抗菌藥物所致藥物熱

1、1 2021-6-12 v特殊的病例特殊的病例 男性患者，發(fā)熱時(shí)間男性患者，發(fā)熱時(shí)間1 1月余，入住感染月余，入住感染 科之前，曾用多達(dá)科之前，曾用多達(dá)1515種抗細(xì)菌藥?；颊哂煞N抗細(xì)菌藥?；颊哂?家屬用平車推入病房，平車的頭部還放著家屬用平車推入病房，平車的頭部還放著 一大口袋抗生素。一大口袋抗生素。 入院后在兩天時(shí)間內(nèi)完成了常規(guī)檢查，入院后在兩天時(shí)間內(nèi)完成了常規(guī)檢查， 包括血液培養(yǎng)等。除了體檢發(fā)現(xiàn)頸部有呈包括血液培養(yǎng)等。除了體檢發(fā)現(xiàn)頸部有呈 串珠狀、串珠狀、黃豆粒大小的腫大淋巴結(jié)外，沒黃豆粒大小的腫大淋巴結(jié)外，沒 有其他特殊體征，初步輔助檢查沒有可資有其他特殊體征，初步輔助檢查沒有可資 確

2、診的結(jié)果。確診的結(jié)果。 2 2021-6-12 v特殊的病例特殊的病例 在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時(shí)間在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時(shí)間 里，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營(yíng)里，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營(yíng) 養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果，養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果， 患者在入院后第二天體溫開始下降，患者在入院后第二天體溫開始下降， 第三天體溫正常。有趣的是：在等待第三天體溫正常。有趣的是：在等待 做活檢的做活檢的3 3天內(nèi)，頸部腫大的淋巴結(jié)均天內(nèi)，頸部腫大的淋巴結(jié)均 已經(jīng)不可觸及。其實(shí)類似病例還很多。已經(jīng)不可觸及。其實(shí)類似病例還很多。 3 2021-6-12 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 第二軍

3、醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院2000年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 4 2021-6-12 v秦樹林, 劉曉清, 王愛霞, 等. 不明原因長(zhǎng) 期發(fā)熱110 例臨床分析. v中華內(nèi)科雜志, 1998, 37 (9) : 605 5 2021-6-12 不可忽視抗菌藥物熱！不可忽視抗菌藥物熱！ 6 2021-6-12 廣義地講 狹義地講 藥物熱的概念藥物熱的概念 使用某種藥物后所發(fā)生的發(fā)熱反應(yīng)，均 屬于“藥熱”的范疇，它包括了變態(tài)反應(yīng)和 非變態(tài)反應(yīng)兩種類型。 因藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及患者的特異體質(zhì)，在 用藥過程中表現(xiàn)出來的個(gè)體特異性的發(fā)熱 反應(yīng)，它可能是一種變態(tài)反應(yīng)，僅發(fā)生于 少數(shù)特異體質(zhì)者，藥物和發(fā)熱兩者之間不 會(huì)因用藥劑量大小或時(shí)間

4、長(zhǎng)短構(gòu)成因果關(guān) 系 7 2021-6-12 非變態(tài)性藥物熱的類型非變態(tài)性藥物熱的類型 雅里希雅里希-赫克斯海默反應(yīng)赫克斯海默反應(yīng) 外源性致熱源的作用外源性致熱源的作用 見于抗菌藥物治療梅毒、勾端螺旋體病、布魯菌病見于抗菌藥物治療梅毒、勾端螺旋體病、布魯菌病/回歸熱等回歸熱等 使用了被致熱源污染的藥物或液體。使用了被致熱源污染的藥物或液體。 8 2021-6-12 非變態(tài)性藥物熱的類型非變態(tài)性藥物熱的類型 繼發(fā)于組織損傷的不良反應(yīng)繼發(fā)于組織損傷的不良反應(yīng) 內(nèi)生致熱源的釋放內(nèi)生致熱源的釋放 其他其他 藥物損傷紅細(xì)胞肝細(xì)胞后，引起的溶血或肝炎可產(chǎn)生發(fā)熱藥物損傷紅細(xì)胞肝細(xì)胞后，引起的溶血或肝炎可產(chǎn)生發(fā)

5、熱 常見于藥物肌內(nèi)注射所致的無菌性炎癥常見于藥物肌內(nèi)注射所致的無菌性炎癥 如甲狀腺制劑、去甲腎上腺素等如甲狀腺制劑、去甲腎上腺素等 9 2021-6-12 載體物質(zhì)載體物質(zhì) 抗菌藥抗菌藥 + 載體半抗原復(fù)合物載體半抗原復(fù)合物 抗菌藥物熱的發(fā)生機(jī)制抗菌藥物熱的發(fā)生機(jī)制 10 2021-6-12 絕大多數(shù)抗菌藥物可致藥物熱絕大多數(shù)抗菌藥物可致藥物熱 青霉素鏈霉素 兩性霉素 萬古霉素 半合成青霉素 頭孢菌素 氯霉素 磺胺類 11 2021-6-12 藥物熱的臨床表現(xiàn) 給藥后714天 熱型大多為稽留 熱、弛張熱或微熱 不伴皮疹者體溫多 于停藥后天 降至正常 藥熱伴發(fā)疹者過半數(shù) 猩紅熱樣紅斑、 蕁麻疹、

