產(chǎn)科出血的大量輸血策略

1、產(chǎn)科出血的大量輸血策略輸血治療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了重要作 用，但仍存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握大量輸血的策略， 合理、規(guī)范的進(jìn)行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生。 目前由于孕產(chǎn)婦住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死亡率已 顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。輸血治 療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了重要作用，但仍存在 諸多風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握大量輸血的策略，合理、規(guī)范的 進(jìn)行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生，降低子宮切除率和孕 產(chǎn)婦死亡率。對(duì)此，陜西省人民醫(yī)院王亞琴教授在西部產(chǎn)科 高峰論壇暨圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展、危重癥處理及醫(yī)療糾紛防范專 題會(huì)議中為大家進(jìn)行了詳細(xì)的講解，供大家學(xué)習(xí)參考。一

2、、概述1. 大量輸血定義：大量輸血是指成人患者在24h 內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液18U (1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同)或 者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/Kg。2. 大量輸血背景：產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南( 2014 ) 主 要更新包括：對(duì)產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險(xiǎn) 性前置胎盤的概念，再次強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng) 用，并修訂了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。二、產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義1. 產(chǎn)后出血定義：現(xiàn)與國外一致，即胎兒娩出后 24h 內(nèi)， 陰道分娩者出血量500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml ;嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量1000ml ;難

3、產(chǎn)性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重 產(chǎn)后出血。2. 增加兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念 （PPP ）：是由 Chattopadhyay 等于 1993 年首次提出的，指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢 痕處的前置胎盤， 伴或不伴胎盤植入， PPP 是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重 產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主 要原因，臨床處理棘手，需要高度重視。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤， 從手術(shù)處理方面提出了三個(gè)方案： （1 ） 保守治療措施：包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮 動(dòng)脈栓塞等; （2）子宮切除術(shù)： 如果上述保守手術(shù)治療無效， 或胎盤完

4、全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評(píng)估保留子宮可能 性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù);（3）對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少 術(shù)中出血。三、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程1. 堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選 10U 宮縮素靜 脈滴注或肌內(nèi)注射，剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素， 100ug 單劑靜脈使用;2. 常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1-3min 鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶；3. 關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩： 不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按 摩來預(yù)防產(chǎn)后出血， 但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底， 了解子宮收縮情況；4. 是否控制性牽拉臍帶： 不推薦常規(guī)控制性牽

5、拉臍帶助胎盤 娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用。預(yù)防產(chǎn)后 出血多中心 RCT 研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩 子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn) 后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間，我國已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心 隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。四、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物1. 縮宮素類藥物： 縮宮素仍為一線用藥， 用法不變， 卡貝縮 宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；2. 前列腺素類藥物： 卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用 量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù) 防使用卡前列氨丁三醇；3. 麥角類藥物： 新增麥角新堿等藥物， 我國目前不此類藥物；4.

6、止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用， 使用劑量為 1.0g五、對(duì)產(chǎn)后出血處理流程的更新 產(chǎn)后出血流程仍然為三個(gè)階段： （ 1）當(dāng)產(chǎn)后 2h 出血量達(dá)到 400ml 且出血尚未控制者為預(yù)警線一級(jí)急救處理，需呼救， 建立通道、輸血等并積極針對(duì)病因進(jìn)行處理； （ 2）二級(jí)急救 處理針對(duì)病因治療，子宮收縮乏力時(shí)按摩及雙合診按壓子宮， 并積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素（如卡前列氨丁三醇） ，亦可采用球 囊或紗條填塞子宮、子宮壓迫縫合術(shù)、子宮血管結(jié)扎術(shù)等， 因?yàn)樘ケP因素引起的出血應(yīng)人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入 者可采用保守性手術(shù)治療，必要時(shí)子宮切除； （ 3）三級(jí)急救 處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救（切記） 。繼續(xù)抗休克

7、和病 因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理、 DIC 的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)診病人強(qiáng)調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征 穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地?fù)尵取Ａ?、產(chǎn)科合理輸血（一）輸血指征：血紅蛋白水平 100g/L 可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水 平 產(chǎn)后出血的特點(diǎn)：急性大出血，代償能力強(qiáng)，拐點(diǎn)明顯，從 代償可能突然發(fā)生失代償，實(shí)時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生 DIC 。但產(chǎn)科出血具有可預(yù)控性，應(yīng)該警惕危險(xiǎn)因素，采取 預(yù)防措施：早期、及時(shí)、有效控制出血；晶體擴(kuò)容量受限， 總擴(kuò)容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng) 大量出血時(shí)，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)需積極補(bǔ)充凝血因子防治 DIC。（二）大量輸血的目標(biāo)1. 宏

