抗菌藥物臨床合理

1、一、 抗菌藥物合理應(yīng)用？ 合理應(yīng)用抗菌藥物是指有明確的適應(yīng)癥，選用合 適的抗菌藥物；采用適當(dāng)?shù)慕o藥方法、劑量和療程， 以達(dá)到殺滅致病微生物和控制感染的目的。同時(shí)應(yīng) 防止不良反應(yīng)的發(fā)生，防止和減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn) 生。 臨床上選用藥物進(jìn)行抗菌治療主要有兩種方臨床上選用藥物進(jìn)行抗菌治療主要有兩種方 法法 1、是經(jīng)驗(yàn)治療、是經(jīng)驗(yàn)治療 這是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題這是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題 最多的一種方法。最多的一種方法。 必須強(qiáng)調(diào)，經(jīng)驗(yàn)治療并不是僅憑個(gè)人以往的必須強(qiáng)調(diào)，經(jīng)驗(yàn)治療并不是僅憑個(gè)人以往的 經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資經(jīng)驗(yàn)使用藥物，而是需要建立在流行病學(xué)資 料和

2、依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的收集臨料和依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則，加上詳細(xì)的收集臨 床資料和周密的病情分析判斷的基礎(chǔ)上的。床資料和周密的病情分析判斷的基礎(chǔ)上的。 2、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結(jié)果選、是針對致病微生物和依據(jù)藥敏結(jié)果選 用藥物，一般均應(yīng)用敏感的窄譜抗用藥物，一般均應(yīng)用敏感的窄譜抗 菌藥物。菌藥物。 給藥方法給藥方法 應(yīng)根據(jù)病情輕重及不同對象進(jìn)行，一般原應(yīng)根據(jù)病情輕重及不同對象進(jìn)行，一般原 則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜則為能簡則簡，能用口服的就不一定要用靜 脈給藥，但需要靜脈給藥的不能以口服代替，脈給藥，但需要靜脈給藥的不能以口服代替， 以免耽誤病情。以免耽誤病情。 給藥次數(shù)給藥次

3、數(shù) 通常每日給藥通常每日給藥34次，或次，或68小時(shí)小時(shí)1次，次， 如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則如能減少用藥次數(shù)，尤其是口服給藥，則 順應(yīng)性增加，服藥相對有保證。但不能隨順應(yīng)性增加，服藥相對有保證。但不能隨 意將需要每日多次給藥的改為每日意將需要每日多次給藥的改為每日1次給藥。次給藥。 給藥劑量和時(shí)間給藥劑量和時(shí)間 給藥劑量不能過大過小。療程一般為給藥劑量不能過大過小。療程一般為12周，周， 或抗菌藥物用至體溫正常、癥狀消退后或抗菌藥物用至體溫正常、癥狀消退后34天停藥。天停藥。 有基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損者；有特殊病原感染或有基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損者；有特殊病原感染或 復(fù)數(shù)菌感染；依病

4、情適當(dāng)延長治療時(shí)間。在少數(shù)輕復(fù)數(shù)菌感染；依病情適當(dāng)延長治療時(shí)間。在少數(shù)輕 癥感染，也有將抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間減至癥感染，也有將抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間減至35天，天， 但對此尚有不同意見。但對此尚有不同意見。 二、二、 為什么抗菌藥物要合理應(yīng)用為什么抗菌藥物要合理應(yīng)用 自自1941年第年第1個(gè)抗菌藥物青霉素應(yīng)用于個(gè)抗菌藥物青霉素應(yīng)用于 臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾臨床以來，人類已經(jīng)戰(zhàn)勝了許多感染性疾 病，降低了病死率，減輕了病人的痛苦或病，降低了病死率，減輕了病人的痛苦或 縮短了病程?，F(xiàn)在可以這樣說，哪一科、縮短了病程。現(xiàn)在可以這樣說，哪一科、 哪一個(gè)醫(yī)生都離不開抗菌藥物，許多人在哪一個(gè)醫(yī)生都

