抗心肌缺血藥五年制

1、 缺血性心臟病缺血性心臟病 （ischemic heart disease），是指冠），是指冠 狀動(dòng)脈功能性或器狀動(dòng)脈功能性或器 質(zhì)性病變所致心肌質(zhì)性病變所致心肌 缺血缺氧而引起的缺血缺氧而引起的 心臟病。其臨床癥心臟病。其臨床癥 狀主要為心絞痛狀主要為心絞痛 （angina）。）。 The Grip of Angina 胸部中間，甚至胸胸部中間，甚至胸 骨底部骨底部 緊縮、壓迫感，會(huì)緊縮、壓迫感，會(huì) 放射到其他部位如放射到其他部位如 肩、手臂肩、手臂 3 35 5分鐘，休息可分鐘，休息可 舒緩舒緩 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素 心絞痛臨床分型 1. 勞累性心絞痛 2. 自發(fā)性心絞痛 穩(wěn)定型穩(wěn)定型

2、初發(fā)型初發(fā)型 惡化型惡化型 臥位型臥位型 變異型變異型 中間綜合征中間綜合征 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 3. 混合性心絞痛 動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血 Contractile state Heart rate Wall tension Oxygen demand Oxygen supply Ischemia AV oxygen difference Regional myocardial distribution Coronary blood flow LV pressure Ventricular volumeAortic pressure Coronary vascular resistanc

3、e 心絞痛發(fā)生的病理生理機(jī)制心絞痛發(fā)生的病理生理機(jī)制 Ischemic episodes: an imbalance in the myocardial oxygen supply-demand relationship Infusion time 治療環(huán)節(jié)治療環(huán)節(jié) n1. 1. 增加心肌供氧增加心肌供氧 n2. 2. 減少心肌耗氧減少心肌耗氧 n3. 3. 改善心肌代謝改善心肌代謝 n4. 4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 和抗血栓形成和抗血栓形成 n硝酸酯類硝酸酯類 n鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 n腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 n抗血小板和抗血栓形成藥抗血小板和抗血栓形成藥 n其他

4、其他 藥物藥物 （一）硝酸酯類（一）硝酸酯類 CH2 CH CH2 O O O NO2 NO2 NO2 硝酸甘油硝酸甘油 （Nitroglycerin） 舒張血管平滑肌舒張血管平滑肌 舒張靜脈作用較動(dòng)脈明顯舒張靜脈作用較動(dòng)脈明顯 基本作用基本作用 硝酸甘油硝酸甘油 一氧化氮（一氧化氮（NO） 鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP 降鈣素基因相關(guān)肽降鈣素基因相關(guān)肽 （CGRP） ATP敏感的敏感的K+通道通道 舒張血管舒張血管 保護(hù)心肌細(xì)胞保護(hù)心肌細(xì)胞 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶等 激活 GTP PGs 降低細(xì)胞內(nèi)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度濃度 cGMP依賴蛋白激酶依賴蛋白激酶 （PKG） 激活 釋放 藥理作用藥

5、理作用 n1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 n2.2.增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺血增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺血 區(qū)的血流供應(yīng)區(qū)的血流供應(yīng) n3.3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞（保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞（NONO、CGRPCGRP、 PGIPGI2 2） n4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 舒張靜脈舒張靜脈 回心血量回心血量 前負(fù)荷前負(fù)荷 室壁張力室壁張力 心肌耗氧量心肌耗氧量 舒張動(dòng)脈舒張動(dòng)脈 心臟射血阻力心臟射血阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 舒張冠脈舒張冠脈 解痙攣解痙攣/ /改變血分布改變血分布 缺血區(qū)冠脈血流量缺血區(qū)冠脈血流量 心內(nèi)膜供血心內(nèi)膜供血 心肌供氧量心肌供氧量 側(cè)側(cè)支血流支血流 心肌缺血氧供求

