位：坐位、臥位 1:檢查者將左右手掌

15、的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢者用同等的強度重復發(fā) “yi”，從上到下，從內(nèi)到外，依次經(jīng)過肺上葉，肺中葉，肺下葉，三個區(qū)域，比較兩側(cè)相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。 2：用同樣的方法將手置于被檢者的背部，依次經(jīng)過肺上葉，肺中葉，肺下葉，四個區(qū)域，比較兩側(cè)相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。 3胸膜摩擦感 1：部位，胸膜的前下側(cè)部可觸及(腋中線腋下部)； 2：時期，呼吸兩相均可觸及，但有時只在吸氣末時可觸及； 3：手法，檢查者將左右手掌面置于胸壁的下前側(cè)部，力量適中，配合患者呼吸，呼吸兩相均可觸及，但有時只在吸氣末時可觸及；注意有無皮革相互摩擦的感覺，囑患

16、者咳嗽，在進行觸診，注意這種感覺有無消失；囑患者屏氣，再進行觸診，注意這種感覺有無消失。三、肺臟叩診原則及注意事項 1、叩診方法有：直接叩診法（略），間接叩診法（檢查者將手指稍并攏以其指尖胸壁進行叩擊）。被檢查者取坐位或仰臥位，肌肉放松，雙臂垂放，呼吸均勻。 2、首先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診；其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診至肋緣；最后檢查背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺低膈活動范

17、圍被確定為止(注意叩背部時自肺尖、肩胛間區(qū)、叩到肩胛下角時再沿著肩胛線叩診)。 3、檢查時注意左右、上下、內(nèi)外進行對比，注意叩診音變化。四、 肺臟下界及肺下界移動度叩診 肺臟下界叩診： 1、被檢者體位：坐位、仰臥位，2、肺下界通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)（一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線第8肋間隙）開始叩診，向下叩至濁音。正常人平靜呼吸時在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。肺下界移動度叩診： 1、肺下

18、界移動度相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處作一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。肺下界移動度是叩雙側(cè)，正常人肺下界移動度68cm.五、正常三種呼吸音聽診部位及特點 聽診體位：被檢查者坐位、臥位1呼吸音產(chǎn)生機制：吸入的空氣在氣道內(nèi)形成湍流而產(chǎn)生的聲音；2聽診原則：聽診順序一般從肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部、背部，與叩診相同，聽診前胸部應沿鎖骨中線和腋前線，

19、聽診側(cè)胸部應沿腋中線和腋后線，聽診背部應沿肩胛線，自上至下逐一肋間進行，而且要上下、左右對稱的部位進行對比；3支氣管呼吸音：聽診位置：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。特點：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響，該呼吸音強而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動運動，吸氣時聲門增寬，進氣較快；而呼氣為被動運動，聲門較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。（強度響亮、音調(diào)高、吸氣：呼氣=1：3，性質(zhì)：管樣）支氣管肺泡呼吸音：聽診位置：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛區(qū)第3、4胸

20、椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。特點：其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮，其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。（強度中等、音調(diào)中等、吸氣：呼氣=1：1 性質(zhì)：沙沙聲，但管樣）肺泡呼吸音：聽診位置：在大部分肺野內(nèi)均可聽及。特點：為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fu-fu”聲，其音調(diào)相對較低，吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長；呼氣時音響較弱，音調(diào)較低，時相較短，一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失。（強度柔和、音調(diào)低、吸氣：呼氣=3：1 性質(zhì)：輕柔的沙

21、沙聲）心臟叩診叩診可確定心界大小及其形狀。及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音），其邊界為絕對濁音界；心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈濁音（相對濁音）。叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟的實際大小。 （一）叩診方法心臟叩診采用間接叩診法，受檢者一般取平臥位，檢查者則立于被檢者右側(cè)，以左手中指作為叩診板指，與肋間平行放置。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借右腕關節(jié)活動均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清音變濁音來確定心濁音界。如果某種原因受檢者取坐位時，板指可與肋間垂直。（二）叩診順序 心臟叩診先叩左界，后叩右界，左側(cè)從心尖搏動最

22、強點外23cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點相應的胸壁處用標記筆作一標記。如此自下而上，叩至第二肋間，分別標記。然后叩右界，先叩出肝上界，沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一肋間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標記。叩診后，以胸骨中線至心臟相對濁音界限的垂直距離表示心界，并標出前正中線和左鎖骨中線的距離。 （三）原則及注意事項叩診檢查時要求室內(nèi)環(huán)境安靜?；颊吲P位時，扳指與肋間隙平行；如果某種原因受檢者取坐位時，板指可與肋間垂直，必要時分別進行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時心濁音