5、離不開抗菌藥物，許多人在 一輩子中也或多或少都用過抗菌藥物。一輩子中也或多或少都用過抗菌藥物。 抗菌藥物不是萬能的，用得不好或使用不抗菌藥物不是萬能的，用得不好或使用不 合理將產(chǎn)生不良后果：合理將產(chǎn)生不良后果： 1、治療效果不佳，延誤病情，增加病人、治療效果不佳，延誤病情，增加病人 痛痛 苦，甚至增加病死率；苦，甚至增加病死率； 2、增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥質(zhì)粒的播、增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和耐藥質(zhì)粒的播 散，給日后治療帶來麻煩和困難；散，給日后治療帶來麻煩和困難； 3、增加不良反應(yīng)的發(fā)生；、增加不良反應(yīng)的發(fā)生； 4、增加醫(yī)療費(fèi)用和不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、增加醫(yī)療費(fèi)用和不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 5、增加醫(yī)

6、務(wù)人員的工作量。、增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。 因此，我們必須在日常的義務(wù)活動(dòng)中應(yīng)因此，我們必須在日常的義務(wù)活動(dòng)中應(yīng) 時(shí)時(shí)注意和貫徹抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán)時(shí)時(shí)注意和貫徹抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴(yán) 格防止亂用和爛用。格防止亂用和爛用。 三、 如何合理應(yīng)用？如何合理應(yīng)用？ 應(yīng)從病人、致病微生物和抗菌藥物三應(yīng)從病人、致病微生物和抗菌藥物三 方面進(jìn)行考慮。方面進(jìn)行考慮。 1、病人：、病人： 應(yīng)分析判斷病情，是否是感染？是什應(yīng)分析判斷病情，是否是感染？是什 么感染？部位、范圍、嚴(yán)重程度？即診斷么感染？部位、范圍、嚴(yán)重程度？即診斷 問題，包括臨床診斷和病情嚴(yán)重度判斷。問題，包括臨床診斷和病情嚴(yán)重度判斷。 了解和掌握

7、病人的生理、病理、免疫、基了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基 礎(chǔ)疾病和其它特殊治療等情況，并按此用礎(chǔ)疾病和其它特殊治療等情況，并按此用 藥。藥。 2、致病微生物：、致病微生物： 在獲得致病微生物和藥敏報(bào)告出來之在獲得致病微生物和藥敏報(bào)告出來之 前，也就是說在作出臨床診斷時(shí)，即應(yīng)分前，也就是說在作出臨床診斷時(shí)，即應(yīng)分 析判斷可能的致病微生物，以利于抗菌藥析判斷可能的致病微生物，以利于抗菌藥 物的選擇。物的選擇。 這種經(jīng)驗(yàn)性治療必然帶來隨意性和缺這種經(jīng)驗(yàn)性治療必然帶來隨意性和缺 乏針對性。因此，我們應(yīng)盡力在使用抗菌乏針對性。因此，我們應(yīng)盡力在使用抗菌 藥物之前采集合適的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查藥物之前

8、采集合適的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查 及其藥敏試驗(yàn)，以利于在以后可針對性的及其藥敏試驗(yàn)，以利于在以后可針對性的 選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。 社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染 l主要致病菌： l 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣 原體； 院內(nèi)獲得性感染院內(nèi)獲得性感染 l主要致病菌： 銅綠假單孢、不動(dòng)桿菌、金葡菌； l細(xì)菌耐藥性較高； 3、抗菌藥物：、抗菌藥物： 目前在臨床上使用的抗菌藥物不下幾百目前在臨床上使用的抗菌藥物不下幾百 種。如何使用好這些抗菌藥物，這是我們種。如何使用好這些抗菌藥物，這是我們 全體醫(yī)藥工作者和其他有關(guān)人員的共同責(zé)全體醫(yī)藥工作者和其他有關(guān)人員的共同責(zé) 任。任。 抗生素分類及其特