6、失衡心肌缺血氧供求失衡 心肌缺血緩解心肌缺血緩解 非缺血區(qū)非缺血區(qū) 缺血區(qū)缺血區(qū) 心肌局部缺血時(shí)心肌局部缺血時(shí) 給硝酸甘油后給硝酸甘油后 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū) 輸送血輸送血 管管 阻力血阻力血 管管 阻力血阻力血 管管 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 n口服：口服： 首關(guān)消除顯著首關(guān)消除顯著生物利用度低生物利用度低 n舌下含服：舌下含服： 生物利用度高：生物利用度高：80%80% 1 12 2分鐘起效，分鐘起效，4 4分鐘血濃達(dá)高峰分鐘血濃達(dá)高峰 持續(xù)持續(xù)20203030分鐘分鐘 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 n各型心絞痛各型心絞痛 n急性心肌梗死急性心肌梗死 n充血性心力衰竭充血性心力衰竭 不良反應(yīng)及耐受性不

7、良反應(yīng)及耐受性 多繼發(fā)于血管舒張作用：多繼發(fā)于血管舒張作用： n搏動(dòng)性頭痛搏動(dòng)性頭痛 n直立性低血壓直立性低血壓 n誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作 持續(xù)用藥持續(xù)用藥NONO生成減少生成減少耐受性耐受性 氧化應(yīng)激？氧化應(yīng)激？ 預(yù)防：小劑量、間歇用藥預(yù)防：小劑量、間歇用藥 藥物相互作用藥物相互作用 PDE抑制藥PDEcGMPNO （西地那芬） 硝酸甘油NO 心衰心衰心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中 血管舒張，降壓加劇血管舒張，降壓加劇 Other Nitrates 硝酸異山梨酯 isosorbide dinitrate，消心痛 n作用機(jī)制相似，起效慢，作用弱，維持時(shí)作用機(jī)制相似，起效慢，作用

8、弱，維持時(shí) 間較長間較長 n適用于心絞痛預(yù)防和心肌梗死后心衰的長適用于心絞痛預(yù)防和心肌梗死后心衰的長 期治療期治療 單硝酸異山梨酯 isosorbide mononitrate n口服無明顯首關(guān)消除現(xiàn)象口服無明顯首關(guān)消除現(xiàn)象 n作用及應(yīng)用與硝酸異梨酯相同作用及應(yīng)用與硝酸異梨酯相同 指能選擇性地阻滯指能選擇性地阻滯CaCa2+ 2+ 經(jīng)細(xì)胞膜上 經(jīng)細(xì)胞膜上 的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi) CaCa2+ 2+濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物 濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物 （二）（二） 鈣鈣 通道阻滯藥通道阻滯藥 (Calcium antagonists; calc

9、ium channel blockers） Ca2+是體內(nèi)重要的陽離子，具有多種生理功能是體內(nèi)重要的陽離子，具有多種生理功能 n細(xì)胞整合、血液凝固、心臟搏動(dòng)細(xì)胞整合、血液凝固、心臟搏動(dòng) n肌肉收縮、遞質(zhì)釋放、腺體分泌肌肉收縮、遞質(zhì)釋放、腺體分泌 鈣拮抗藥作用廣泛的基礎(chǔ)鈣拮抗藥作用廣泛的基礎(chǔ) 受體調(diào)控性鈣通道受體調(diào)控性鈣通道(Receptor operated (Receptor operated calcium channelcalcium channel，ROC)ROC)， 電壓依賴性鈣通道電壓依賴性鈣通道(Voltage dependent (Voltage dependent calci

10、um channelcalcium channel，VDC)VDC)， 根據(jù)其根據(jù)其電導(dǎo)值電導(dǎo)值及及動(dòng)力學(xué)特性動(dòng)力學(xué)特性的不同電壓依賴的不同電壓依賴 性鈣通道又分若干亞型，性鈣通道又分若干亞型， L-L-、T-T-、N-N-、P-P-、Q-Q-、R-R-等等 心臟主要為心臟主要為 L-L-及及 T-T-型型 鈣通道的鈣通道的 幾種狀態(tài)幾種狀態(tài) 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè) 細(xì)胞膜細(xì)胞膜 激活門激活門 失活門失活門 激活門激活門 失活門失活門 外側(cè)外側(cè) 硝苯地平硝苯地平 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓 通道的雙重門控通道的雙重門控 L-L-型鈣通道型鈣通道 （Long-lastingLong-lasting）

