工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

1、工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文引導(dǎo)語(yǔ)：發(fā)生工傷事故后，工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě) 呢?不用急，下面就讓小編為大家?guī)?lái)一篇關(guān)于工傷勞動(dòng)仲 裁申請(qǐng)書(shū)的范文，希望對(duì)大家有所幫助。工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)申訴人： xx ，男，漢族， 198x 年 x 月 x 日出生，身份證號(hào)： xxx住住址： xxx通訊方式： xx代理人 ;xx ， xx 律師事務(wù)所律師電話： xxxi被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司 （ 勞務(wù)派遣單位 ）法定代表人： xx 職務(wù)：總經(jīng)理住所地： xx通訊方式： xx被訴人：四川 xx 建設(shè)工程有限公司 （ 用工單位 ）法定代表人： xx 職務(wù)：總經(jīng)理住所地： xxx電話： xx申請(qǐng)事項(xiàng)1、請(qǐng)求裁決被訴

2、人支付申訴人9 級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣 52362 元。2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi) 7000 元（ 司法鑒定書(shū)確認(rèn) ）3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi) 2520 元。3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于 2008 年 2 月 26 日開(kāi) 始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi) （ 包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn) ） 。4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂 書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即 11 月的工資賠償共計(jì) 22000 元的賠償。5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000 元（ 解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年

3、工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者 , 不足 六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充 ） 。6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人 2009 年 2 月致 2009 年 11 月的加班工資 24000 元事實(shí)與理由：2008 年 2 月 xx 應(yīng)聘到四川 xx 建設(shè)勞務(wù)有限公司， 職位 為電焊工，月基本工資為 2000 元，公司承諾一個(gè)月后與其 簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同 , 入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的 簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。 2009 年 3 月 xx 被四 川 xx 建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川 xx 建設(shè)工程有限公 司的項(xiàng)目工地上工作， 2009 年 11 月 14 日在工作過(guò)程中從高約 4 米處跌落致

4、左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為 “ 左足跟骨粉碎性骨折 ” ，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障 行政部門(mén)認(rèn)定為工傷， 2010 年 6 月 8 日被成都市勞動(dòng)能力鑒 定委員會(huì) （ 成勞鑒字 20102457 號(hào)） 評(píng)定為工傷傷殘 9 級(jí)。 2010 年 5 月 3 日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn) “ 被鑒定人 xx 后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣 7000 元 ” 。根 據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：1、依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十七條、第三十五條和四 川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險(xiǎn)條例的實(shí)施意見(jiàn)的規(guī) 定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人 52362 元的工傷傷殘補(bǔ)助

5、金 （ 其 中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資 8 個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助 金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 16 個(gè)月） 。2、依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第八十二條的 規(guī)定和中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例第七條的規(guī) 定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿一 個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn) 2 倍的工資 , 申 訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得 22000 元的賠償 （即 11 月的工資賠償 ）。3、依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支 付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng) 者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ) 償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000 元。為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益