9、點(diǎn)抗生素分類及其特點(diǎn) l-內(nèi)酰胺類 l氨基糖苷類 l大環(huán)內(nèi)酯類 l林可霉素類 l多肽類抗生素 l氯霉素類 l磷霉素類 l喹諾酮類 l抗真菌藥 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 l青霉素類 l頭孢菌素類 l頭霉烯類 l碳青霉烯類 l單環(huán)-內(nèi)酰胺類 l-內(nèi)酰胺酶抑制 青霉素類青霉素類 （1）青霉素G，青霉素V （2）耐酶青霉素，對MRSA無效 甲氧西林（Methicillin） 苯唑西林（Oxacillin） 氯唑西林（Cloxacillin） 雙氯西林（Dicloxacillin） MRSA l耐甲氧西林（或苯唑西林）金葡菌 l細(xì)菌表面青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變，不能與 內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合。 l對所有的 內(nèi)酰胺類藥

10、物耐藥 l敏感的藥物：萬古霉素100% 利福平5060% 阿米卡星2030% 氟喹諾酮2030% MRSA l在社區(qū)獲得性感染中占5% l在院內(nèi)感染中占第34位 銅綠假單孢 不動(dòng)桿菌 MRSA l在所有金葡菌中，MRSA已達(dá)50%以上 青霉素類青霉素類 （3）廣譜青霉素 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 替卡西林（羧噻吩青霉素） 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿樸西林 青霉素類青霉素類 特點(diǎn)： l對球菌有效，以青霉素療效好 l對桿菌有效，以哌拉西林療效最好 l除氨芐青霉素之外，多數(shù)對銅綠假單孢菌有 效 l須特別注意阿莫西林的過敏反應(yīng) 頭孢菌素類頭孢菌素類 （1）第一代頭孢菌素（1962-1970）

11、 頭孢唑林（Cefazolin） 頭孢拉定（Cefradine） 頭孢硫咪（Cefathiamidine） （2）第二代頭孢菌素 頭孢呋新 頭孢孟多 頭孢菌素類頭孢菌素類 （3）第三代頭孢菌素（1979-1988） 頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對綠膿桿菌、產(chǎn) 堿桿菌和不動(dòng)桿菌作用差。 頭孢曲松：具有長效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長達(dá)8 h 頭孢他定：第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對其他G-桿菌亦有 高效，對多種-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。 頭孢哌酮：對綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄，對-內(nèi)酰胺酶很 不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用很少，主要是與組成復(fù)

12、合劑型應(yīng)用。 頭孢地嗪：具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細(xì)胞的殺菌 功能，趨化粒細(xì)胞及單核細(xì)胞等。 口服頭孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten） 抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長 頭孢菌素類頭孢菌素類 （4）第四代頭孢菌素 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢唑蘭 Cefclindin Cefoselis、 Cefquinone Cefluprenam 第四代頭孢菌素特點(diǎn)第四代頭孢菌素特點(diǎn) l抗菌譜更廣，對革蘭氏陽性球菌作用較三代 頭孢菌素強(qiáng)，與一代頭孢菌素類似。 l對細(xì)菌所產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定，但對超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。 l半衰期略長，約2小時(shí)，可用藥Bid

13、。 口服頭孢菌素口服頭孢菌素 第一代：頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 l主要針對球菌 l對少數(shù)的桿菌科革蘭氏陰性桿菌有效 口服頭孢菌素口服頭孢菌素 l第二代：頭孢克洛（?？虅冢?頭孢丙烯 l對一代頭孢菌素敏感的革蘭氏陰性、陽性球 菌； l對腸桿菌科細(xì)菌的作用很強(qiáng)，但對不動(dòng)桿菌 及銅綠假單孢無效. 口服頭孢菌素口服頭孢菌素 l第三代：頭孢地尼（全澤復(fù)） l 頭孢特侖酯（美愛克） l 頭孢布烯 l對球菌作用仍然保持，以頭孢地尼最強(qiáng)； l對革蘭氏陰性桿菌作用明顯較第一、二代頭 孢菌素增強(qiáng)； l基本特點(diǎn)同頭孢曲松，對非發(fā)酵菌無效。 頭霉烯類頭霉烯類 l頭孢西?。簠捬蹙胺啪€菌作用強(qiáng)， l頭孢