11、分布：分布： 心肌、血管平滑肌心肌、血管平滑肌 特點(diǎn)特點(diǎn): : 開放時(shí)間較久開放時(shí)間較久 電導(dǎo)值較大（電導(dǎo)值較大（25 pS25 pS） T-T-型鈣通道型鈣通道 （TransientTransient） 分布分布: : 動(dòng)脈血管壁、心臟傳動(dòng)脈血管壁、心臟傳 導(dǎo)系統(tǒng)（竇房結(jié)）導(dǎo)系統(tǒng)（竇房結(jié)） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 開放時(shí)間較短開放時(shí)間較短 電導(dǎo)值較小（電導(dǎo)值較?。? pS9 pS） IIIIV III IVIII 5 6 5 6 Out In I II III IV The 1 subunit of the L-type Ca2+ channel is the pore-forming subunit

12、 類類. .選擇性作用于選擇性作用于L L型鈣通道型鈣通道 的藥物的藥物 a a 二氫吡啶類（二氫吡啶類（DHPsDHPs）：硝）：硝 苯地平（苯地平（NifNif）等）等 b b 地爾硫卓類地爾硫卓類(BTZs): (BTZs): 地爾地爾 硫卓（硫卓（DilDil）等）等 c c 苯烷胺類（苯烷胺類（PAAsPAAs）：維拉）：維拉 帕米（帕米（VerVer）等）等 其他類其他類 類類. .選擇性作用于其他電壓選擇性作用于其他電壓 依賴性鈣通道的藥物依賴性鈣通道的藥物 作用于作用于T T型鈣通道型鈣通道 米貝地爾等米貝地爾等 作用于作用于N N型鈣通道型鈣通道 -conotoxins-co

13、notoxins 作用于作用于P P型鈣通道型鈣通道 某些蜘蛛毒素某些蜘蛛毒素 類類 非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)藥非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)藥 雙苯烷胺類、普尼拉明、氟桂利雙苯烷胺類、普尼拉明、氟桂利 嗪等嗪等 IUPHAR分類（分類（1992年）年） The different binding sites of CCBs result in differing pharmacological effects Voltage-dependent binding (targets smooth muscle) Use-dependent binding (targets cardiac cells) Cell

14、membrane 1 out in +20 -80 mV 2 Diltiazem Verapamil 1 1 out in +20 -80 -30 2 1 Nifedipine Cell membrane mV 鈣拮抗藥影響心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)：鈣拮抗藥影響心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)： n頻率（使用）依賴性頻率（使用）依賴性 （PAAs和和BTZs） n組織選擇性組織選擇性 選擇性擴(kuò)張血管，如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平選擇性擴(kuò)張血管，如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平 減慢心率和傳導(dǎo)，如維拉帕米，地爾硫卓減慢心率和傳導(dǎo)，如維拉帕米，地爾硫卓 藥藥 理理 作作 用用 1、對、對心肌的作用心肌的作用 負(fù)性肌力作用

15、：負(fù)性肌力作用： 心肌收縮力減弱，心肌氧耗心肌收縮力減弱，心肌氧耗（VerVer、 DilDil） 擴(kuò)管降低后負(fù)荷，進(jìn)一步降低氧耗。擴(kuò)管降低后負(fù)荷，進(jìn)一步降低氧耗。 整體條件下，擴(kuò)管、降壓、反射性興奮交感神經(jīng)整體條件下，擴(kuò)管、降壓、反射性興奮交感神經(jīng) 的作用，部分抵消負(fù)性肌力作用，以的作用，部分抵消負(fù)性肌力作用，以 Nif 最強(qiáng)。最強(qiáng)。 藥理作用藥理作用對心肌的作用對心肌的作用 影響竇房結(jié)、房室結(jié)的影響竇房結(jié)、房室結(jié)的0相相 和和 4相：相： . 降低竇房結(jié)降低竇房結(jié)Vmax、APA . 降低竇房結(jié)自律性，減慢心率降低竇房結(jié)自律性，減慢心率 . 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長

