抗生素臨床合理應(yīng)用唐堅(jiān)

1、合理使用抗菌藥物的定義合理使用抗菌藥物的定義 目的目的：有效的有效的預(yù)防、治療感染性疾病。預(yù)防、治療感染性疾病。 對(duì)象對(duì)象：針對(duì)針對(duì)具體患者。具體患者。 工具工具：選用：選用適宜適宜的抗菌藥物。的抗菌藥物。 方法方法：適當(dāng)?shù)模哼m當(dāng)?shù)膭┝颗c療程劑量與療程，適當(dāng)?shù)模m當(dāng)?shù)臅r(shí)間時(shí)間，適當(dāng)?shù)慕o藥，適當(dāng)?shù)慕o藥途徑途徑。 效果效果：減少減少細(xì)菌耐藥、細(xì)菌耐藥、保護(hù)保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害?；颊卟皇芑蛏偈苡盟幱嘘P(guān)的損害。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 (一一) 診斷為診斷為感染性疾病時(shí)方感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物有指征應(yīng)用抗菌藥物。 包括包括臨床初步診斷臨床初步診斷

2、和病原學(xué)診斷。和病原學(xué)診斷。 住院病人抗菌藥物使用率，二級(jí)醫(yī)院控制在住院病人抗菌藥物使用率，二級(jí)醫(yī)院控制在 50% 以下。以下。 (二二) 有樣必采有樣必采。 住院送檢率達(dá)到住院送檢率達(dá)到60%以上。以上。 (三三) 先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，獲得培養(yǎng)結(jié)果，獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療則進(jìn)行目標(biāo)治療。 半定量細(xì)菌培養(yǎng)法半定量細(xì)菌培養(yǎng)法四區(qū)劃種四區(qū)劃種 + + + + 半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量半定量 （致病菌或條件致（致病菌或條件致 病菌濃度）病菌濃度） 相對(duì)定量相對(duì)定量 (CFU/ml ) 臨床意義臨床意義 + 104多為污染菌多為污染菌 + 105污染菌可能

3、性大污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)，重復(fù)培養(yǎng) 1+：污染菌：污染菌 2+：難以確定：難以確定 3+：感染菌：感染菌 + 106感染菌可能性大感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：，重復(fù)培養(yǎng)：2+ 3+：感染菌：感染菌 + 107多為感染菌多為感染菌 (四四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥 物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)制訂個(gè) 體化的給藥方案。體化的給藥方案。 妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用 A類：妊娠期患者可安全使用類：妊娠期患者可安全使用 B類：有明確指征時(shí)慎用類：有明確指征時(shí)慎用 C

4、類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分 權(quán)衡利弊決定是否選用權(quán)衡利弊決定是否選用 D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用 X類：禁用類：禁用 新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬 古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用。避免應(yīng)用。 小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用盡量避免應(yīng)用。 四環(huán)

5、素類抗生素不可用于四環(huán)素類抗生素不可用于 8 歲以下小兒。歲以下小兒。 喹諾酮類抗菌藥避免用于喹諾酮類抗菌藥避免用于 18 歲以下未成年人。歲以下未成年人。 不可用于 兒童用藥注意事項(xiàng)兒童用藥注意事項(xiàng) 潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素抗生素 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)內(nèi)酰胺類，磺胺藥內(nèi)酰胺類，磺胺藥 腸道菌群改變腸道菌群改變(腹瀉腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中全部抗生素，尤其在乳兒中 生物利用度低者生物利用度低者 骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素 腸蠕動(dòng)增加腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 假膜性結(jié)腸炎假膜性結(jié)腸炎克林霉素克林霉素 聽力減退聽力減退氨基糖苷類氨基糖苷類 乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四

6、環(huán)素類四環(huán)素類 核黃疸、溶血性貧血核黃疸、溶血性貧血 (G-b-PD缺乏者缺乏者) 磺胺藥磺胺藥 抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng) 對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好 的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 僅在下列情況下可先予以注射給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服給藥的患者； （如吞咽困難者） 患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況； （如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） 所選藥物有合適抗菌譜，無口服劑型； 需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者； （如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜

7、炎等） 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況； （如血流感染重癥肺炎患者等） 患者對(duì)治療的依從性差。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014版）：口服與靜脈給藥版）：口服與靜脈給藥 (五五)聯(lián)合聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮，下述情況才考慮 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染；非發(fā)酵菌感染； 經(jīng)驗(yàn)性治療；經(jīng)驗(yàn)性治療； 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；混合感染、復(fù)數(shù)菌感染； 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎） 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。┬栝L期治

8、療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六六)更換更換：一般感染患者用藥：一般感染患者用藥 72 小時(shí)小時(shí)(重癥感染重癥感染48小時(shí)小時(shí))后，可根據(jù)臨后，可根據(jù)臨 床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。 (七七) 療程療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù) 正常后再繼續(xù)用藥正常后再繼續(xù)用藥 3 4 天，共為天，共為 78 天天； 扁桃體炎扁桃體炎 10 天；天； 非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；天； 肺膿腫肺膿腫 2

9、842 天；天； 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 2842 天或更長；天或更長； 傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 710 天。天。 預(yù)防用抗生素的正確使用預(yù)防用抗生素的正確使用 1.無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用 2.嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時(shí)間）持續(xù)時(shí)間 超過超過7天天 3.老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷 4.器官移植前后器官移植前后 5.自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療 二抗菌藥物預(yù)

10、防性使用原則二抗菌藥物預(yù)防性使用原則 下述情況下述情況不常規(guī)應(yīng)用不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染抗菌藥物來預(yù)防感染 上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無 效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染 “2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)方案專項(xiàng)整治活動(dòng)方案” 規(guī)定規(guī)定 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%； 其中，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病 手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝

11、脫手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者患者 原則上不預(yù)防使用抗菌藥物原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手 術(shù)部位感染（術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI ），并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。），并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。 SSI 的預(yù)防措施的預(yù)防措施 改善供氧改善供氧 維持正常體溫維持正常體溫 液體治療液體治療 血糖控制血糖控制 避免剃

12、毛或術(shù)前剃毛避免剃毛或術(shù)前剃毛 注意手術(shù)技巧注意手術(shù)技巧 抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物預(yù)防 圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法 （1）給藥方法：）給藥方法：術(shù)前術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使 用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完內(nèi)滴完 ），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效 藥物濃度（藥物濃度（MIC90），如），如手術(shù)超過手術(shù)超過 3 小時(shí)或失血量大于小時(shí)或失血量大于 1500ml，術(shù)中追加一次，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不

13、需追（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追 加劑量）。加劑量）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過 24 小時(shí)，個(gè)別情況小時(shí)，個(gè)別情況 可延長至可延長至 48 小時(shí)。小時(shí)。 （2）預(yù)防用抗生素的選擇：）預(yù)防用抗生素的選擇： 三、三、內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 q繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)，繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)， 對(duì)敏感菌感染療效肯定對(duì)敏感菌感染療效肯定。 q水溶性好，組織分布廣，水溶性好，組織分布廣， 大劑量大劑量CSF濃度高。濃度高。 q毒性低。毒性低。 q價(jià)廉。價(jià)廉。 q過敏反應(yīng)率高。過敏反應(yīng)率高。 1.青霉素類青霉素類 2. 耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等

14、用于用于產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（的葡萄球菌（MSS）感染）感染 3. 廣譜青霉素廣譜青霉素 （1）氨芐西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽性菌：對(duì)革蘭陽性菌： 鏈球菌、腸球菌和李斯特菌鏈球菌、腸球菌和李斯特菌 部分革蘭陰性桿菌：部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌流感桿菌 沙門菌屬沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株大腸埃希菌（耐藥株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng) 1青霉素皮膚試驗(yàn)青霉素皮膚試驗(yàn)。 2過敏性休克一旦