14、美唑：對一般G+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃 色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢 西丁相似。 l頭孢替坦：對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均 有活力 碳青霉烯類碳青霉烯類 l亞胺培南伊米培南+西司他丁 l克倍寧帕尼培南+倍他米隆 l美洛培南 帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同， 要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要 加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭 陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則 相似或稍弱 單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 l氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠 膿桿菌)作用強(qiáng)，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮， 但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力。 l卡蘆莫南(carumona

15、m）對催產(chǎn)克雷白桿菌 及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。 l該類藥物與青霉素交叉過敏最少。 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 l本身幾乎無抗菌活性 l與細(xì)菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，保 護(hù)抗生素不受酶的破壞。 l產(chǎn)品有：克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好 與與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 l阿莫西林+克拉維酸（5：1或2：1安美?。?l替卡西林+克拉維酸（30：1或15：1 特美 ?。?l氨芐西林+舒巴坦（2：1優(yōu)立新、舒氨西林） l頭孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深） l哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星） 氨基糖苷類氨基糖苷類 l鏈霉素：第一個(gè)抗結(jié)核藥物； l卡那霉

16、素：毒性大，已少用； l阿米卡星：耐藥性較少； l慶大霉素： l妥布霉素： l奈替米星： l依提米星：腎耳毒性小，為數(shù)不多的國產(chǎn)一類西 藥。 氨基糖苷類氨基糖苷類 特點(diǎn)： l抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌為主，但對金葡菌 也有效； l口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜 推； l在堿性環(huán)境中作用很強(qiáng)； l共同的耳腎毒性。 氨基糖苷類氨基糖苷類 l腎耳毒性： l發(fā)生率：阿米卡星11%，奈替米星3% l兩種發(fā)生機(jī)制 過敏：發(fā)生早，不可逆 中毒：逐漸發(fā)生 l兒童慎用 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 l14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 l15元環(huán)：阿齊霉素 l16元環(huán)：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)

17、酯類 l窄譜抗生素，主要為球菌； l能透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，對支原體、衣原 體及軍團(tuán)菌有效； l細(xì)菌耐藥性很多，且有明顯的交叉耐藥性； l可能有抗炎作用，治療哮喘。 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 l新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點(diǎn)（以阿齊霉素為 例）： l口服易吸收，胃腸道不良反應(yīng)少； l抗菌作用增強(qiáng)，對球菌作用強(qiáng)，對個(gè)別革蘭 氏陰性桿菌如流感嗜血桿菌有效； l半衰期長，可qd用藥； l對非結(jié)核分支桿菌有效。 林可霉素類林可霉素類 l抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗革蘭氏陽 性球菌； l特點(diǎn)：對厭氧菌效果較好； l肺炎支原體不敏感； l在骨組織中濃度較好； l不良反應(yīng)：腹瀉1015%，與藥物經(jīng)膽汁、 糞便排泄有

18、關(guān)。 多肽類抗生素多肽類抗生素 l萬古霉素、去甲萬古霉素： 對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮 葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對難辨 梭菌也有極強(qiáng)的活力，用于治療偽膜性腸炎。成 人：1-2g，兒童20-40mg/kg，2-3次。 不良反應(yīng)：腎毒性：去甲萬古霉素更大！ 耳毒性： 氯霉素類氯霉素類 l透血腦屏障強(qiáng)，脂溶性強(qiáng)； l抗厭氧菌（脆弱類）； l廣譜抑菌藥，作用弱，耐藥較多； l不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用。 磷霉素類磷霉素類 l廣譜，但作用弱，很少單獨(dú)應(yīng)用，與其他抗 生素聯(lián)合有協(xié)同作用； l體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障； l毒性小，主要是胃腸反應(yīng)。 喹諾酮類喹諾酮類 全化學(xué)合成藥