8、觀目標(biāo)： 通過恢復(fù)血容量和糾正貧血， 維持組織灌注和供氧；止血；合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC 等；2. 具體目標(biāo)：英國大出血輸注指南（ 2006 ） 提出了大 出血搶救的主要目標(biāo)包括：維持血紅蛋白水平在 80g/L 以上； 血小板計(jì)數(shù)在 75*109/L 以上； 凝血酶原時(shí)間低于參考值的 1.5 倍； 活化部分凝血酶原時(shí)間低于參考組的 1.5 倍和纖維蛋白原水 平在 1.0g/L 以上；防治 DIC ，我國指出的輸血目標(biāo)除了維持血紅蛋白水平在 70g/L 以上，其余目標(biāo)與英國指南相同，但是對(duì)于產(chǎn)科出血 而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血 量，且使胎盤植入患者止血困難

9、，因此我們建議在血紅蛋白 水平（三）大量輸血前的準(zhǔn)備與評(píng)估1. 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：胎盤植入患者需要多學(xué)科與個(gè)性化的醫(yī)療 服務(wù)，包括產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生（盆腔外科醫(yī)生） 、麻醉科 醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、輸血科 醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，多科會(huì)診，制定詳細(xì)的手術(shù) 方案，以減少術(shù)中失血、術(shù)后出血。2）醫(yī)患溝通和分娩時(shí)機(jī)確定：盡早與患者及家屬進(jìn)行溝 通，根據(jù)病情選擇合適的分娩方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，醫(yī)患溝通的 內(nèi)容包括：子宮切除的可能性，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及患 者死亡的可能性。計(jì)劃性分娩是良好預(yù)后的保證，因?yàn)榧痹\ 分娩可能會(huì)造成更多的出血和死亡。 國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)胎盤植入共識(shí)

10、（ 2012 ）指出：分娩時(shí) 機(jī)應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的綜合情況個(gè)性化選擇，由產(chǎn)婦、產(chǎn) 科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生共同討論決定，建議 34 周、胎肺成 熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）進(jìn)行計(jì)劃性分娩。我 國前置胎盤的臨床診斷與處理指南（ 2013 ） 中指出， 前置胎盤合并胎盤植入無癥狀者推薦 36 周后行計(jì)劃性剖宮 產(chǎn)，伴有反復(fù)流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。2. 術(shù)中出血評(píng)估 突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù) 少量的活動(dòng)性出血易被忽視，常用的估計(jì)失血量的方法有：容積法、稱重法、面積法；監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；休克指數(shù)法；血紅蛋白量測定法等。容積法 應(yīng)注意羊水吸引前后

11、及時(shí)更換吸引瓶，避免收集不全或血液 中混入羊水造成的測量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上 血液，稱重法較準(zhǔn)確，但只有一部分出血可以稱重。面積法 需注意使用的布類質(zhì)地。厚度不同，其吸水量也不同。生命 體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識(shí) 狀況改變等，但只有失血量 15% 才會(huì)有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法，血紅蛋白每下降 10g/L ，失血約 400-500ml ，但出血 早期，由于血液濃縮， 血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。 任何單一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建 議將幾種方法聯(lián)合使用， 綜合評(píng)估失血情況， 及時(shí)合理復(fù)蘇、 輸血治療。3. 輸血科（血庫）及實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備

12、1） 輸血科（血庫） ：ABO 血型正反定型， Rh （ D ）血型鑒 定，抗體篩查和交叉配血，血栓彈力圖：判斷產(chǎn)婦體內(nèi)凝血 狀況。2） 檢驗(yàn)科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實(shí)時(shí)監(jiān)測胎盤植入 患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血?dú)夥治觥ＱＲ?guī)：紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血細(xì)胞比容及血小板計(jì)數(shù)； 凝血常規(guī)： 血漿 PT 、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿 APTT ，凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原。 必要時(shí)監(jiān)測降解產(chǎn)物、血漿 D- 二聚體。3）實(shí)驗(yàn)室檢測頻率：連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液15-18U，或輸注紅細(xì)胞懸液 0.3U/Kg 體重時(shí)，應(yīng)立即檢測血小板計(jì)數(shù)； 當(dāng)輸血量 1-1.5 倍于患者血容量時(shí)， 應(yīng)每隔 1-2h 檢測 1 次

13、患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者 體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到 患者 1 倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測 1 次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、 特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血栓彈力圖檢測，指導(dǎo)臨床輸血。七、妊娠生理與產(chǎn)科出血特點(diǎn) 急性大出血的病理生理：1. 妊娠生理子宮血流量：孕早期50ml/min，足月450-650ml/min :血容量增加：出血代償能力增強(qiáng)；心臟 負(fù)荷代償能力下降；血液相對(duì)稀釋，單位容積攜氧量下降； 凝血因子相對(duì)含量增加及低纖溶狀態(tài)：凝血代償能力增強(qiáng)， 易發(fā)生肺栓塞；對(duì)抗產(chǎn)時(shí)胎盤蛻膜及羊水釋放的組織凝血活 酶對(duì)