15、發(fā)生，過敏性休克一旦發(fā)生，就地?fù)尵染偷負(fù)尵?，立即注射腎上腺素。，立即注射腎上腺素。 3青霉素腦病青霉素腦病: 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐 、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能 減退患者。減退患者。 4青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 5青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 6時(shí)間依賴性，每天時(shí)間依賴性，每天34次給藥次給藥。 2.頭孢菌素類頭孢菌素類 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 主要適用于主要適用于MS

16、S、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； 亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以 及及 肺炎等。肺炎等。 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（b）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一，有一 定的腎毒性。定的腎毒性。 頭孢氨芐（頭孢氨芐（） 頭孢唑林（頭孢唑林（） 頭孢拉定（頭孢拉定（） Bush 頭孢菌素酶頭孢菌素酶 染色體染色體 AmpC 腸桿菌屬腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌沙雷氏菌 質(zhì)粒質(zhì)粒 肺克肺克 大腸大腸 銅綠銅綠 志

17、賀菌志賀菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 極少見于大腸極少見于大腸 b 廣譜酶廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸大腸 克雷白克雷白 嗜血桿菌（嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙門菌沙門菌 志賀菌志賀菌 假單胞菌假單胞菌 be 超廣譜酶超廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌大腸桿菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑耐酶抑制劑 染色體染色體 TEM-

18、3041 大腸桿菌大腸桿菌 廣譜酶廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色體染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬腸桿菌屬 假單胞菌假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶金屬酶 染色體染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色體染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌洋蔥假單胞菌 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 1、主要用于、主要用于革蘭陽性革蘭陽性球球菌菌（與（與 1 代頭孢相當(dāng)）和代頭孢相當(dāng)）和流

19、感嗜血桿菌、大腸流感嗜血桿菌、大腸 埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的感染（ 作用強(qiáng)于作用強(qiáng)于 1 代）代）。 2、可用于可用于非非 ESBL大腸、肺克等腸桿菌科感染（大腸、肺克等腸桿菌科感染（ 不作為首選）。不作為首選）。 3、用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。 對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（b）比第一代穩(wěn)定）比第一代穩(wěn)定 腎毒性比第一代低腎毒性比第一代低 頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物 口服品種口服品種 : 頭孢克洛頭孢克洛 、頭孢丙烯、頭孢丙烯 注射品種注射品

20、種: 頭孢孟多、頭孢替安頭孢孟多、頭孢替安 注射與口服注射與口服: 頭孢呋辛（西力欣）頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 適用于敏感腸桿菌科等適用于敏感腸桿菌科等G 桿菌所致嚴(yán)重感染等。 桿菌所致嚴(yán)重感染等。 頭孢噻肟、頭孢三嗪頭孢噻肟、頭孢三嗪對(duì)化鏈、肺鏈有效。對(duì)化鏈、肺鏈有效。 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于非發(fā)酵菌所致各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮可用于非發(fā)酵菌所致各種感染。 治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用 。 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（b）高度穩(wěn)定，對(duì)）高度穩(wěn)定，對(duì) ESBLs 不穩(wěn)定。不穩(wěn)定。 基本無腎毒性。基本無腎

21、毒性。 Bush 頭孢菌素酶頭孢菌素酶 染色體染色體 AmpC 腸桿菌屬腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌沙雷氏菌 質(zhì)粒質(zhì)粒 肺克肺克 大腸大腸 銅綠銅綠 志賀菌志賀菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 極少見于大腸極少見于大腸 b 廣譜酶廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸大腸 克雷白克雷白 嗜血桿菌（嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙門菌沙門菌 志賀菌志賀菌 假單胞菌假單胞菌 be 超廣譜酶超廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌大腸桿菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（銅綠假單