19、物全化學(xué)合成藥物 l傳統(tǒng)的分類方法： 第一代為現(xiàn)臨床已不應(yīng)用的萘啶酸； 第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸； 第三代則囊括了所有氟喹諾酮類藥物。 新的分類方法： 第一代：原來一代、二代合稱； 第二代：早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱； 第三代：第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球 菌的活性； 第四代：第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活 性。 喹諾酮類喹諾酮類 l第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-桿菌 l第二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗G-桿菌為 主 l第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-桿菌、 G+球菌 l第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星 ， 抗G-桿菌、G+球菌、厭氧菌 喹諾酮類喹諾酮類 共同的不良

20、反應(yīng)： 1.過敏：必須詢問過敏史； 2.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、輕度肝功損 害； 3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠； 4.骨關(guān)節(jié)損害：18歲以下禁用； 5.心臟毒性：Q-T間期延長，有生命危險(xiǎn)。 喹諾酮類喹諾酮類 超廣譜抗菌藥： 革蘭氏陰性桿菌為主； 支原體、衣原體、軍團(tuán)菌； 奴卡氏菌 結(jié)核菌 非結(jié)核分支桿菌 喹諾酮類喹諾酮類 l分布廣泛； l口服及靜脈均可應(yīng)用； l因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯 的交叉耐藥性； l毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度 感染。 喹諾酮類喹諾酮類 l諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星：已少用 l氧氟沙星 l左旋氧氟沙星 l環(huán)丙沙星 l洛美沙星 l氟羅沙星 l帕珠沙星

21、l司帕沙星 l曲伐沙星 l莫西沙星 抗真菌藥抗真菌藥 l二性霉素B 抗菌譜廣，效力強(qiáng)，幾乎對所有真菌均有效；不良反應(yīng)嚴(yán)重， 腎毒性大；價(jià)格昂貴；多用脂醫(yī)體兩性霉素B。 l吡咯類： 第一代：克霉唑：局部用 第二代：咪康唑，酮康唑、益康唑：局部用 第三代：氟康唑：念珠菌、隱球菌、球孢子菌 有效，曲菌、毛霉菌無效 伊曲康唑：對一般真菌及曲菌（？） 有效。 5氟胞嘧啶：對念珠菌、隱球菌屬有效，但作用較弱，多為聯(lián) 合用藥。 抗生素的給藥方法抗生素的給藥方法 l時(shí)間依賴性抗菌藥物；殺菌作用非濃度依賴，無PAE或 很短 青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等， 盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間，分次用

22、藥 l濃度依賴性抗生素：殺菌作用有濃度依賴，有較好的 PAE，一次較高的濃度有更好的效果，每日一次用藥。 大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類，提高血藥濃度， 適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間。 抗生素的給藥方法抗生素的給藥方法 l介于兩者之間的抗生素：殺菌作用非濃度依賴，有一 定的PAE。 碳青霉稀類，第四代頭孢，林可霉素，萬古霉素。 l抗生素的后效應(yīng)（PAE） 指在抗生素血藥濃度下降至MIC以下時(shí)，細(xì)菌仍處 于被抑制狀態(tài)不繁殖，這類藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、氨基 糖苷類、喹諾酮類，可用藥qd. 現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用很廣，有應(yīng)用于現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用很廣，有應(yīng)用于 病人的，也有用于農(nóng)牧漁業(yè)的。但據(jù)國外病人的，也有用于農(nóng)

