病程記錄模板1-用于合并

1、病程記錄2010-09-08 20 : 00姜國棟，男，46歲，因車禍致頸部疼痛伴左手后外側(cè)痛覺過敏8天入院。本病例特點(diǎn)：1. 中年男性，外傷起病。2. 該患于8日前因車禍致頸部疼痛，伴左手外側(cè)痛覺過敏。頸椎MRI示：第3、4間盤突出。3. 既往及家族史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核接觸史，否認(rèn)外傷史及手術(shù)史。否認(rèn)青霉素 及頭抱類藥物過敏史。無手術(shù)史及外傷史。4. 查體：體溫366C，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓13C/90mmH患者平車推 入病房，神智清楚，查體合作。雙肺呼吸音清，叩診清音。心臟各瓣膜區(qū)聽診未聞 及病理性雜音及額外心音，腹部平軟，雙下肢無水腫?；颊咂杰囃迫氩》?，神智清楚，查體合作。

2、頸椎生理曲度變直，頸椎壓痛陽性。四肢肌力無明顯異常，右手及 手臂后外側(cè)痛覺過敏，余感覺無明顯異常，無明顯感覺平面。雙側(cè)肱二、三頭肌腱 反射、橈骨膜反射活躍，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣可引出，雙側(cè) Hoffman癥陽性，Bab in ski癥陰性，余未見明顯異常。5. 輔助檢查：頸椎MRI（吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度減低，第4、5頸椎間盤向后突出壓迫脊髓，相應(yīng)水平腦脊液信號(hào)連續(xù)性中斷。頸椎CT （吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度變直，第 3、4頸椎椎體邊緣唇樣增生，未見明 顯骨折線。初步診斷：頸椎損傷頸椎間盤突出癥診斷依據(jù)：車禍致頸部疼痛伴左手后外側(cè)

3、痛覺過敏 8天查體：頸椎生理曲度變直，頸椎壓痛陽性。四肢肌力無明顯異常，右手及手臂后外側(cè)痛覺過敏，余感覺無明顯異常，無明顯感覺平面。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、 筋膜反射活躍，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣可引出，雙側(cè)Hofman癥陽性，Babinski癥陰性，余未見明顯異常。輔助檢查：頸椎MRI（吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度減低，第 4、5 頸椎間盤向后突出壓迫脊髓，相應(yīng)水平腦脊液信號(hào)連續(xù)性中斷。頸椎CT （吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度變直，第 3、4頸椎椎體邊 緣唇樣增生，未見明顯骨折線?；颊咄鈧访鞔_，無需鑒別診斷。診療計(jì)劃擬提檢項(xiàng)目：血常規(guī)，血型

4、，尿常規(guī)，凝血常規(guī)，離子，腎功，肝功，血糖，外科綜合，心電圖，胸片。擬回報(bào)天數(shù)：1天擬確診天數(shù)：1天擬住院天數(shù)：15天擬住院費(fèi)用：50000元擬治療方案：支持對(duì)癥治療，手術(shù)治療。2010-09-08 20:10主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：患者生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠良好， 大小便正常。自訴頸 部疼痛，右手及右臂后外側(cè)痛覺過敏。趙東旭主治醫(yī)師經(jīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體 及閱片后指出：患者外傷史明確，頸椎MRI （吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度減低，第4、5頸椎間盤向后突出壓迫脊髓，相應(yīng)水平腦脊液信號(hào)連續(xù)性中斷。 頸椎CT （吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度降低，第

5、3、4頸椎椎體向后移 位，未見明顯骨折線。可明確診斷為頸椎損傷、頸間盤突出癥，完善術(shù)前相關(guān)輔助 檢查，如無手術(shù)禁忌，擬于明日提請(qǐng)急診手術(shù)，以摘除間盤，解除壓迫，緩解患者 目前癥狀。遵囑執(zhí)行，待術(shù)。臨床診斷:頸椎損傷 頸間盤突出癥診斷依據(jù)車禍致頸部疼痛伴左手后外側(cè)痛覺過敏 8天查體：頸椎生理曲度變直，頸椎壓痛陽性。四肢肌力無明顯異常，右手及手臂 后外側(cè)痛覺過敏，余感覺無明顯異常，無明顯感覺平面。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射、 筋膜反射活躍，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣可引出，雙側(cè)Hofman癥陽性，Babinski癥陰性，余未見明顯異常。輔助檢查：頸椎MRI（吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示