22、胞菌（PER-1） CTX- M 染色體染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑耐酶抑制劑 染色體染色體 TEM-3041 大腸桿菌大腸桿菌 廣譜酶廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色體染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬腸桿菌屬 假單胞菌假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶金屬酶 染色體染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色體染色

23、體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌洋蔥假單胞菌 頭孢噻肟（頭孢噻肟（ 凱福?。﹦P福?。? 頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松） 頭孢哌酮（先鋒必）頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定） 腸桿菌科腸桿菌科 綠膿綠膿 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 頭孢噻肟頭孢噻肟 耐耐 腎腎 肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮頭孢哌酮 不耐不耐 肝膽肝膽 出血傾向出血傾向 頭孢曲松頭孢曲松 耐耐 肝膽肝膽 半減期長半減期長CSF高高 頭孢他啶頭孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代頭孢菌素口服三代頭孢菌素 頭孢地尼頭孢地尼 Cefdinir 全澤

24、復(fù)全澤復(fù) 頭孢布烯頭孢布烯 Cefibuten 先力騰先力騰 頭孢特侖酯頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil 富山龍富山龍 頭孢妥侖匹酯頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 美愛克美愛克 頭孢克肟頭孢克肟 Cefixime 世福素世福素 頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿搏拿 第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染 ，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情好轉(zhuǎn)后的序貫，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情好轉(zhuǎn)后的序貫 治療；但需注意第三代口服頭孢菌素治療；但需注意第三代口

25、服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞均不宜用于銅綠假單胞 菌和其他非發(fā)酵菌的感染。菌和其他非發(fā)酵菌的感染。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 對(duì)對(duì)G+ 球菌作用強(qiáng)于球菌作用強(qiáng)于第三代第三代（PRSP、腸球菌）、腸球菌） 對(duì)對(duì)型酶（型酶（Amp C）穩(wěn)定、對(duì)）穩(wěn)定、對(duì) ESBLs 部分穩(wěn)定部分穩(wěn)定 適用于適用于 頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平）頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭頭孢唑蘭 頭孢瑟利頭孢瑟利 Bush 頭孢菌素酶頭孢菌素酶 染色體染色體 AmpC 腸桿菌屬腸桿菌屬 拘櫞酸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬 沙雷氏菌沙雷氏菌 質(zhì)粒質(zhì)粒 肺克肺克 大腸大腸 銅綠銅綠 志賀菌志賀菌 Busha 青霉素酶

26、青霉素酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌） 極少見于大腸極少見于大腸 b 廣譜酶廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-1、2 大腸大腸 克雷白克雷白 嗜血桿菌（嗜血桿菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙門菌沙門菌 志賀菌志賀菌 假單胞菌假單胞菌 be 超廣譜酶超廣譜酶 質(zhì)粒質(zhì)粒 TEM-329 大腸桿菌大腸桿菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（PER-1） CTX- M 染色體染色體 KI、PER-1 產(chǎn)酸克雷白菌產(chǎn)酸克雷白菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 br 耐酶抑制劑耐酶抑制劑 染色體染色體 TEM-3041 大腸桿菌大腸桿菌 廣譜

27、酶廣譜酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色體染色體 IMI-1、NMC-A 腸桿菌屬腸桿菌屬 假單胞菌假單胞菌 Sme-1 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 Bush 金屬酶金屬酶 染色體染色體 L1 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 IMP-1 嗜水氣單胞菌嗜水氣單胞菌 芳香黃桿菌芳香黃桿菌 CcrA 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色體染色體 Zinc-Lam 洋蔥假單胞菌洋蔥假單胞菌 各代頭孢特點(diǎn)各代頭孢特點(diǎn) 頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng) 1.禁用于禁用于對(duì)任何頭孢菌素類有過敏史對(duì)任何頭孢菌素類有過敏史及及有青霉素過敏性休

28、克史有青霉素過敏性休克史的患者。的患者。 2. 過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。 3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑量腎功能不全應(yīng)調(diào)整劑量。 4.中度以上肝功能減退時(shí)，中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量?？赡苄枰{(diào)整劑量。 5.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重腎毒性，監(jiān)測腎功能?？赡芗又啬I毒性，監(jiān)測腎功能。 6.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出