16、ERP 顯著延長房室結(jié)顯著延長房室結(jié)ERP，消除折返激動(dòng)，消除折返激動(dòng) 治療陣發(fā)性治療陣發(fā)性 室上性心動(dòng)過速的藥理學(xué)基礎(chǔ)室上性心動(dòng)過速的藥理學(xué)基礎(chǔ) 負(fù)性頻率負(fù)性頻率, 負(fù)性傳導(dǎo)作用負(fù)性傳導(dǎo)作用（ver、dil） 藥理作用藥理作用對心肌的作用對心肌的作用 對缺血心肌的保護(hù)作用：對缺血心肌的保護(hù)作用： 缺血缺血- -能量代謝障礙能量代謝障礙- -泵受抑制泵受抑制- -胞內(nèi)鈣超負(fù)荷胞內(nèi)鈣超負(fù)荷 心功能減退，心肌細(xì)胞壞死心功能減退，心肌細(xì)胞壞死 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 胞內(nèi)鈣胞內(nèi)鈣 藥理作用藥理作用對心肌的作用對心肌的作用 (4) 抗心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)（非短效制劑）抗心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)（非短

17、效制劑） 細(xì)胞中細(xì)胞中Ca2+濃度增加，在心肌肥厚中起著重要作用濃度增加，在心肌肥厚中起著重要作用 第二代第二代DHPs如氨氯地平，能明顯逆轉(zhuǎn)如氨氯地平，能明顯逆轉(zhuǎn)LVH，其降低，其降低 左室肥厚作用與左室肥厚作用與ACE抑制劑相當(dāng)。抑制劑相當(dāng)。 2、舒張血管平滑肌舒張血管平滑?。篘if Ver Dil 擴(kuò)張動(dòng)脈：擴(kuò)張動(dòng)脈：BP，Nif作用最強(qiáng)作用最強(qiáng) 擴(kuò)張冠脈：擴(kuò)張冠脈：冠脈流量和側(cè)支循環(huán)，冠脈流量和側(cè)支循環(huán)， Nif作用最強(qiáng)作用最強(qiáng) 擴(kuò)張腦血管：擴(kuò)張腦血管：尼莫地平、氟桂利嗪作用最強(qiáng)尼莫地平、氟桂利嗪作用最強(qiáng) 擴(kuò)張外周血管：擴(kuò)張外周血管： 擴(kuò)張腎小動(dòng)脈：擴(kuò)張腎小動(dòng)脈：增加腎血流量，抑制腎小

18、管對增加腎血流量，抑制腎小管對Na 的再吸收 的再吸收 利尿，腎臟保護(hù)利尿，腎臟保護(hù) 對多數(shù)靜脈血管作用很小，不影響心臟前負(fù)荷對多數(shù)靜脈血管作用很小，不影響心臟前負(fù)荷 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 對離體及在體心臟及血管作用的比較對離體及在體心臟及血管作用的比較 CCBs 心肌收縮力心肌收縮力 房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 心率心率擴(kuò)血擴(kuò)血 管管 離體離體在體在體離體離體在體在體離體離體在體在體 Nif 000 Ver Dil 0 增強(qiáng)增強(qiáng) ，減弱減弱 ，0 0無作用無作用 ，0 0表示作用不定表示作用不定 3、抗動(dòng)脈粥樣硬化（抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）作用）作用 抑制實(shí)驗(yàn)性抑制實(shí)驗(yàn)性AS斑塊的形成，對已形成的斑

19、塊無作用斑塊的形成，對已形成的斑塊無作用 n 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 n 降低血管平滑肌的遷移、增殖降低血管平滑肌的遷移、增殖 n 減少細(xì)胞外基質(zhì)（減少細(xì)胞外基質(zhì)（ECM） n 減少多種生長因子的釋放減少多種生長因子的釋放 n 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 4.舒張非血管平滑肌：舒張非血管平滑?。?支氣管、胃腸道、膽道、生殖泌尿系統(tǒng)平滑肌支氣管、胃腸道、膽道、生殖泌尿系統(tǒng)平滑肌 5.其他藥理作用：其他藥理作用： n抑制血小板聚集抑制血小板聚集 n抑制內(nèi)分泌功能抑制內(nèi)分泌功能 n對腎臟功能的作用對腎臟功能的作用 1、心血管系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病 （1）心絞痛）心絞痛 A 勞累性心絞痛