6、：頸椎生理曲度減低，第 4、5 頸椎間盤向后突出壓迫脊髓，相應(yīng)水平腦脊液信號(hào)連續(xù)性中斷。頸椎CT （吉化醫(yī)院2010-8-30 ）示：頸椎生理曲度變直，第 3、4頸椎椎體邊 緣唇樣增生，未見明顯骨折線。治療方案：手術(shù)治療。2010-9-98:50 教授查房朱慶三教授查房：患者生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠良好，大小便正常。朱慶三教 授仔細(xì)詢問病史查體，閱片后指出同意目前臨床診斷，應(yīng)行手術(shù)治療，頸椎前路間 盤摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，以解除間盤對(duì)脊髓壓迫，緩解患者目前癥狀。無明顯手術(shù)禁 忌癥，完成術(shù)前準(zhǔn)備。2010-9-918:00術(shù)后病程姜國棟，男性，46歲，外傷后8天，因頸部疼痛，右手及右臂后外側(cè)痛覺過敏

7、于2010-9-8入院。今日于插管全麻下行頸椎前路間盤摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)中失血量不多，輸液 800毫升，術(shù)中未輸血（詳見手術(shù)記錄）。術(shù)后患者 安返重癥監(jiān)護(hù)病房，血壓為 132/84mmhg心率為82次/分，體溫36.5 C。術(shù)后給 予抗生素、補(bǔ)液、激素、止血藥、脫水、對(duì)癥支持治療。給予吸氧、多功能監(jiān)測等 注意密切觀察患者切口及滲出，密切注意血壓、心率、血氧飽和度的變化。2010-9-108:50教授查房朱慶三教授查房：該患為中年男性，因外傷致頸部疼痛，右手及右臂后外側(cè)痛覺過敏入院。昨日行頸椎前路椎體摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，今日為術(shù)后第1天，患者一般狀態(tài)良好。負(fù)壓引流引出約 40ml液

8、體，尿管通暢。查體：右手及右臂后外側(cè)痛 覺過敏。雙側(cè)肱二、三頭肌肌力 4級(jí)，雙小指展肌肌力5級(jí)，指屈肌肌力5級(jí)。雙 側(cè)肱二、三頭肌腱反射亢進(jìn)，橈骨膜反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hofmann征陽性。雙下肢肌力無明顯異常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性。朱慶三教授查房后指示：現(xiàn)患者術(shù)后狀態(tài)穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)入普通病房，囑其夾閉尿管，鍛煉排尿，給予抗感染、脫水、抑酸支持對(duì)癥治療。2010-9-118:50今日查房：今天為患者術(shù)后第 2天，患者一般狀態(tài)良好，、尿管引流通暢，查 體：右手痛覺過敏消失，無感覺異常。四肢肌力無明顯異常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱 反射正常引出，橈骨膜反射正常引出，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常

9、引出。踝陣攣 陽性。雙側(cè)Hoffmann征陽性?；颊甙Y狀逐漸緩解，部分病理征陽性。負(fù)壓引流量 減少，約20ml，拔除引流管，拔除尿管，余治療不變。2010-9-128:50主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：今日為患者術(shù)后第 3天，患者一般狀態(tài)良好，自述右前 臂外側(cè)感覺過敏。查體：。四肢肌力無明顯異常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常引 出，橈骨膜反射正常引出，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝陣攣陽性。雙側(cè) Hoffmann征陽性，較前減輕。趙東旭主治醫(yī)師查房后指示：患者今日激素減量，余治療不變。密切觀察患者 狀態(tài)。2010-9-1315:30教授查房朱慶三教授查房：今日為患者術(shù)后第 4天?，F(xiàn)患者一般

10、狀態(tài)良好，生命體 征平穩(wěn)。自述無明顯感覺異常。查體：四肢肌力無明顯異常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱 反射正常引出，橈骨膜反射正常引出，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝陣攣 陽性。雙側(cè)Hoffmann征陽性，較前減輕。今日激素、抗生素、抑酸、脫水治療最 后一天。現(xiàn)患者及家屬請(qǐng)求出院，囑其出院后注意事項(xiàng)：1. 全休叄個(gè)月，頸托外固定2. 復(fù)查頸椎正側(cè)位1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月3. 病情有變化隨診。經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，予以辦理。今日出院2010-08-31 8 : 30教授查房朱慶三教授查房：患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠尚可，二便如 常。朱慶三教授詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體及閱片后指出，同意目前臨床診斷