29、血，合用維生素K可預(yù)防出血?？深A(yù)防出血。 廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（ 、 、 和厭氧菌）； 和厭氧菌）； 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放；迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 對(duì)臨床常見對(duì)臨床常見內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；）高度穩(wěn)定； 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感； 對(duì)碳青霉烯類敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)碳青霉烯類敏感非發(fā)酵菌抗菌活性強(qiáng)； 接種物反應(yīng)極?。唤臃N物反應(yīng)極??； 臨床療效肯定；臨床療效肯定； 安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯類碳青霉烯類 特點(diǎn)特點(diǎn) 對(duì)大腸

30、桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株） 敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE） 對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株）菌株） 敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（敏感性最高，但近年來有耐藥菌株出現(xiàn)（CRE） 對(duì)銅綠假單胞菌對(duì)銅綠假單胞菌 耐藥率較高，一般需聯(lián)合治療耐藥率較高，一般需聯(lián)合治療 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌 有一定耐藥，只要敏感殺菌力度最強(qiáng)有一定耐藥，只要敏感殺菌力度最強(qiáng) 對(duì)對(duì)葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌（非葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌（非MR） 敏感性較高：

31、厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南敏感性較高：厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南 1 重癥感染重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎、敗血癥、腹膜炎 以及以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物， 病原明確后病原明確后 “降階梯治療降階梯治療”。 2 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染的治療。的治療。 3 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想療效不理想的細(xì)菌引起的細(xì)菌引起 的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。 碳青霉烯類主要使用于以下三類病人碳青霉烯類主要使用

32、于以下三類病人 4. 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證適應(yīng)證 本類藥物適用于本類藥物適用于因產(chǎn)因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶而對(duì)而對(duì)內(nèi)酰胺類藥物耐藥內(nèi)酰胺類藥物耐藥 的細(xì)菌感染，的細(xì)菌感染， 但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染，和但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染，和 非產(chǎn)非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 適用于產(chǎn)適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大 腸和腸和MSSA所致感染。所致感染。 僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌 科細(xì)

33、菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染?？萍?xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。 優(yōu)力新優(yōu)力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星 陽性球菌陽性球菌 + + + + + + + + + 腸桿菌科腸桿菌科 + + + + + + + + + 綠膿、沙雷綠膿、沙雷 + + + + + + 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 腸球菌腸球菌 + + + + + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 + + 中樞感染中樞感染 + + + + 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉維酸克拉維酸 克拉維酸克拉

34、維酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 頭 孢 哌 酮頭 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 抗 菌 譜舒 巴 坦 的 抗 菌 譜 嗜麥芽窄食 單胞菌 腦膜炎球菌 百日咳桿菌 卡他莫拉菌 摩根桿菌 普羅菲登斯菌 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 需氧菌 枸櫞酸菌 腸桿菌 沙門菌 志賀菌 沙雷菌 奇異變形桿菌 普通變形桿菌 流感嗜血桿菌 葡萄球菌 鏈球菌 脆弱類桿 菌 其他類桿 菌 梭桿菌 費(fèi)氏球菌 梭狀芽胞桿 菌 真桿菌 乳桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 厭氧菌 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn)舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn) 不動(dòng)桿菌的不動(dòng)桿菌的首選首選 銅綠假單胞菌單藥治療或

35、聯(lián)合治療的銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一最佳選擇之一 嗜麥芽窄食假單胞菌的嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一最佳選擇之一 產(chǎn)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一最佳選擇之一 重癥混合感染的重癥混合感染的最佳選擇之一最佳選擇之一 碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的碳青霉烯類敏感腸桿菌科或非發(fā)酵菌的最佳轉(zhuǎn)換最佳轉(zhuǎn)換 減輕碳青霉烯類暴露的減輕碳青霉烯類暴露的最佳替代藥物最佳替代藥物 喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史 四、氟喹諾酮類四、氟喹諾酮類 新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類 呼吸喹諾酮類：呼吸喹諾酮類： 莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 吉米

