腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

1、1 2 泌尿器官主要包括：泌尿器官主要包括： 腎臟、輸尿管、膀胱腎臟、輸尿管、膀胱 和尿道及有關(guān)血管、和尿道及有關(guān)血管、 神經(jīng)組成。神經(jīng)組成。 解剖、生理、病理要點(diǎn)解剖、生理、病理要點(diǎn) 3 腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu) 示意圖示意圖 4 腎單位示意圖腎單位示意圖 5 1.1.腎小球的濾過(guò)功能腎小球的濾過(guò)功能 生成原尿生成原尿 2.2.腎小管功能腎小管功能 重吸收功能重吸收功能 分泌和排泄功能分泌和排泄功能 濃縮和稀釋功能濃縮和稀釋功能 6 3.3.腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能 腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、 前列腺素等；非血管活性激素包括前列腺素等；非血管

2、活性激素包括1-a1-a羥化酶、羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素。促紅細(xì)胞生成素。 7 第第一一節(jié)節(jié) 腎小球腎炎腎小球腎炎 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 8 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 9 概概 述述 v急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫 和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò) 性腎小球?yàn)V過(guò)率降低。性腎小球?yàn)V過(guò)率降低。 多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所 致，好發(fā)于兒童。致，好發(fā)于兒童。 10 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 11

3、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 溶血性鏈球菌感染溶血性鏈球菌感染 機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng) 12 二二. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 13 1 1尿液改變：尿液改變：尿量減少，血尿常為尿量減少，血尿常為 首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往 不是大量蛋白尿。不是大量蛋白尿。 2 2水腫：水腫：常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼 瞼水腫，面部腫脹。瞼水腫，面部腫脹。 14 3 3高血壓：高血壓：70%70%90%90%的病人有不同程度的高的病人有不同程度的高 血壓，多為輕、中度高血壓。血壓，多為輕、中度高血壓。 4 4腎功能異常：腎功能異常

4、：常為一過(guò)性輕度氮質(zhì)血癥。常為一過(guò)性輕度氮質(zhì)血癥。 5 5并發(fā)癥：并發(fā)癥：少見。少見。 15 三、檢查及診斷三、檢查及診斷 16 v1 1尿液檢查：尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下幾乎所有病人均有鏡下 血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。 v2 2血清補(bǔ)體測(cè)定：血清補(bǔ)體測(cè)定：在發(fā)病初期均下降。在發(fā)病初期均下降。 （一）檢查（一）檢查 17 v3 3抗鏈球菌溶血素抗鏈球菌溶血素“O”O(jiān)”抗體抗體(ASO)(ASO)測(cè)定：測(cè)定： ASOASO常在鏈球菌感染后常在鏈球菌感染后3 35 5周滴度達(dá)高峰，周滴度達(dá)高峰， 其滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。其滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性

5、相關(guān)。 v4 4血沉：血沉：常增快。常增快。 v5 5腎功能檢查：腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌可有輕度血尿素氮和血肌 酐升高。酐升高。 18 （二）診斷（二）診斷 v鏈球菌感染后鏈球菌感染后l l3 3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)臨床表現(xiàn) v有血尿，血清有血尿，血清C3C3降低降低 v發(fā)病發(fā)病8 8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù) 19 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 20 （一）治療（一）治療 休息休息 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 （二）護(hù)理（二）護(hù)理 1.1.飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入酌情限鹽，控制水、鉀攝入 2.2.休息：休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿急性期應(yīng)臥床休息，

6、直至肉眼血尿 消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。 21 3.3.病情觀察：病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎密切觀察生命體征、體重、腎 功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。 4.4.健康教育：健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測(cè)病情及如何防治。指導(dǎo)監(jiān)測(cè)病情及如何防治。 22 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 23 概概 述述 v慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。 臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓， 其病程長(zhǎng)（往往其病程長(zhǎng)（往往1 1年以上）。年以上）。 起病初

7、期常無(wú)明顯癥狀，以后緩慢持起病初期常無(wú)明顯癥狀，以后緩慢持 續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。 24 入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈 顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞 致密斑致密斑 出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 腎小囊腎小囊 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 腎小管腎小管 25 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 26 v病因不清病因不清 v發(fā)病機(jī)制：多與急性腎炎無(wú)關(guān)。起始因素發(fā)病機(jī)制：多與急性腎炎無(wú)關(guān)。起始因素 為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥 性因素參與。性因素參與。 腎小球腎小球 “三高三高”： 高壓高壓 高灌注高灌注 高濾過(guò)（蛋白，磷）高濾過(guò)（蛋白，磷） 導(dǎo)致腎