11、?；颊?L4-5間盤突出，L5-S1，后方硬膜囊受壓，應(yīng)行手術(shù)治療，間盤摘除植骨融合內(nèi)固 定術(shù)，重建腰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)生活質(zhì)量。無明確手術(shù)禁忌，積極術(shù)前準(zhǔn)備。遵囑執(zhí) 行。2010-08-31 17 : 00患者一般狀態(tài)尚可，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠尚可，二便如常。查體同前。目 前患者情況穩(wěn)定，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，擬于明日在全麻下行腰椎后路間盤 摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。向患者及家屬交待病情及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，簽訂手術(shù)治療知情同意書一份，術(shù)前準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。術(shù)后病程記錄2010-09-01 17 : 00趙軍，女, 42歲。腰疼伴左下肢痛15天于2010-08-31入

12、院。臨床診斷為“腰 椎間盤突出癥”。于今日在插管全麻下行腰椎后路間盤摘除術(shù)。術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù) 中失血約不多，輸液1200毫升，術(shù)中未輸血（詳見手術(shù)記錄）。術(shù)后患者安返重癥 監(jiān)護(hù)病房，血壓為132/84mmhg心率為76次/分，體溫36.5 C。術(shù)后給予抗生素、 補(bǔ)液、激素、止血藥、脫水、對(duì)癥支持治療。給予吸氧、多功能監(jiān)測等注意密切觀 察患者切口及滲出，密切注意血壓、心率、血氧飽和度的變化。2010-09-02 9:00教授查房朱慶三教授及尹飛副教授查房：術(shù)后第一天?；颊呱w征平穩(wěn)，尿管引流通暢，負(fù)壓引流管引出血性液體 50ml，切口敷料包扎完整，有少許滲液。自訴腰部略酸痛，左腿疼痛癥狀較術(shù)前

13、有所減輕。查體：腰椎生理曲度變直，左臀部，左大 腿外側(cè)，左小腿外側(cè)，左足背外側(cè)感覺減退。L4-5、L5-S1間隙壓痛陽性，無放射痛。股四頭肌肌力左III級(jí)、右V級(jí)，股二頭肌肌力左側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí)，踝背 伸肌力左側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí)，足拇指背伸肌力左IV級(jí)、右V級(jí)，左側(cè)直腿抬高試 驗(yàn)陽性（40），雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱引出，左側(cè)跟腱反射未引出，雙側(cè)髕陣攣 及踝陣攣陰性，雙側(cè) bab inski癥陰性。余未見明顯異常。朱慶三教授及尹飛副教 授查房后指示：患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，手術(shù)效果明確，密切關(guān)注病情變化，給予 抗生素、激素、脫水、抑酸對(duì)癥治療，囑家屬夾閉尿管，鍛煉排尿，可有重癥監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)入普通病房，

14、執(zhí)行。2010-09-03 9:00主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：術(shù)后第二天?；颊呱w征平穩(wěn)，尿管引流通暢，負(fù)壓 引流管引出血性液體10ml，切口敷料包扎完整，有少許滲液。自訴腰部略酸痛，左 腿疼痛癥狀較術(shù)前有所減輕。查體：與昨日未見明顯改變，趙東旭主治醫(yī)師查房后 指示：患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，手術(shù)效果明確，密切關(guān)注病情變化，停止負(fù)壓吸引。 給予抗生素、激素、脫水、抑酸、對(duì)癥治療，拔出導(dǎo)尿管。明日起激素減量，停用 抑酸劑。遵囑執(zhí)行。2010-09-04 9:30今日查房：術(shù)后第三天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口敷料包扎完整，表面干燥。 自訴左腿疼痛癥狀較術(shù)前有所減輕。查體：與昨日未見明顯變化。給予

