工傷勞動仲裁申請書范文

1、工傷勞動仲裁申請書范文引導語：發(fā)生工傷事故后，工傷勞動仲裁申請書怎么寫 呢?不用急，下面就讓小編為大家?guī)硪黄P(guān)于工傷勞動仲 裁申請書的范文，希望對大家有所幫助。工傷勞動仲裁申請書申訴人： xx ，男，漢族， 198x 年 x 月 x 日出生，身份證號： xxx住住址： xxx通訊方式： xx代理人 ;xx ， xx 律師事務所律師電話： xxxi被訴人：四川建設(shè)勞務有限公司 （ 勞務派遣單位 ）法定代表人： xx 職務：總經(jīng)理住所地： xx通訊方式： xx被訴人：四川 xx 建設(shè)工程有限公司 （ 用工單位 ）法定代表人： xx 職務：總經(jīng)理住所地： xxx電話： xx申請事項1、請求裁決被訴

2、人支付申訴人9 級工傷傷殘補償金合計人民幣 52362 元。2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費 7000 元（ 司法鑒定書確認 ）3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費 2520 元。3、請求裁決被訴人補交申訴人于 2008 年 2 月 26 日開 始參保至今的社會保險費 （ 包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保 險、工傷保險、失業(yè)保險 ） 。4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂 書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即 11 月的工資賠償共計 22000 元的賠償。5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000 元（ 解除勞動合同時每滿一年

3、工齡支付一個月工資給勞動者 , 不足 六個月的按半個月工資予以補充 ） 。6、請求裁決被訴人支付申訴人 2009 年 2 月致 2009 年 11 月的加班工資 24000 元事實與理由：2008 年 2 月 xx 應聘到四川 xx 建設(shè)勞務有限公司， 職位 為電焊工，月基本工資為 2000 元，公司承諾一個月后與其 簽訂書面勞動合同 , 入職后公司以種種借口拖延勞動合同的 簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。 2009 年 3 月 xx 被四 川 xx 建設(shè)勞務有限公司勞務派遣到四川 xx 建設(shè)工程有限公 司的項目工地上工作， 2009 年 11 月 14 日在工作過程中從高約 4 米處跌落致

4、左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為 “ 左足跟骨粉碎性骨折 ” ，后被勞動和社會保障 行政部門認定為工傷， 2010 年 6 月 8 日被成都市勞動能力鑒 定委員會 （ 成勞鑒字 20102457 號） 評定為工傷傷殘 9 級。 2010 年 5 月 3 日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認 “ 被鑒定人 xx 后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣 7000 元 ” 。根 據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：1、依據(jù)工傷保險條例第十七條、第三十五條和四 川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險條例的實施意見的規(guī) 定被訴人應當支付給申訴人 52362 元的工傷傷殘補助

5、金 （ 其 中含：一次性傷殘補助金本人工資 8 個月，一次性醫(yī)療補助 金和一次性傷殘就業(yè)補助金 16 個月） 。2、依據(jù)中華人民共和國勞動合同法第八十二條的 規(guī)定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規(guī) 定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一 個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準 2 倍的工資 , 申 訴人依法應當獲得 22000 元的賠償 （即 11 月的工資賠償 ）。3、依據(jù)中華人民共和國勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支 付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動 者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補 償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000 元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益