手足口病診療指南

1、手足口病診療指南（ 2011 版）腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。 重癥病例多由腸道病毒 71型（EV71）感染引起， 病情兇險(xiǎn)，病死率高。 2010年 4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（ 2010 年版），指 導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作?，F(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。一、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將 EV71 感染分為 5 期。第 1 期（手足口出疹期）

2、：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、 小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎， 個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第 2 期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） ：少數(shù) EV71 感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5 天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸 項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、 脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦 膜炎改變。腦脊髓 CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)， MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥 病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第 3

3、期（心肺功能衰竭前期） ：多發(fā)生在病程 5 天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng) 功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為 EV71 感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本 期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周 血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及 時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第 4 期（心肺功能衰竭期） ：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神 經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程 5 天內(nèi)，年齡以 0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為 心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促

4、，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)， 肺水腫不明顯， 出現(xiàn)頻繁抽搐、 嚴(yán)重意識(shí)障礙及中 樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第 5 期（恢復(fù)期） ：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥 狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二、重癥病例早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39C，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立

5、或坐立不穩(wěn)等， 極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常： 呼吸增快、 減慢或節(jié)律不整。 若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 30-40 次/ 分（按 年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙： 出冷汗、 四肢發(fā)涼、 皮膚花紋， 心率增快 （ 140-150 次/分， 按年齡）、 血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（ 2秒）。（五）外周血 WBC計(jì)數(shù)升高：外周血 WBC超過15X 109/L除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71 感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、 有無肢體抖動(dòng)、 易驚、 皮

6、膚溫度以及呼吸、 心率、 血壓等， 并及時(shí)記錄。三、治療要點(diǎn)EV71 感染重癥病例從第 2 期發(fā)展到第 3 期多在 1 天以內(nèi)，偶爾在 2 天或以上。從第 3 期發(fā) 展到第 4 期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。 因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程， 采取相應(yīng)救治措 施。第 1 期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71 感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第 2 期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當(dāng)控制液體入量； 對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓 受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、 血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型

7、的高危因素， 尤其是 3歲以內(nèi)、 病程 5天以內(nèi)的病 例。第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性 藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激 素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第 4 期：在第 3 期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)， 進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出 血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（ PEEP;不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、 多巴酚丁胺、 腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例， 可考慮體外膜氧合治療。第 5 期： 給予支持療法， 促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)

8、別病例需 長期機(jī)械通氣治療以維持生命。四、治療措施（一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患 兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意 營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（ kg?d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即 2.5-3.3 ml/ （ kg?h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第 4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水 10-20ml/k

9、g 進(jìn)行液體復(fù)蘇， 30分 鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVF）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO指導(dǎo)補(bǔ)液。（三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者， 液體管理以脫水 劑和限制液體為主； 如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭， 應(yīng)在糾正休克、 補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使 用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1. 高滲脫水劑：（1）20 %甘露醇0.5-1.0 g/ （ kg?次），q4-8h, 20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作

10、用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至 1.5-2 g/ （kg?次），2-4h 一次。（2） 10%甘油果糖 0.5-1.0 g/ （ kg?次），q4-8h，快速靜脈滴 注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上 兩藥交替使用， 3-4h 使用一次。2. 利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg ，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)） 。3. 人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時(shí)間較長。用法：0.4 g/ （Kg?次），常與利尿劑合用。（四）

11、血管活性藥物使用。1第 3 期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75卩g /kg，維持量 0.25-0.75卩g（kg?min）, 一般使用不超過 72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高 血壓值以下、正常血壓以上， 可用酚妥拉明1-20g/（kg?min ），或硝普鈉0.5-5卩g/（kg?min）, 一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。附：兒童嚴(yán)重高血壓定義 年齡血壓7 天8-30 天106110118118舒張壓 （mmHg）82842第 4 期：治療同第 3期。如血壓下降

12、，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15卩g /kg?min）、多巴酚丁胺（2-20卩g /kg?min）、腎上腺素（0.05-2卩g/kg?min）、去甲腎上腺素（0.05-2卩g /kg?min）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低 劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24卩g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1卩g /kg?min 維持）、血管加壓素（每 4小時(shí)靜脈緩慢注射 20卩g /kg,用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而 定）等。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要

13、是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和 /或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn), 第 2期不建議常規(guī)使 用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用,建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀 態(tài)下呼吸頻率超過 30-40 次/分（按年齡）；出冷汗、 四肢發(fā)涼、 皮膚花紋, 心率增快 140-150 次/分（按年齡

14、）。可按照1.0 g/ （ kg?d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有 限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有 EV71中和抗體的IVIG,但尚未 應(yīng)用于臨床。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)， 降低微血管通透性， 穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能， 防止或 減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕 EV71 感染所致 的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第 2 期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。 第 3 期和第 4 期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。 可選用甲基潑尼松龍 1-2mg/ （kg?d）,氫化可的松 3-5 m

15、g/ （kg?d）,地塞米松 0.2-0.5 mg/ （kg?d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗 EV71 病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制 EV71 復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/ （ kg?d）,分2次靜脈滴注，療程 3-5天。（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。1 機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。 機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、 減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部

16、出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲 出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻 繁抽搐伴深度昏迷；（ 7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。2機(jī)械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。3 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1） 目標(biāo)：維持 PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制 肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者， 建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度 60%-100%， PIP 20-30 cmH2O（含 PEEP）， PEEP 6-12 cmH2O， f

17、 20-40 次/分，潮氣量 6-8 ml/kg 。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2Q 般不超過20cmH2O,注意同時(shí)調(diào)節(jié) PIP,確保潮氣量穩(wěn)定。（3） 僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%， PIP 15-25cmH2O （含 PEEP）， PEEP 4-5cmH2O, f 20-40 次/分,潮氣量 6-8ml/kg。（ 4）呼吸道管理：避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低,且要保持氣道通暢,防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/ (kg?h),芬太尼1-4卩g/( kg ?h ) ；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相