36、沙星吉米沙星 抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌喹諾酮類： 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 功能分類功能分類 環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇 無無 效效 抗陽性球菌一般均抗陽性球菌一般均 不選用不選用 大腸桿菌耐藥嚴(yán)重大腸桿菌耐藥嚴(yán)重 目前不可選用目前不可選用 鮑曼不動(dòng)桿菌不可鮑曼不動(dòng)桿菌不可 選用選用 有有 效效 流感嗜血桿菌可以選用流感嗜血桿菌可以選用 肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好 有藥敏結(jié)果有藥敏結(jié)果 腸桿菌屬可以選用腸桿菌屬可以選用 傷寒、痢疾可選用傷寒、痢疾可選用 銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢 菌可以選用菌可以

37、選用 新喹諾酮藥物的特點(diǎn)新喹諾酮藥物的特點(diǎn) 增強(qiáng)抗增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性菌及抗厭氧菌活性 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌具有抗菌活性。對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌具有抗菌活性。 對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性 不如環(huán)丙沙星。不如環(huán)丙沙星。 降低副作用，提高安全性。降低副作用，提高安全性。 我國不同人群我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議 不同人群不同人群 常見病原體常見病原體 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 青壯年、無基青壯年、無基 礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者 老年人或有基老年人或有基

38、 礎(chǔ)疾病患者礎(chǔ)疾病患者 需入院治療、需入院治療、 但不必收住但不必收住 ICU的患者的患者 肺鏈、肺炎支原體、流感肺鏈、肺炎支原體、流感 嗜血、肺炎衣原體嗜血、肺炎衣原體 肺鏈、流感嗜血、需氧肺鏈、流感嗜血、需氧G- 桿菌、金葡菌、卡他莫拉桿菌、金葡菌、卡他莫拉 肺鏈、流感嗜血、混合感肺鏈、流感嗜血、混合感 染（包括厭氧菌）、需氧染（包括厭氧菌）、需氧 G-桿菌、金葡菌、肺炎支桿菌、金葡菌、肺炎支 原體、肺炎衣原體、呼吸原體、肺炎衣原體、呼吸 道病毒等道病毒等 青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一 或二代頭孢菌素、或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類、

39、二代頭孢單用或二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 /-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；大環(huán)內(nèi)酯類；呼呼 吸喹諾酮類吸喹諾酮類。 靜脈二代頭孢單用或靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜靜 脈呼吸喹諾酮類脈呼吸喹諾酮類、靜脈、靜脈-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶抑制劑單用或胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢 塞肟、頭孢曲松單用或塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類靜脈大環(huán)內(nèi)酯類 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655 適應(yīng)證適應(yīng)證 1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：泌尿生殖系統(tǒng)感

40、染：目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸 埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。 2. 呼吸道感染：呼吸道感染： 環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞 菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。 左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃體炎、中耳左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃體炎、中耳 炎，及社區(qū)獲得性肺炎，用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感炎，及社區(qū)獲得性肺炎，用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感 染。染。 3. 傷寒沙門菌感染：傷寒沙門

41、菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選在成人患者中本類藥物可作為首選。 4. 志賀菌屬腸道感染。志賀菌屬腸道感染。 5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需與甲硝唑，需與甲硝唑 等抗厭氧菌藥物合用。等抗厭氧菌藥物合用。 6. 本類藥物對(duì)本類藥物對(duì)MRSA感染無效。感染無效。 喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng) 1. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 2.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 3. 不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。不宜用于有癲癇或其他中樞

42、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。 4.腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物的氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療可用于可用于腸道腸道感染、社區(qū)獲得性感染、社區(qū)獲得性呼吸道呼吸道 感染和社區(qū)獲得性感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)感染；感染； 其他其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)逐步實(shí)現(xiàn)參照參照 致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥

43、監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物； 應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥； 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密 切關(guān)注安全性問題。切關(guān)注安全性問題。 衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 現(xiàn)現(xiàn)38號(hào)令：號(hào)令： 2009-3-232009-3-23 五、氨基糖苷類五、氨基糖苷類 氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)氨基糖苷類抗生素特點(diǎn) q靜止期殺菌劑，主要作用于靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單桿菌（包括

44、銅綠假單 胞菌等非發(fā)酵菌），對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作胞菌等非發(fā)酵菌），對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作 用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無作用。用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無作用。 q臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對(duì)較緩。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對(duì)較緩。 q不需作過敏試驗(yàn)。不需作過敏試驗(yàn)。 q價(jià)格便宜。價(jià)格便宜。 q不同程度的耳、腎毒性。不同程度的耳、腎毒性。 1.1.抗菌譜抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌） 有效；所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、

45、溶血性鏈球菌的抗菌 作用均差。作用均差。 2.2.品種品種 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（異帕米星（ Isepamicin） 3.主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆） 氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證 q革蘭陰性桿菌感染革蘭陰性桿菌感染 耐藥菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）的聯(lián)合用藥耐藥菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）的聯(lián)合用藥 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥 q大觀霉素大觀霉素淋病淋

46、病 q巴龍霉素巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染腸阿米巴、隱孢子蟲感染 六、糖肽類六、糖肽類 1. 主要用于：主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 （PRSP） 腸球菌及部分腸球菌及部分VRE 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療內(nèi)酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療 嚴(yán)重的嚴(yán)重的G+菌感染菌感染 2.品種品種 萬古霉素（萬古霉素（vancomycin，穩(wěn)可信），穩(wěn)可信）對(duì)鏈球菌更強(qiáng)對(duì)鏈球菌更強(qiáng) 去甲萬古霉素（去甲萬古霉素（norvancomycin） 壁霉素（壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，替考拉寧，teicoplanin，他格適）

47、，他格適）對(duì)腸對(duì)腸 球菌更強(qiáng)，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素球菌更強(qiáng)，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素 鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果， 進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用 結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，有效遏制細(xì)菌耐藥 ；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治 的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和的措施加

48、以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長長 效工作機(jī)制效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持持 續(xù)提高續(xù)提高。 2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號(hào)號(hào) 青霉素的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比青霉素的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比 藥藥 物物抗菌特點(diǎn)抗菌特點(diǎn)價(jià)格價(jià)格 青霉素青霉素G抗抗G+菌菌/80萬萬U 阿莫西林阿莫西林廣譜抗菌廣譜抗菌0.5元元/0.25g 哌拉西林哌拉西林能抗銅綠能抗銅綠1元元/0.5g 2元元/2g 阿洛西林阿洛西林能抗銅綠能抗銅綠12元元/1g 磺芐西林磺芐西林能抗

49、銅綠，但活性能抗銅綠，但活性 遠(yuǎn)不如哌拉西林遠(yuǎn)不如哌拉西林 38元元/1g 一代頭孢菌素的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比一代頭孢菌素的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比 藥藥 物物價(jià)格（元）價(jià)格（元）備備 注注 頭孢唑林頭孢唑林1-7/0.5g代表品種代表品種 五水頭孢唑林五水頭孢唑林33/0.5g,60/1g無語無語 頭孢噻吩頭孢噻吩48.0/0.5g腎毒性大，棄用多腎毒性大，棄用多 年又復(fù)用年又復(fù)用 頭孢硫脒頭孢硫脒43.9/0.5g優(yōu)點(diǎn)不明顯優(yōu)點(diǎn)不明顯 頭孢替唑頭孢替唑31.2/0.5g優(yōu)點(diǎn)不明顯優(yōu)點(diǎn)不明顯 二代頭孢的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比二代頭孢的抗菌特點(diǎn)和性價(jià)比 藥藥 物物商品名商品名價(jià)格（元）價(jià)格（元）日費(fèi)用日費(fèi)用 （