23、牧漁業(yè)的。但據(jù)國外 資料報(bào)道，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，約有資料報(bào)道，包括用于醫(yī)院和社區(qū)的，約有 20% 50%不需要。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，約不需要。用于農(nóng)牧漁業(yè)的，約 有有40% 80% 是否合理，值得高度懷疑。是否合理，值得高度懷疑。 臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求，臨床上使用抗菌藥物要有一定的原則和要求， 要重視合理用藥：要重視合理用藥： 1、應(yīng)盡早確立臨床診斷和病原學(xué)診斷，嚴(yán)格、應(yīng)盡早確立臨床診斷和病原學(xué)診斷，嚴(yán)格 掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，盡量減少和避掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，盡量減少和避 免不必要的抗菌藥物的使用。免不必要的抗菌藥物的使用。 2、在選用抗菌藥物方面，要熟悉抗菌藥物的

24、、在選用抗菌藥物方面，要熟悉抗菌藥物的 適應(yīng)癥、看見作用、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、劑量、適應(yīng)癥、看見作用、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、劑量、 用法及不良反應(yīng)等。用法及不良反應(yīng)等。 3、用藥要個(gè)體化，注意年齡、性別（包括是、用藥要個(gè)體化，注意年齡、性別（包括是 否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(chǔ)疾病、否懷孕及喂乳）、生理、病理、基礎(chǔ)疾病、 臟器功能、機(jī)體免疫功能及有無特殊治療等。臟器功能、機(jī)體免疫功能及有無特殊治療等。 4、抗菌藥物使用期間應(yīng)注意觀察療效和不良、抗菌藥物使用期間應(yīng)注意觀察療效和不良 反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物、停藥和處理。反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物、停藥和處理。 5、優(yōu)化治療：為了提高療效，避免和延緩、優(yōu)化治療：為了

25、提高療效，避免和延緩 耐藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)耐藥的發(fā)生及節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)，近年來，國內(nèi)外提出了一些優(yōu)化治療擔(dān)，近年來，國內(nèi)外提出了一些優(yōu)化治療 策略，如根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（策略，如根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)）和藥效動(dòng) 力學(xué)（力學(xué)（PD）特點(diǎn)優(yōu)化設(shè)計(jì)使用抗菌藥物；）特點(diǎn)優(yōu)化設(shè)計(jì)使用抗菌藥物； 抗生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療；抗生素輪換（或循環(huán)）用藥；降階梯治療； 轉(zhuǎn)換治療策略（序貫治療）等。轉(zhuǎn)換治療策略（序貫治療）等。 抗生素輪換（循環(huán)）用藥抗生素輪換（循環(huán)）用藥 主要目的是為了減少或延緩細(xì)菌耐藥性主要目的是為了減少或延緩細(xì)菌耐藥性 的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時(shí)間長

26、了，尤其的產(chǎn)生。一種抗菌藥物使用時(shí)間長了，尤其 在在ICU等重危病房，細(xì)菌的耐藥必然容易產(chǎn)等重危病房，細(xì)菌的耐藥必然容易產(chǎn) 生，但如停用該藥一段時(shí)間，改用其它藥物生，但如停用該藥一段時(shí)間，改用其它藥物 后，則該藥的耐藥性會(huì)降低。后，則該藥的耐藥性會(huì)降低。 鑒于這種情況，主動(dòng)對一些抗菌藥物鑒于這種情況，主動(dòng)對一些抗菌藥物 進(jìn)行有計(jì)劃的輪換或循環(huán)使用，同時(shí)監(jiān)測進(jìn)行有計(jì)劃的輪換或循環(huán)使用，同時(shí)監(jiān)測 細(xì)菌耐藥性。如美國有主張每個(gè)季度更換細(xì)菌耐藥性。如美國有主張每個(gè)季度更換 抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定抗菌藥物一次；也有主張采取每半年固定 使用使用12種抗菌藥物，一年半更換三次。但種抗菌藥物，一