8、小球硬化導(dǎo)致腎小球硬化 27 高灌注高灌注 高壓力高壓力 高濾過(guò)高濾過(guò) “三高三高”學(xué)學(xué) 說(shuō)說(shuō) 28 二二. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 29 1 1蛋白尿：蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常 在在1 13g/d3g/d。 2 2血尿：血尿：多為鏡下血尿。多為鏡下血尿。 3 3輕、中度水腫：輕、中度水腫： 晨起多為眼瞼、顏面水晨起多為眼瞼、顏面水 腫，下午雙下肢水腫明顯。腫，下午雙下肢水腫明顯。 30 4 4高血壓：高血壓：多為輕、中度高血壓。多為輕、中度高血壓。 5 5腎功能呈進(jìn)行性損害。腎功能呈進(jìn)行性損害。 6 6并發(fā)感染：并發(fā)感染：容易并發(fā)尿路感染、上呼吸道容易并發(fā)尿路感染、上

9、呼吸道 感染。感染。 31 三、檢查及診斷三、檢查及診斷 32 v1 1、檢查：、檢查： （1 1）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。 （2 2）血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋）血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋 白明顯降低。血漿白蛋白降低。白明顯降低。血漿白蛋白降低。 （3 3）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下 降，血尿素氮、血肌酐升高。降，血尿素氮、血肌酐升高。 （4 4）腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類）腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類 型和預(yù)后。型和預(yù)后。 33 2 2、診斷：、診斷： 蛋白尿持續(xù)蛋白尿持續(xù)1 1年以上年以上

10、 血尿、水腫、高血壓和腎功能不全血尿、水腫、高血壓和腎功能不全 排除其他腎炎排除其他腎炎 34 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 35 1.1.飲食調(diào)整飲食調(diào)整 見護(hù)理措施。見護(hù)理措施。 2.2.降壓治療降壓治療 控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭 的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。 3.3.血小板解聚藥血小板解聚藥 4.4.避免加重腎損害的因素避免加重腎損害的因素 36 課堂小結(jié)課堂小結(jié) v慢性腎炎病程往往慢性腎炎病程往往1 1年以上，蛋白尿年以上，蛋白尿 是必有癥狀。是必有癥狀。 v慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌慢性腎炎是免疫介

11、導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌 感染沒有直接關(guān)系。感染沒有直接關(guān)系。 v控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重 要措施。要措施。 v護(hù)理主要是對(duì)癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起護(hù)理主要是對(duì)癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起 腎損害的各種因素。腎損害的各種因素。 37 第第二二節(jié)節(jié) 腎盂腎炎腎盂腎炎 38 概概 述述 v尿路感染：尿路感染： 由于各種病原微生物感染所引起的尿路由于各種病原微生物感染所引起的尿路 急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為：急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為： 上尿路感染上尿路感染如腎盂腎炎如腎盂腎炎 下尿路感染下尿路感染如膀胱炎如膀胱炎 39 v腎盂腎炎：腎盂腎炎： 是尿路

12、感染中常見的臨床類型，主要是是尿路感染中常見的臨床類型，主要是 由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎 癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。 40 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 41 （一）病因（一）病因 大腸桿菌最為多見大腸桿菌最為多見 （二）感染途徑（二）感染途徑 1.1.上行感染：是最常見的感染途徑上行感染：是最常見的感染途徑 2.2.血行感染血行感染 3.3.淋巴管感染淋巴管感染 4.4.直接感染直接感染 42 43 （三）腎盂腎炎常見易感因素（三）腎盂腎炎常見易感因素 1 1尿路梗阻尿路梗阻 2 2女

13、性女性 3 3機(jī)體抵抗力低下機(jī)體抵抗力低下 4 4醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染 5 5尿道口周圍或盆腔有炎癥尿道口周圍或盆腔有炎癥 44 （四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌通過(guò)感染途徑進(jìn)入腎臟細(xì)菌通過(guò)感染途徑進(jìn)入腎臟 引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染 45 二二. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 46 1 1急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 （1 1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、 體溫可達(dá)體溫可達(dá)4040。 （2 2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛 及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。 47 2 2慢

14、性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來(lái)大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來(lái), , 臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈，臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈， 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 48 三、檢查及診斷三、檢查及診斷 49 （一）檢查（一）檢查 1 1尿常規(guī)：尿常規(guī)：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助 于診斷于診斷 2 2血常規(guī)血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高 3. 3. 尿細(xì)菌培養(yǎng)尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)：菌落計(jì)數(shù)105105mlml為真性菌為真性菌 尿，是確診的重要依據(jù)尿，是確診