50、元）（元） 半衰期半衰期凝血功能凝血功能 障礙障礙 頭孢呋辛頭孢呋辛 新福欣新福欣3.0/0.75g3.0/0.75g12121.3h1.3h無無 西力欣西力欣32.5/0.7532.5/0.75 g g 130130 頭孢孟多頭孢孟多 力援力援119.0/1g119.0/1g4764760.7-1h0.7-1h有有 孟得新孟得新76.0/0.5g76.0/0.5g608608 頭孢替安頭孢替安海替舒海替舒30.2/0.5g30.2/0.5g241.6241.60.7-1h0.7-1h有有 重視循證依據(jù)和性價(jià)比重視循證依據(jù)和性價(jià)比酶抑制劑復(fù)合物酶抑制劑復(fù)合物 藥藥 物物商品名商品名價(jià)格（元）價(jià)

51、格（元）用法用法/ 日劑量日劑量 日費(fèi)用日費(fèi)用 （元）（元） 循征依據(jù)循征依據(jù) 哌拉哌拉 西林西林/ 他唑他唑 巴坦巴坦 特治星特治星 （8:1） 143/4.5g4.5q8h430豐富豐富 康得力康得力 （8:1） 28/2.25g4.5q8h84確切確切 強(qiáng)林坦強(qiáng)林坦 （4:1） 70/1.25g2.5q12h 5q8h 280-788不確切不確切 哌拉哌拉 西林西林/ 舒巴舒巴 坦坦 百定百定 （4:1） 47/2.5g2.5 5 q8h 141/282不確切不確切 新特滅新特滅 （2:1） 34/1.5g36 q12h 136/272不確切不確切 重視循證依據(jù)和性價(jià)比重視循證依據(jù)和性價(jià)

52、比酶抑制劑復(fù)合物酶抑制劑復(fù)合物 藥藥 物物商品名商品名價(jià)格價(jià)格 （元）（元） 用法用法/ 日劑量日劑量 日費(fèi)用日費(fèi)用 （元）（元） 循征依據(jù)循征依據(jù) 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒舒 巴坦巴坦 舒普深舒普深 （2:12:1） 69/69/ 1.5g1.5g 1.5-3g1.5-3g q8hq8h 207/414207/414豐富豐富 金馨鉍金馨鉍 （2:12:1） 17.7/17.7/ 2.25g2.25g 2.25g2.25g q8hq8h 5353注冊資料注冊資料 頭孢哌酮頭孢哌酮/他他 唑巴坦唑巴坦 仙必他仙必他 （4:14:1） 132.6/132.6/ 2.5g2.5g 2.5g2.5g q8

53、hq8h 398398缺乏缺乏 頭孢曲松頭孢曲松/舒舒 巴坦巴坦 哈藥哈藥 湖北威爾曼湖北威爾曼 84.5/84.5/ 3g3g 3.0g 3.0g qd?q12h?qd?q12h? 84.5/16784.5/167違反科學(xué)、違反科學(xué)、 害人害人 頭孢曲松頭孢曲松/他他 唑巴坦唑巴坦 海口奇力?？谄媪?27.5/127.5/ 2g2g 2-4g 2-4g qd?q12h?qd?q12h? 127/508127/508違反科學(xué)、違反科學(xué)、 害人害人 頭孢噻肟頭孢噻肟/舒舒 巴坦巴坦 湖北威爾曼湖北威爾曼118.4/118.4/ 2g2g 2-4g2-4g q12hq12h 237/474237/474缺乏缺乏 半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量半定量 （致病菌或條件致（致病菌或條件致 病菌濃度）病菌濃度） 相對(duì)定量相對(duì)定量 (CFU/ml ) 臨床意義臨床意義 + 104多為污染菌多為