20、勞累性心絞痛 Dil、Ver、Nif 增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，減少硝增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，減少硝 酸甘油的用量，改善缺血性心電圖變化，減輕疼痛。酸甘油的用量，改善缺血性心電圖變化，減輕疼痛。 不宜單用不宜單用NifNif，因加重心肌缺血。宜與普萘洛爾合用。，因加重心肌缺血。宜與普萘洛爾合用。 B 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)：Ver、Dil 不單用不單用NifNif C 變異型心絞痛變異型心絞痛 (variant angina) Nif(首選首選)、Dil、Ver 直接緩解冠脈痙攣，同時(shí)改善血液流變學(xué)，降低心直接緩解冠脈痙

21、攣，同時(shí)改善血液流變學(xué)，降低心 肌氧耗肌氧耗。 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 (2)(2)高血壓高血壓 輕、中、重度高血壓及高血壓危象的治療，尤其適輕、中、重度高血壓及高血壓危象的治療，尤其適 用于高血壓合并冠心病的患者。用于高血壓合并冠心病的患者。 NifNif、DilDil、VerVer 心律失常心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 用用VerVer、DilDil。不用。不用NifNif。 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 VerVer、氨氯地平、氨氯地平 慢性心功能不全慢性心功能不全 不用短效鈣通道阻

22、滯劑。不用短效鈣通道阻滯劑。 可選用長效鈣通道阻滯劑可選用長效鈣通道阻滯劑氨氯地平氨氯地平 (6)(6)心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化 2 腦血管疾病：腦血管疾?。?腦缺血、腦栓塞、腦血管痙攣等可用尼莫地平、氟桂嗪腦缺血、腦栓塞、腦血管痙攣等可用尼莫地平、氟桂嗪 等。蛛網(wǎng)膜下腔出血、突發(fā)性耳聾、偏頭痛也可應(yīng)用等。蛛網(wǎng)膜下腔出血、突發(fā)性耳聾、偏頭痛也可應(yīng)用 3 其他：其他： 支氣管哮喘、急性胃腸痙攣性腹痛、痛經(jīng)等可用支氣管哮喘、急性胃腸痙攣性腹痛、痛經(jīng)等可用 NifNif、 NimoNimo。 雷諾病、間歇性跛行可用雷諾病、間歇性跛行可用 NifNif、氟桂利嗪、利多氟嗪。、氟桂利

23、嗪、利多氟嗪。 硝苯地平硝苯地平 (nifedipine)(nifedipine) l血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于抑制心臟作用血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于抑制心臟作用 l反射性交感神經(jīng)興奮作用較明顯反射性交感神經(jīng)興奮作用較明顯 l治療變異型心絞痛的首選藥，適用于伴有治療變異型心絞痛的首選藥，適用于伴有 房室傳導(dǎo)阻滯的患者房室傳導(dǎo)阻滯的患者 l主要不良反應(yīng)繼發(fā)于擴(kuò)管作用主要不良反應(yīng)繼發(fā)于擴(kuò)管作用 氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine) n作用與作用與Nif相似，但血管選擇性更強(qiáng)相似，但血管選擇性更強(qiáng) n作用時(shí)間明顯延長，起效時(shí)間緩慢，作用時(shí)間明顯延長，起效時(shí)間緩慢， 血藥濃度的峰谷波動(dòng)小，少有

24、快速擴(kuò)血藥濃度的峰谷波動(dòng)小，少有快速擴(kuò) 管引起的不良反應(yīng)管引起的不良反應(yīng) n治療高血壓、各型心絞痛和治療高血壓、各型心絞痛和CHF，對，對 老年人及伴有心、腎功能不佳者尤佳老年人及伴有心、腎功能不佳者尤佳 尼莫地平尼莫地平(Nimodipine)(Nimodipine) n脂溶性高脂溶性高, , 可迅速穿過血腦屏障，腦脊液可迅速穿過血腦屏障，腦脊液 中的藥物濃度約為血漿的中的藥物濃度約為血漿的10%10%。 n為一強(qiáng)效腦血管擴(kuò)張藥。其在降壓作用不明為一強(qiáng)效腦血管擴(kuò)張藥。其在降壓作用不明 顯或劑量相對較小時(shí)就表現(xiàn)出對腦血管的舒顯或劑量相對較小時(shí)就表現(xiàn)出對腦血管的舒 張作用和對腦細(xì)胞的保護(hù)作用。張