14、凝血因子的大量消耗； 心率增快； 基礎(chǔ)代謝率增加； 組織間液潴留、妊娠水腫；大劑量縮宮素抗利尿作用。2. 產(chǎn)科出血：急性大量出血，估量不足，僅 1/3；代償能力 強(qiáng)；拐點(diǎn)明顯：從代償可能突然發(fā)生失代償時(shí)大量消耗凝血 因子易發(fā)生 DIC 。3. 產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 4. 產(chǎn)后出血防治評(píng)分評(píng)分表總分為29分，5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采用 預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血。醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī) 院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。八、兇險(xiǎn)性前置胎盤 -產(chǎn)科急性大量出血的重要原因（一）急性大量失血的病理生理1. 全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血；2. 體液轉(zhuǎn)移：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移

15、失血 1000ml ，最 初達(dá) 120ml/h ，逐漸減慢； 失血 2000ml ，第 1h 500-1000ml ， 組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3. 血容量急速下降， 組織間液減少。 組織間液近似于晶體鹽 溶液，需用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，以避免急性腎衰等 嚴(yán)重后果；4. 臨床癥狀取決于失血量和速度：失血量 20% 血容量，早 期休克； 30% 明顯休克； 40% 重度休克；5. 病程早期 Hb 和 HCT 可正常。大量擴(kuò)容后， RBC 可能被 過度稀釋；6. 診斷難點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；7. 急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min 不能有效糾正，極易發(fā)生 DIC

16、 和多器官功能衰竭。 病情是一步步演變的，不是突然變壞的：早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)， 在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時(shí)即予液體管理，可實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。（二）產(chǎn)科急性大量出血的處理目標(biāo)在 30min 內(nèi)，糾正失血性低血容量休克，控制出血，維持血 流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定。果斷決策、技術(shù)過硬、快速準(zhǔn)確。 糾正失血性低血容量休克 -早期有效擴(kuò)容、恢復(fù)血容量 /血流 量（組織、灌注） ，提高血液攜氧能力，糾正可能存在的止 血或凝血障礙，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。為早期。及時(shí)、有效 控制出血?jiǎng)?chuàng)造條件。在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血 控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在 80100mmHg 或 （MAP ）65mmH

17、g ），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會(huì)進(jìn)一步增加出血和患者的死 亡率?？刂瞥鲅?-早期、 及時(shí)、有效控制出血， 為維持血流動(dòng)力學(xué)的 持續(xù)穩(wěn)定提供根本保障。WHO 緊急用血申請(qǐng)分類： 異常緊急 10-15min ；非常緊急 1h 內(nèi)；急 3h 內(nèi)。九、大量輸血策略我國在 2000 年臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸 血指南：1. 規(guī)定了紅細(xì)胞（ Hb2. 血小板（血小板計(jì)數(shù)3. 新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏， 并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注） ；4. 全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降 并伴有缺氧癥狀） ；5. 其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、

18、冷沉淀等；6. 沒有大量輸血的指導(dǎo)方案。2010 年全國大量輸血協(xié)作組及陜西省人民醫(yī)院輸血科共同 參與了全國大量輸血調(diào)研與輸血策略的研究。（一） 研究方法與技術(shù)線路1. 全國大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組課題啟動(dòng)2. 采用多中心、開放式、回顧性研究；3. 聯(lián)合全國 20 家醫(yī)療單位參與調(diào)研4. 50 余名專家參與（臨床輸血、外科、麻醉、婦產(chǎn)科、血 液病、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)）（二） 醫(yī)院資料收集1.確定： 24 小時(shí)輸注紅細(xì)胞 10U 作為研究對(duì)象； 24 小時(shí)輸 注紅細(xì)胞2.調(diào)研的病種：創(chuàng)燒類，心臟手術(shù)，婦產(chǎn)科，其他疾患（圍 手術(shù)期）（三）數(shù)據(jù)收集與整理1. 問卷回收情況：發(fā)放 2000 份問卷，收回 1956

19、 份，排除 缺失等不合格問卷，最終合格問卷 1753 份。問卷合格率為 90%2. 用 EPIDATA3.2 建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)行雙錄入法，保證錄入 的準(zhǔn)確性。（四）調(diào)研結(jié)果顯示： 產(chǎn)科死亡率較其他病種死亡率相對(duì)較低，在產(chǎn)科出血治療中 輸血治療起到了重要作用，并且通過調(diào)研的結(jié)果分析提出了 大量輸血的指導(dǎo)方案。調(diào)研獲得的大量輸血指導(dǎo)方案適合于 產(chǎn)科大量輸血治療。方案對(duì)大量輸血時(shí)血液成分比例進(jìn)行了 規(guī)定，提出紅細(xì)胞：血漿：血小板以 1:1:1 的比例輸注為最 佳（即 10u 紅細(xì)胞懸液 +1000ml 新鮮冰凍血漿 +1u 血小板）。 同時(shí)調(diào)研結(jié)果認(rèn)為，大量輸血過程中早期頻繁檢測患者血液 指標(biāo)（血常規(guī)、凝血指標(biāo)） ，及時(shí)調(diào)整血液成分。 十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題 （一）我國大量輸血的現(xiàn)狀1. 臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象； 大量