2016年最新乳腺癌診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程（參考模板）

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！乳腺癌 (2016年版)一、乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（C50.900）擬行乳腺癌根治術(shù)（保乳、改良根治、根治術(shù)）（二）診斷依據(jù)。1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；2.體征：腫塊質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差，與皮膚粘連；3.桔皮征、血性乳頭溢液等；4.輔助檢查：彩超、鉬靶、MRI等；5.病理：穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；2.保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3.其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者；4可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)

2、入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10：C50.900乳腺癌疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。2 / 8傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。┬g(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）35天。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血實(shí)驗(yàn)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、傳染病四項(xiàng)、甲狀腺功能、性激素六項(xiàng)；2.胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、盆腔彩超、心電圖、心臟彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超；3.乳腺彩超、鉬靶，必要時(shí)行雙乳MRI檢查等；4.根據(jù)臨床需要選做：腫瘤標(biāo)志物全套、血?dú)夥治?、肺功能?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、頭、胸、上腹部CT、MRI、ECT

3、等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）1.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；2.手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；3術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全麻；2.手術(shù)方式：乳房單純切除術(shù)、乳癌改良根治術(shù)、乳癌保乳術(shù)、乳癌根治及擴(kuò)大根治術(shù)，必要時(shí)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及乳房重建術(shù)；傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！3.手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣銀夾標(biāo)志等；4.輸血：視術(shù)中情況而定；5.病理：冰凍、石蠟切片，免疫組化檢查，必要時(shí)行FISH基因檢測(cè)；6.

4、其他：必要時(shí)術(shù)中使用可吸收縫線、雙極電凝、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.切口愈合好，切口無(wú)感染，無(wú)皮瓣壞死（或門(mén)診可處理的皮緣壞死）；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；2.行保乳手術(shù)時(shí)，必須行鉬靶或MRI檢查以排除多病灶；3.術(shù)前可行空心針等穿刺活檢；4.患者其他方面的原因；5.本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療、術(shù)中放療、術(shù)后輔助化療等均未納入本路徑范圍。二、乳腺癌臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌C50.900行手術(shù)治療患者姓名：性別：

5、年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 交待病情，將“乳腺腫瘤診療計(jì)劃書(shū)”交給患者 書(shū)寫(xiě)病歷 開(kāi)具化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 穿刺活檢（視情況而定） 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)

6、期注意事項(xiàng) 實(shí)施手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 乳腺外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 留陪一人 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、性激素六項(xiàng)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物全套 胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、心臟彩超、心電圖、雙腎輸尿管膀胱彩超 雙乳彩超、鉬靶、MRI 肺功能、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖（視情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑： 在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺單純切除術(shù)，必要時(shí)行

7、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房再造 術(shù)前12小時(shí)禁食,4小時(shí)禁水 送手術(shù)通知單，麻醉會(huì)診單 術(shù)區(qū)備皮 預(yù)約術(shù)中快速冰凍 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 術(shù)晨留置尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后禁食、禁水 一級(jí)護(hù)理 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、尿管護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理 術(shù)后引流管護(hù)理、持續(xù)負(fù)壓吸引 置氣墊床、平臥位 雙下肢氣壓泵治療臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)給予止吐、鎮(zhèn)痛藥物 給予止血、補(bǔ)液、霧化吸入等對(duì)癥支持治療 必要時(shí)給予提高免疫力治療主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水） 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：

8、12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！醫(yī)師簽名傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2-3日）至住院第18天（術(shù)后第4-12日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意引流量 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普食 自主體位 雙下肢氣壓泵治療 負(fù)壓吸引 胸壁負(fù)壓鼓護(hù)理，按時(shí)更換負(fù)壓引流器臨時(shí)醫(yī)囑： 繼續(xù)止血、補(bǔ)液、霧化吸入治療 止吐（必要時(shí)） 止痛（必要時(shí)） 提高免疫力治療（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸壁引流管護(hù)理 每日更換負(fù)壓引流器 負(fù)壓吸引臨時(shí)醫(yī)囑： 繼續(xù)止血、補(bǔ)液、霧化吸入治療 止吐（必要時(shí)） 止痛（必要時(shí)） 靜脈輸液（必要時(shí)） 提高免疫力治療（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 適時(shí)切口換藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后生活護(hù)理 術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后功能