23、界的不同變化。通常測定左側(cè)的心濁音界用輕叩診法較為準確，而右側(cè)叩診宜使用較重的叩診法，叩診時要注意根據(jù)患者胖瘦程度等調(diào)整力度，采取適當力度，用力要均勻。叩診時板指每次移動距離不宜過大，并在發(fā)現(xiàn)聲音由清變濁時，需進一步往返叩診幾次，以免測出的心界范圍小于實際大小。（五）正常心界大小 正常成人心臟相對濁音界右cm 肋間 左cm 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 3-4 IV 5-6 V 7-9 左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm 心臟聽診順序二尖瓣區(qū)開始-肺動脈瓣區(qū)-主動脈瓣區(qū)-主動脈瓣第二聽診區(qū)-三尖瓣區(qū) 1、二尖瓣區(qū)(又稱心尖區(qū))：位于心尖搏動最強點，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)

24、第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第二肋間4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間5、三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間心包摩擦感觸診手法及臨床意義 1、觸診部位：檢查者先用右手掌或右手掌尺側(cè)（小魚際）置于在心前區(qū)或以胸骨左緣第3、4肋間觸診，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更明顯。在此時可讓患者配合呼吸，在呼氣末時注意感受，也可以讓患者囑前傾體位，在此體位上注意感受。2、臨床意義：見于急性心包炎（心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至

25、胸壁所致）。周圍血管征：1、水沖脈：檢查者緊握患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，可明顯感知橈動脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。2、槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器模型體件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。3、Duroziez雙重雜音：以聽診器鐘型體件稍加壓力于股動脈，并使體件開口方向稍偏向近心端，可聞及收縮期與舒張期雙期吹風樣雜音。4、毛細血管搏動征：用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇黏膜，使局部發(fā)白，當心臟收縮和舒張時則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征。一、腹部視診： 被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者

26、在其右側(cè)，自上而下視診全腹。檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。 1、腹部外形：是否對稱，有無全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水及腹部腫塊時，還應該測量腹圍的大小。 2、呼吸運動：類型、頻率、是否有呼吸減弱及增強。 3、腹壁靜脈：是否有，若有，考慮腹壁靜脈曲張（或擴張）的話，則要行觸診判斷其流向（檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血流，至一定距離后放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，即可看

27、出血流方向） 4、胃腸型和蠕動波 5、腹壁其他情況：是否有皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝，臍部（是否突出、凹陷，是否有潰瘍、分泌物等情況）、腹部體毛（分布情況，是否正常分布區(qū)域體毛增多、減少）、上腹部搏動（是否有，具體位置）二、腹部觸診注意事項：為了使腹部觸診達到滿意的效果，被檢查者應排尿后取低枕臥位，雙手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以使腹肌盡量松弛，作張口緩慢腹式呼吸，吸氣時橫膈向下而腹部上抬隆起，呼氣時腹部自然下陷，可使膈下臟器隨呼吸上下運動。肝臟的觸診檢查方法及肝臟腫大的描述： 一.觸診目的：了解肝下緣位置、質(zhì)地、表面、邊緣、搏動。 二.患者體位：仰臥并屈膝，使腹壁放松。并做較深的腹

28、式呼吸使肝臟在膈上下移動。三.觸診方法：1.單手觸診法：最常用。右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側(cè)）估計肝下緣的下方。呼氣時腹壁下陷，手指隨之壓向腹壁深部，吸氣時腹壁上抬，手指上抬并向肋弓移動以迎觸肝下緣。如此反復，手指逐漸緩慢移到肋弓下，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離。單手法注意事項：不是用指尖，而是用示指前端的橈側(cè)（即其外側(cè)指腹）接觸肝臟（見書圖）！腹肌發(fā)達者，于腹直肌外緣稍外處向上觸診！密切配合呼吸運動，且吸氣時推遲上抬，呼氣時提前下壓！示指移到肋緣仍未觸及肝下緣，且右腹飽滿者，應考慮巨型肝臟

29、，此時應下移初始觸診部位（從髂前上棘或更低的平面開始觸診）！腹水患者，用浮沉觸診法（三指并攏垂直沖擊肝下緣附近數(shù)次），可排開腹水使臟器浮起達到觸診目的！可能摸到的是其他類似肝緣的結(jié)構(gòu)（橫結(jié)腸、腹直肌腱劃、右腎下極）。2.雙手觸診法：右手位置同單手法，左手放于患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉內(nèi)外側(cè)，觸診時左手向上推，使肝下緣貼前腹壁，并限制右上胸擴張，以增加膈下移動的幅度。3鉤指觸診法：適用于兒童及腹壁薄軟者，醫(yī)生位于患者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右胸下部，右手第2-5指并攏彎曲成鉤狀，囑患者做較深腹式呼吸運動，醫(yī)師隨深吸氣而更進一步屈曲指關節(jié)。觸及肝臟是，應詳細體會并描述下列內(nèi)