6、麻疹樣紅 斑、固定性紅斑等 嚴(yán)重者可表現(xiàn)為剝 脫性皮炎 少數(shù)病人伴肝脾腫大 淋巴結(jié)腫痛較常 見，多為淺表性， 易被發(fā)現(xiàn)，熱退后 腫大的淋巴結(jié)逐漸 消失 發(fā)疹發(fā)疹 肝脾淋巴結(jié)腫痛肝脾淋巴結(jié)腫痛發(fā)熱發(fā)熱 12 2021-6-12 單純性藥熱的診斷單純性藥熱的診斷 病情已改善，體溫趨病情已改善，體溫趨 于正常后又上升于正常后又上升 體溫升高，但全體溫升高，但全 身癥狀不顯著身癥狀不顯著 感染灶消失，無法用感染灶消失，無法用 感染性發(fā)熱來解釋感染性發(fā)熱來解釋 病情改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下病情改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下 降，體溫仍居高不下降，體溫仍居高不下 外周血白細(xì)胞總數(shù)不高外周血白細(xì)胞總數(shù)不高 ，無明顯核左移，無

7、明顯核左移 停抗菌藥?？咕?-3天體溫迅速天體溫迅速 趨于正常趨于正常 13 2021-6-12 臨床上藥物熱與其它發(fā)熱鑒別 感染性發(fā)熱：感染性發(fā)熱時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶，感染性發(fā)熱：感染性發(fā)熱時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶， 藥物熱則沒有；藥物熱引起高熱時(shí)一般精神狀態(tài)藥物熱則沒有；藥物熱引起高熱時(shí)一般精神狀態(tài) 良好，不伴有心率加快。良好，不伴有心率加快。 熱源反應(yīng)：熱源反應(yīng)有寒戰(zhàn)、高熱伴有明顯全熱源反應(yīng)：熱源反應(yīng)有寒戰(zhàn)、高熱伴有明顯全 身癥狀。一般與用藥時(shí)間過長(zhǎng)短無關(guān)，發(fā)生的身癥狀。一般與用藥時(shí)間過長(zhǎng)短無關(guān)，發(fā)生的 日期不定。日期不定。 出血吸收熱：血液被機(jī)體吸收所致的吸收熱一般出血吸收熱：血液被機(jī)體

8、吸收所致的吸收熱一般 在在2-3天出現(xiàn)。體溫在天出現(xiàn)。體溫在38左右，一般不高于左右，一般不高于39， 多在多在5-14天后恢復(fù)。天后恢復(fù)。 14 2021-6-12 抗菌藥物熱的處理抗菌藥物熱的處理 伴皮疹或其他器官損害感染未控制感染已控制 更換致熱可能性小 的抗菌藥；合并 小劑量糖皮質(zhì)激 素；簡(jiǎn)化其他治 療 使用糖皮質(zhì)激素， 劑量宜大，療程 要長(zhǎng) 停用抗菌藥物，無 需特殊處理 15 2021-6-12 小結(jié)小結(jié) v藥物熱的診斷缺乏特異性，特別是不伴皮疹、關(guān)藥物熱的診斷缺乏特異性，特別是不伴皮疹、關(guān) 節(jié)痛、嗜酸性細(xì)胞增加等其他過敏癥狀者尤為困節(jié)痛、嗜酸性細(xì)胞增加等其他過敏癥狀者尤為困 難，常

9、常誤診為原發(fā)病未控制和院內(nèi)感染，從而難，常常誤診為原發(fā)病未控制和院內(nèi)感染，從而 加用或更換抗生素，導(dǎo)致病情延誤，醫(yī)療費(fèi)用增加用或更換抗生素，導(dǎo)致病情延誤，醫(yī)療費(fèi)用增 加，因此臨床對(duì)用藥過程中出現(xiàn)發(fā)熱，或熱退后加，因此臨床對(duì)用藥過程中出現(xiàn)發(fā)熱，或熱退后 體溫再度升高者，要高度警惕要藥熱的可能性，體溫再度升高者，要高度警惕要藥熱的可能性， 及時(shí)停用可疑藥物。及時(shí)停用可疑藥物。 LOGO 2021-6-1216 17 2021-6-12 v特殊的病例特殊的病例 在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時(shí)間在等待外科醫(yī)生做淋巴活檢的時(shí)間 里，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營(yíng)里，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，加強(qiáng)了營(yíng) 養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果，養(yǎng)支持治療，停用所有抗生素。結(jié)果， 患者在入院后第二天體溫開始下降，患者在入院后第二天體溫開始下降， 第三天體溫正常。有趣的是：在等待第三天體溫正常。有趣的是：在等待 做活檢