25、作用和對腦細(xì)胞的保護(hù)作用。 維拉帕米維拉帕米(verapamil)(verapamil) n對心臟有明顯的抑制作用對心臟有明顯的抑制作用 n中等程度地阻斷中等程度地阻斷a a受體、受體、5-HT5-HT受體受體 n為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥 n可明顯抑制非血管平滑肌的收縮活動(dòng)，如抑制胃可明顯抑制非血管平滑肌的收縮活動(dòng)，如抑制胃 腸平滑肌而引起便秘腸平滑肌而引起便秘 氟桂利嗪氟桂利嗪(flunarizine)(flunarizine) p選擇性舒張腦血管，解除其痙攣，能防止缺血缺選擇性舒張腦血管，解除其痙攣，能防止缺血缺 氧后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積蓄所致的細(xì)胞損害。氧后神經(jīng)細(xì)

26、胞內(nèi)積蓄所致的細(xì)胞損害。 p臨床用于治療腦血管功能障礙，如血管性癡呆及臨床用于治療腦血管功能障礙，如血管性癡呆及 腦供血障礙，能改善記憶、增加智力。也用于治腦供血障礙，能改善記憶、增加智力。也用于治 療偏頭痛及各種眩暈。療偏頭痛及各種眩暈。 p較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抑郁癥和錐體外系反應(yīng)。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抑郁癥和錐體外系反應(yīng)。 DiltiazemVerapamilDihydropyridines Overall0-3%10-14%9-39% Hypotension+ Headaches0+ Peripheral Edema + Constipation0+0 CHF (Worsen)0+0 AV

27、block+0 Comparative Adverse Effects （四）（四）受體阻斷藥受體阻斷藥 (1) 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻斷阻斷受體，使心率減慢及心肌收縮力減弱。受體，使心率減慢及心肌收縮力減弱。 (2) 改善缺血區(qū)的供血、供氧：改善缺血區(qū)的供血、供氧： lHRHR減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注 l非缺血區(qū)血管阻力增加，缺血區(qū)血管擴(kuò)張，促非缺血區(qū)血管阻力增加，缺血區(qū)血管擴(kuò)張，促 使血流流向缺血區(qū)使血流流向缺血區(qū) 抗抗 心心 絞絞 痛痛 作作 用用 3. 改善心肌代謝：改善心肌代謝： 促進(jìn)氧自血紅蛋白解離，增加組織供氧；改善缺促進(jìn)氧自

28、血紅蛋白解離，增加組織供氧；改善缺 血區(qū)對葡萄糖攝取，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能，維血區(qū)對葡萄糖攝取，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能，維 持缺血區(qū)能量供應(yīng)。持缺血區(qū)能量供應(yīng)。 4. 抑制抑制ADP及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用 抗 心 絞 痛 作 用 受體阻斷藥的臨床應(yīng)用受體阻斷藥的臨床應(yīng)用 n穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓與穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓與 心律失常者更為適用。心律失常者更為適用。 n心肌梗死，但不宜用于冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的心肌梗死，但不宜用于冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的 變異型心絞痛患者。變異型心絞痛患者。 n普萘洛爾與硝酸酯類藥物合用，協(xié)同降低心普萘洛爾與硝

29、酸酯類藥物合用，協(xié)同降低心 肌氧耗量，抵消雙方的不良反應(yīng)。肌氧耗量，抵消雙方的不良反應(yīng)。 Propranolol can be administered concomitantly with nitroglycerin nitroglycerin Propranolol - HR contractility Ventricular Volume Ejection time - Increasing myocardial oxygen supply reducing myocardial oxygen demand In common 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) n普萘洛爾有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開普