30、容： 大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫肝臟腫大的描述：正常時在肋弓下緣觸不到。腫大時測量：右鎖骨中線的肋弓下緣到肝下緣的距離（右葉，瘦長體型者1厘米以內(nèi)為正常），劍突下到肝下緣的距離（左葉，瘦長體型者35厘米以內(nèi)為正常）。三、肝頸靜脈回流：囑患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免憋氣，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。 判斷：正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初可有輕度擴張，但迅即下降到正常水平。右心衰竭者則明顯怒張，但于停止壓迫肝臟后迅即下降，為陽性.四、膽囊觸痛征的檢查方法臨床意義 患者取仰臥位，雙腿屈曲。 觸診可用單手滑行觸診或鉤指

31、觸診法 檢查者用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因此劇痛而致吸氣中止稱墨菲征陽性。見于膽囊炎。五、脾臟觸診檢查方法1. 對脾臟明顯腫大而位置又較表淺，用淺部觸診法就可以觸到。2. 若脾臟位置較深或腹壁較厚，則用雙手觸診法。（1）病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部第九至第十一肋處，試將脾臟從后向前托起，并限制胸廓運動，。右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止。在脾臟

32、輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，此時用雙手觸診則容易觸到。3.亦可站于患者左肩旁，用鉤指觸診單手或雙手在肋緣觸診脾臟邊緣。六、脾臟腫大分度的描述及臨床意義第線測量 指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示（下同）。脾臟輕度腫大時只作第線測量。若脾臟明顯腫大時，應加上第線和第線第線測量 指左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離（應大于第線測量）第線測量 指脾右緣與前正中線的距離如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“+”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示。臨床記錄中，常將脾臟分為輕、中、高三度。脾緣

33、不超過肋下2cm位輕度腫大，超過2cm,在臍水平線上以中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。脾臟高度腫大時，應加測第線和第線，并作圖表示。七、泌尿系統(tǒng)壓痛點的檢查方法及臨床意義：患者取臥位，有左右手的拇指分別放在左右壓痛點處，用指腹按壓相關壓痛點。對于肋脊點、肋腰點檢查時，患者取坐位當腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時，可在相應部位出現(xiàn)壓痛點： 季肋點（前腎點）：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低。此相當于腎盂位置； 上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣； 中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處； 肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的交角（肋脊角）的頂點； 肋腰點：第十二肋骨

34、與腰肌外緣的交角（肋腰角）頂點。（1） 肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，無壓痛而僅有叩擊痛。（2）季肋點壓痛亦提示腎臟病變。（3）上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛，提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。八、腹部叩診檢查及具體描述：患者取仰臥位，檢查者從左下腹開始逆時針方向至右下腹部，再至臍部。借此可獲得腹部叩診音的總體印象。分別進行肝臟的叩診、肝區(qū)及膽囊區(qū)叩擊痛、脾區(qū)叩診及叩擊痛、移動性濁音、肋脊角叩擊痛、膀胱叩診。1.肝臟叩診：用叩診法確定肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線、右肩胛線叩診。自肺區(qū)向下叩腹，清濁時，為肝上界（肝相對濁音界

35、），再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰簦瑸楦谓^對濁音界。確定肝下界時，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。均勻體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝上下徑，約為9-11cm，在右腋中線上，上界位于第7肋間，下界相當于第10肋骨水平，在右肩胛線上，上界為第10肋間。2、肝區(qū)擊痛：左手掌平放于肝臟相應體表面上，右手握拳，用尺側(cè)緣輕叩左手背，若被檢者有叩痛，說明肝區(qū)擊痛（+）。3、膽囊區(qū)叩擊痛：左手掌平放于膽囊區(qū)相應體表面上，右手握拳，用尺側(cè)緣輕叩左手背，若被檢者有叩痛，說明膽囊區(qū)擊痛（+）。4、脾臟叩診：沿著左腋中線從上

36、往下叩，當清音變?yōu)闈嵋?，在此做一標記，再在臍左?cè)與左腋中線交點處沿著左腋中線從下往上叩，當鼓音變?yōu)闈嵋?，在此做一標記，兩點之間距離正常為4-7cm，在左腋中線第9-11肋之間叩到脾濁音，前方部超過腋前線。5、脾叩擊痛：左手掌平放于脾臟相應體表面上，右手握拳，用尺側(cè)緣輕叩左手背，若被檢者有叩痛，說明脾區(qū)擊痛（+）。 6、移動性濁音：自腹中部臍水平面向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音，扳指不動，患者右側(cè)臥，再度叩擊呈鼓音，同法叩診右側(cè)，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實濁音是否移動。 7、肋脊角叩痛：被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者以左手掌平放在肋脊角處，右手握拳用輕至中度力量叩擊左手背。 8、膀胱叩診：叩診在恥骨聯(lián)