27、年半更換三次。但 這種方法還存在藥物選擇、輪換周期及耐這種方法還存在藥物選擇、輪換周期及耐 藥性監(jiān)測等一些問題，是否需普遍使用值藥性監(jiān)測等一些問題，是否需普遍使用值 得探討。得探討。 降階梯治療降階梯治療 是一種抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，限是一種抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，限 用于用于ICU的的HAP病人或病人或VAP病人以及高度懷病人以及高度懷 疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險(xiǎn)因素疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險(xiǎn)因素 存在的病人。存在的病人。 方法是初始抗菌治療時(shí)就給于足夠廣譜方法是初始抗菌治療時(shí)就給于足夠廣譜 的能夠覆蓋所有可能致病菌的抗菌藥物，的能夠覆蓋所有可能致病菌的抗菌藥物， 或或“big

28、gun”，以防止病情迅速惡化。隨，以防止病情迅速惡化。隨 后（后（4872小時(shí)或更長些）根據(jù)病原學(xué)檢小時(shí)或更長些）根據(jù)病原學(xué)檢 查結(jié)果及臨床情況，適時(shí)地降階梯，調(diào)整查結(jié)果及臨床情況，適時(shí)地降階梯，調(diào)整 抗菌藥物，使之更具有針對性?？咕幬?，使之更具有針對性。 序貫治療序貫治療 是指在中度重度感染患者先給于靜脈用藥，是指在中度重度感染患者先給于靜脈用藥， 待待35天病情顯著改善或穩(wěn)定后改為口服用天病情顯著改善或穩(wěn)定后改為口服用 藥，條件是沒有并發(fā)癥和胃腸能耐受。其藥，條件是沒有并發(fā)癥和胃腸能耐受。其 優(yōu)點(diǎn)是能節(jié)約醫(yī)療資源，降低費(fèi)用支出，優(yōu)點(diǎn)是能節(jié)約醫(yī)療資源，降低費(fèi)用支出， 減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，并

29、可提早出院，減減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，并可提早出院，減 少交叉感染。少交叉感染。 在這一方面，尚需醫(yī)務(wù)人員對病人及其家在這一方面，尚需醫(yī)務(wù)人員對病人及其家 屬多做耐心細(xì)致的工作。屬多做耐心細(xì)致的工作。 要做好抗菌藥物的合理應(yīng)用，必須做好要做好抗菌藥物的合理應(yīng)用，必須做好 病人、病原微生物和抗菌藥物三方面的工作。病人、病原微生物和抗菌藥物三方面的工作。 這三者是有機(jī)結(jié)合的統(tǒng)一體，缺一不可。在這三者是有機(jī)結(jié)合的統(tǒng)一體，缺一不可。在 這一方面醫(yī)務(wù)人員輔助檢查人員的工作是關(guān)這一方面醫(yī)務(wù)人員輔助檢查人員的工作是關(guān) 鍵。鍵。 醫(yī)生的醫(yī)德、責(zé)任性，醫(yī)生的知識和經(jīng)醫(yī)生的醫(yī)德、責(zé)任性，醫(yī)生的知識和經(jīng) 驗(yàn)水平，輔助檢

30、查人員的配合程度等都將驗(yàn)水平，輔助檢查人員的配合程度等都將 影響合理用藥的好壞，影響藥物的選擇和影響合理用藥的好壞，影響藥物的選擇和 治療效果。治療效果。 同時(shí)病人及其家屬有時(shí)也會(huì)影響用藥，同時(shí)病人及其家屬有時(shí)也會(huì)影響用藥， 如病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及配合程度如病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及配合程度 等。另外，藥品的供應(yīng)情況，藥品供應(yīng)商等。另外，藥品的供應(yīng)情況，藥品供應(yīng)商 和推銷員的影響，藥品包裝及說明書的撰和推銷員的影響，藥品包裝及說明書的撰 寫是否規(guī)范等都可能對用藥有影響，也值寫是否規(guī)范等都可能對用藥有影響，也值 得注意。得注意。 院內(nèi)獲得性感染院內(nèi)獲得性感染 l主要致病菌： 銅綠假單孢、不動(dòng)桿菌、金葡菌； l細(xì)菌耐藥性較高