30、萘洛爾有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開 始，逐漸增加劑量至有效量。始，逐漸增加劑量至有效量。 n久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，突然停藥加劇心久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，突然停藥加劇心 絞痛發(fā)作，引起心肌梗死或突然死亡。絞痛發(fā)作，引起心肌梗死或突然死亡。 n禁用于變異型心絞痛。禁用于變異型心絞痛。 （四）抗血小板和抗血栓形成藥物（四）抗血小板和抗血栓形成藥物 抗冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成抗冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 （一）（一） （一）（一） （一）（一） nTXATXA2 2合成酶抑制劑：合成酶抑制劑：達(dá)唑氧苯達(dá)唑氧苯 n抑制抑制ADPADP活化血小板的藥物：活化血小板的藥物：噻氯匹啶噻氯匹啶 n升高血小板內(nèi)升高血小板內(nèi)

31、cAMPcAMP水平的藥物水平的藥物 1.1.磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫( (潘生丁潘生丁) ) 2. 2.腺苷環(huán)化酶激活劑：前列環(huán)素腺苷環(huán)化酶激活劑：前列環(huán)素( PGI( PGI2 2) ) n血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GPIIb/a)(GPIIb/a)受體拮抗劑：受體拮抗劑：阿昔單抗阿昔單抗 (abciximab);lamifiban;xemilofiban(abciximab);lamifiban;xemilofiban （五）其他抗心肌缺血藥物（五）其他抗心肌缺血藥物 雷諾拉嗪雷諾拉嗪 （ranolazine） 尼可地爾尼可地爾 （nicorandil） 嗎多

32、明嗎多明 （molsidomine） 阿米洛利（阿米洛利（amiloride） 鈣拮抗藥受體阻斷藥硝酸酯類 降低氧 耗量 心肌收縮力 外周阻力 HR 收縮力 （LVEDV 室壁張 力耗氧） 舒張V室壁張 力 舒張A-室內(nèi)壓 增加供氧擴(kuò)張冠脈血管 缺血區(qū)供血 冠狀動(dòng)脈收縮 心肌缺血 HR 心舒間期 心外膜流向心內(nèi)膜 舒張側(cè)枝血管- 分流到缺血區(qū) 回心血量 LVEDP 心內(nèi) 膜供血 對缺血 心肌細(xì) 胞作用 阻鈣超負(fù)荷，減 輕心肌細(xì)胞損傷 降低PLT聚集 非酯化脂肪酸缺血 組織對糖利用維持 能量供應(yīng) 釋放NO,促cGRP PGI2直接 保護(hù) 臨床 應(yīng)用 各型心絞痛 （變異型心絞痛 首選） 穩(wěn)定及不穩(wěn)

33、定型心絞 痛；心肌梗死 各型心絞痛 急性心肌梗死 CHF 不宜用于變異型不宜用于變異型 常用抗心絞痛藥比較常用抗心絞痛藥比較 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻斷藥受體阻斷藥 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 - 血壓血壓 下降下降 下降下降 下降下降 心肌收縮力心肌收縮力 增加增加 降低降低 降低降低 心率心率 加快加快 減慢減慢 減慢減慢 心室容積心室容積 縮小縮小 增大增大 （） 心室內(nèi)壓力心室內(nèi)壓力 降低降低 增加增加 降低降低 心內(nèi)膜下供血心內(nèi)膜下供血 增加增加 增加增加 增加增加 舒張期灌注時(shí)間舒張期灌注時(shí)間 縮短縮短 增加增加 增加增加 射血時(shí)間射血時(shí)間 縮短縮短 延長延長 () 總血管阻力總血管阻力 降

34、低降低 增加增加 降低降低 側(cè)支血流側(cè)支血流 增加增加 增加增加 增加增加 - 思思 考考 題題 n抗心絞痛藥的分類、主要機(jī)制及代表藥？抗心絞痛藥的分類、主要機(jī)制及代表藥？ n硝酸甘油的藥理作用及機(jī)制？硝酸甘油的藥理作用及機(jī)制？ n普萘洛爾和硝酸甘油聯(lián)合用藥抗心絞痛的機(jī)制？普萘洛爾和硝酸甘油聯(lián)合用藥抗心絞痛的機(jī)制？ n鈣拮抗藥的分類及代表藥？鈣拮抗藥的分類及代表藥？ n鈣拮抗藥的藥理作用及臨床應(yīng)用？鈣拮抗藥的藥理作用及臨床應(yīng)用？ 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素 Contractile state Heart rate Wall tension Oxygen demand Oxygen supply Ischemia AV oxygen difference Regional myocardial distributi