15、的重要依據(jù) 50 4 4腎功能檢查：腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害晚期可有持續(xù)性腎功能損害 5.5.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：腎盂造影、腎圖、：腎盂造影、腎圖、B B超檢查對(duì)超檢查對(duì) 診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值 51 （二）診斷（二）診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 病程超過(guò)半年以上病程超過(guò)半年以上 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 慢性腎慢性腎 盂腎炎盂腎炎 52 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 53 1.1.應(yīng)用抗菌生素：應(yīng)用抗菌生素：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的首選對(duì)革蘭陰

16、性桿菌有效的 藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥；藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥； 抗生素的療程常為抗生素的療程常為10101414天。天。 2.2.堿化尿液：堿化尿液：服用碳酸氫鈉服用碳酸氫鈉 3.3.一般治療：一般治療：急性期臥床休息，多飲水急性期臥床休息，多飲水 （一）急性腎盂腎炎治療（一）急性腎盂腎炎治療 54 1.1.尋找病因、去除易感因素尋找病因、去除易感因素 2.2.抗生素治療：抗生素治療： （1 1）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療 抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療2 24 4周周 （2 2）反復(fù)發(fā)作者：長(zhǎng)期抑菌療法

17、）反復(fù)發(fā)作者：長(zhǎng)期抑菌療法 老年病人的無(wú)癥狀型菌尿，一般沒有必要老年病人的無(wú)癥狀型菌尿，一般沒有必要 抗感染治療抗感染治療 （二）慢性腎盂腎炎治療（二）慢性腎盂腎炎治療 55 課堂小結(jié)課堂小結(jié) v腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為 急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。 最常見的感染途徑是上行感染。最常見的感染途徑是上行感染。 v有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行 鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診 斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。斷。真性菌尿是

18、診斷的重要依據(jù)。 v不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。 v護(hù)理主要是大量飲水、保持會(huì)陰部清潔。護(hù)理主要是大量飲水、保持會(huì)陰部清潔。 56 第第三三節(jié)節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 57 概概 述述 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功是指各種病因?qū)е碌哪I功 能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小 球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥， 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一 組綜合征。組綜合征。 58 一一. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與

19、發(fā)病機(jī)制 59 （一）病因（一）病因 1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少 2 2腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2 2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和腎小血管疾患 3 3腎后性腎后性 多見于急性尿路梗阻時(shí)多見于急性尿路梗阻時(shí) 60 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 1 1腎血流動(dòng)力學(xué)改變：腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降各種原因使腎血流量下降 2 2腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：各種原因?qū)е履I小管阻塞各種原因?qū)е履I小管阻塞 61 3 3反漏學(xué)說(shuō)：反漏學(xué)說(shuō)：指腎小

20、管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎 小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散 到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加 重腎缺血。重腎缺血。 4 4彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 62 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 63 急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因， 分為分為 少尿型少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d），分為三期：），分為三期： 少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 非少尿型非少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d） 64

21、 三、檢查及診斷三、檢查及診斷 65 （一）檢查（一）檢查 1 1血液檢查：血液檢查：血漿肌酐血漿肌酐、尿素氮、尿素氮、血鉀、血鉀、 血鈉血鈉、血鈣、血鈣、血磷、血磷 2 2尿液檢查：尿液檢查：尿滲透壓低尿滲透壓低 3 3腎活檢組織病理學(xué)檢查：腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因有助于診斷病因 66 （二）診斷（二）診斷 有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增 高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 67 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 68 （一）少尿期治療（一）少尿期治療 1 1臥床休息：臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)所有急性腎衰竭病人都應(yīng) 臥床休息臥床休息

22、 2 2維持營(yíng)養(yǎng)維持營(yíng)養(yǎng) 3 3維持水平衡：維持水平衡：以以500ml500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，為基礎(chǔ)補(bǔ)液量， 加前一天的出液量加前一天的出液量 69 4 4防治高血鉀：防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病 人死亡的常見原因之一。人死亡的常見原因之一。 5 5透析療法透析療法: :腹膜透析、血液透析等。腹膜透析、血液透析等。 70 （二）多尿期的治療（二）多尿期的治療 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì) 血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 （三）恢復(fù)期治療（三）恢復(fù)期治療 一般無(wú)需特殊處理一般無(wú)需特殊處理

23、 71 課堂小結(jié)課堂小結(jié) v急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。 v分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿 期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都 表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。 v最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以 恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。 v護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。 72 第第四四節(jié)節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 73 概概 述述 v慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，

24、慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展， 腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn) 行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨 床綜合征。床綜合征。 v是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。 74 一一. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 75 1.1.原發(fā)性腎臟疾?。涸l(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎如慢性腎小球腎炎、慢性腎 盂腎炎等。盂腎炎等。 2.2.繼發(fā)性腎臟疾?。豪^發(fā)性腎臟疾病：如糖尿病腎病、高血壓