37、合上方自上而下進行由鼓音轉(zhuǎn)為濁音?？仗摃r有腸管存在呈鼓音，充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)，注意于妊娠，子宮肌瘤，卵巢囊腫時的濁音相鑒別。九、腹部移動性濁音 檢查時先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。醫(yī)師自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。然后囑患者恢復仰臥，向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實濁音是否移動。十、巨大的卵巢囊腫與腹水的鑒別 卵巢囊腫所致濁音，于仰臥位時常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)。卵巢囊腫的濁音不呈移動性。（用檢查移動性濁音的方法進行檢查）尺壓試驗

38、：當患者仰臥位時，用一硬尺橫置于腹壁上，醫(yī)師用兩手將尺下壓，如為卵巢囊腫則腹主動脈的搏動可經(jīng)囊腫壁傳到硬尺，使尺發(fā)生節(jié)奏性搏動，如為腹水，則搏動不能被傳導，硬尺無此種搏動。十一、腹部聽診：實踐技能考試時，腹部聽診檢查的內(nèi)容包括腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。檢查時應全面聽診腹部各區(qū)，重點注意上腹部、臍部、右下腹部以及肝臟、脾臟等。 1.腸鳴音：聽診方法：被檢查者取仰臥位，檢查者將聽診器膜型體件通常放在其右下腹部進行聽診。聽一分鐘后，口述腸鳴音*次/分。如果長時間未聽到腸鳴音時，可用手指輕彈腹壁，刺激腸道蠕動。 腸鳴音聽診應在觸診和叩診之前進行。（可以口述腸鳴音相關異常的特點） 2.血管雜音

39、：正常人腹部無血管雜音，腹部聽到血管雜音，提示該處存在腹部疾患。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。 (1)動脈性雜音：將聽診器膜型體件常在中腹部或腹部一側(cè)，如腹主動脈、左右腎動脈、左右髂動脈及左右股動脈等處聽診，有收縮期和舒張期的分別。 (2)靜脈性雜音：為連續(xù)的嗡鳴聲或“潺潺”聲，無收縮期與舒張期分別，將聽診器膜型體件放在在臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重時，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。3.摩擦音若出現(xiàn)脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況，可在深呼吸時，將聽診器膜型體件放在各相應部位聽其摩擦音。4.搔刮試驗若肝下緣觸診不清楚是，可用此法協(xié)助測定肝下緣。患者取仰臥位，檢查

40、者左手持聽診器膜型體件置于右肋緣肝臟表面上，右手示指在上腹部沿聽診器膜型體件半圓形等距離搔刮腹壁，當其未達到肝緣時，只聽到遙遠而輕微的聲音，當搔刮至肝臟表面時，聲音明顯增強而近耳。一、拉塞克征檢查方法及臨床意義又稱直退抬高試驗：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直退抬高動作，腰與大腿正?？蛇_80-90。若抬高不足70 ，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛。二、面神經(jīng)癱瘓檢查方法觀察面部表情肌，觀察雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑被檢者皺額（額紋是否有減少）、閉眼（閉眼時應注意患側(cè)的口角有無提口角

41、運動，患側(cè)能否閉嚴，及閉合的程度）、露齒（口角是否有歪斜）、微笑（口角是否有歪斜）、鼓腮（是否有側(cè)漏氣，檢查口輪匝肌的運動功能）、吹哨動作（是否有側(cè)漏氣，觀察口角兩側(cè)至人中的距離是否相同，吹哨形狀是否對稱）。三、肌力檢測和分級標準檢查時讓被檢查者上下肢主動運動，檢查者從相反方向給予阻力，測試被檢查者對阻力地克服力量，并注意兩側(cè)對比。（請同學去搜索相關視頻，再來練習）0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2級 肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離開床面。3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級 能作抗阻力動作，但不完全5級 正常肌力三、共濟失調(diào)的檢查方

42、法。指鼻試驗：囑被檢者先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復上述運動。跟-膝-脛試驗：取仰臥位，上抬一側(cè)下肢，用足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣下移。先睜眼、后閉眼重復進行?？焖佥喬鎰幼鳎簢诒粰z查者伸直手掌并以前臂快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌。閉目難立征：患者雙足跟并攏站立，兩手向前平伸，閉眼。四、淺反射檢查方法。角膜反射：被檢查者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以捻或者細束的棉絮從患者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應為被刺激側(cè)迅速閉眼和對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接反射。腹壁反射：檢查時，患者仰臥，下肢