25、腎小如糖尿病腎病、高血壓腎小 動(dòng)脈硬化癥。動(dòng)脈硬化癥。 3.3.尿路梗阻性腎?。耗蚵饭Ｗ栊阅I?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。如尿路結(jié)石、前列腺肥大等。 （一）病因（一）病因 76 1. 健存腎單位健存腎單位 學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 77 高灌注高灌注 高壓力高壓力 高濾過(guò)高濾過(guò) 腎小管重吸收功能增加腎小管重吸收功能增加 2.腎小管腎小管 高代謝學(xué)說(shuō)高代謝學(xué)說(shuō) 78 3.3.矯枉失衡矯枉失衡 學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 腎功能不全腎功能不全 尿磷排出尿磷排出 血磷血磷 血鈣血鈣 甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌（分泌PTCPTC） 腎性骨病、尿路結(jié)石、腎性骨病、尿路結(jié)石、 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降

26、低神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低 79 4. 4. 脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說(shuō) 腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化的腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化的 發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動(dòng)發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動(dòng) 脈粥樣硬化灶。脈粥樣硬化灶。 80 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 81 （一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥 也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒 低鈉血癥、水腫或脫水低鈉血癥、水腫或脫水 82 1 1胃腸道表現(xiàn)：胃腸道表現(xiàn)

27、：最早和最常見的癥狀最早和最常見的癥狀 2 2心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)高血壓（最常見的并發(fā) 癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一）， 尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。 （二）各系統(tǒng)表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)表現(xiàn) 83 3 3血液系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有貧血（是尿毒癥病人必有 癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。 4 4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 5 5皮膚表現(xiàn)：皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。有尿毒癥面容、尿素霜。 皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥

28、。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。 6 6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。氣管炎、肺炎等。 84 7 7內(nèi)分泌代謝紊亂：內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、腎素、1-a1-a羥化酶和羥化酶和 促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。 8 8泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無(wú)尿等。多尿、少尿、無(wú)尿等。 9 9骨骼病變：骨骼病變：稱為腎性骨病。稱為腎性骨病。 10.10.并發(fā)感染：并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最感染是慢性腎衰竭病情惡化最 常見的誘因，也是主要死因之一。常見的誘因，也是主要死因之一。 85 （三）分期（三）分期 項(xiàng)項(xiàng) 目目 腎功能腎功能 不全不全 代償期代償期

29、 腎功能腎功能 不全失不全失 代償期代償期 腎功能腎功能 衰竭期衰竭期 尿毒癥尿毒癥 或腎衰或腎衰 終末期終末期 GFRGFR （ml/minml/min） 80805050505020 20 202010 10 10707707 CcrCcr（% %）50%50%25255050101025251010 表現(xiàn)表現(xiàn)無(wú)癥狀無(wú)癥狀癥狀輕癥狀輕癥狀癥狀 明顯明顯 癥狀癥狀 嚴(yán)重嚴(yán)重 86 NH3 尿素尿素 NH3 肌酐肌酐 腸吸收腸吸收氨氨 生成尿素（在肝內(nèi)）生成尿素（在肝內(nèi)） 從腎臟排出（從腎臟排出（75%） 從腎臟排出從腎臟排出 肌肉（主要來(lái)源）肌肉（主要來(lái)源） 蛋白質(zhì)分解成氨蛋白質(zhì)分解成氨 8

30、7 88 三、檢查及診斷三、檢查及診斷 89 . .血常規(guī)：血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等紅細(xì)胞減少等 . .尿液檢查：尿液檢查：尿滲透壓降低尿滲透壓降低 . .腎功能檢查：腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率肌酐清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率 下降，血肌酐、尿素氮升高下降，血肌酐、尿素氮升高 （一）檢查（一）檢查 90 . .血液其他檢查：血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂 . .影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B B超或超或X X線平片示雙腎縮小線平片示雙腎縮小 腎圖示腎功能明顯降低腎圖示腎功能明顯降低 91 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎功能減退腎功能減退 雙腎縮小雙腎縮小 （二）診斷（二）診斷 92 四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 93 . .治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素： 是關(guān)鍵是關(guān)鍵 . .防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施是重要措施 （1 1）飲食治療：見飲食護(hù)理）飲食治療：見飲食護(hù)理 （2 2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療 94 . .糾正水電酸堿平衡失調(diào)糾正水電酸堿平衡失調(diào) 鈣、磷失調(diào)：鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素口服活性維生素D3D3碳酸鈣碳酸鈣 水、鈉失調(diào)：水、鈉失調(diào)：根據(jù)情