15、抗生素、激 素減半、脫水、對(duì)癥治療，囑家屬夾閉尿管，鍛煉排尿。2010-09-05 9:00教授查房朱慶三教授及尹飛副教授查房：術(shù)后第四天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口敷料包 扎完整，有少許滲液。自訴腰部略酸痛，左腿疼痛癥狀較術(shù)前有所減輕。查體：股 四頭肌肌力左IV級(jí)、右V級(jí)，股二頭肌肌力左側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí)，踝背伸肌力左 側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí)，足拇指背伸肌力左IV級(jí)、右V級(jí)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性（40）, 雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱引出，左側(cè)跟腱反射未引出，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣陰性，雙 側(cè)babinski癥陰性。朱慶三教授及尹飛副教授查房后指示：患者體溫不高，生命 體征平穩(wěn)，明日起停用激素、抗生素、甘露醇、

16、加用消脫止。遵囑執(zhí)行。2010-09-06 9:00主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：術(shù)后第五天。患者生命體征平穩(wěn)，換藥見切口敷料包扎 完整，有少許滲液。自訴腰部略酸痛，左腿疼痛癥狀較術(shù)前有所減輕。查體：與昨 日未見明顯改變，趙東旭主治醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)使用消脫止脫水治療，密切關(guān) 注病情變化。遵囑執(zhí)行。2010-09-07 9:00今日查房，術(shù)后第六天，患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。查體：左下肢無明 顯感覺減退，股四頭肌肌力左IV級(jí)、右V級(jí)，股二頭肌肌力左側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí), 踝背伸肌力左側(cè)IV級(jí)、右側(cè)V級(jí)，足拇指背伸肌力左IV級(jí)、右V級(jí)，左側(cè)直腿抬 高試驗(yàn)陽性（40）,雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱引

17、出，左側(cè)跟腱反射未引出，雙側(cè)髕 陣攣及踝陣攣陰性，雙側(cè) bab inski癥陰性?；颊呒凹覍僖蟪鲈海敿?xì)向其交待 出院后的住院事項(xiàng)、及可能出現(xiàn)的問題，患者及家屬表示知情，辦理出院。2010-05-13 9:00主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：術(shù)后第一天?；颊呱w征平穩(wěn)，尿管引流通暢，負(fù)壓 引流管引出血性液體100ml，切口敷料包扎完整，有少許滲液。自訴腰腿疼痛癥狀 較術(shù)前有所減輕。查體：四肢活動(dòng)正常，左足拇指背伸肌力較術(shù)前增加約III級(jí)。趙東旭主治醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，手術(shù)效果明確，密切關(guān)注病 情變化，給予抗生素、對(duì)癥治療，囑家屬夾閉尿管，鍛煉排尿，可有重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)入 普通病

18、房，執(zhí)行。2010-05-14 9:00教授查房朱慶三教授查房：術(shù)后第二天?；颊呱w征平穩(wěn)，尿管引流通暢，負(fù)壓引 流管引出血性液體30ml，切口敷料包扎完整，有少許滲液。自訴腰腿疼痛癥狀較術(shù) 前有所減輕，自覺咽喉有粘痰難以咳出。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無 明顯感覺障礙，左足拇指背伸肌力較術(shù)前增加約III+級(jí)，跟腱反射有所恢復(fù)。朱慶三查房后指示：患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，手術(shù)效果明確，密切關(guān)注病情變化，給予 抗生素，激素減量，脫水，抑酸，化痰等對(duì)癥治療，囑家屬夾閉尿管，鍛煉排尿， 執(zhí)行。2010-05-15 9:00住院醫(yī)師查房鞏固住院醫(yī)師查房：術(shù)后第三天。患者生命體征平穩(wěn)，尿管引流通暢

19、，負(fù)壓 引流管引出血性液體10ml，切口敷料包扎完整，有少許滲液。查體：四肢活動(dòng)正常， 雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙，左足拇指背伸肌力較術(shù)前增加約III+級(jí)，跟腱反 射有所恢復(fù)。繼續(xù)目前治療，密切觀察病情變化同時(shí)給予換藥，拔出尿管，負(fù)壓引 流管。2010-05-16 9:00主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：術(shù)后第四天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口敷料包扎完整， 有少許滲液。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙，左足拇指背伸肌力較術(shù)前增加約III+級(jí)，跟腱反射有所恢復(fù)。趙東旭主治醫(yī)師查房后指示：停 止激素，及脫水治療，繼續(xù)給予抗生素，化痰等對(duì)癥治療，密切觀察病情。執(zhí)行。2010-5-17

20、9:00教授查房尹飛副教授查房：術(shù)后第五天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口輔料包扎完整，略 有滲出，腰骶部稍有疼痛。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙， 左足拇指背伸肌力較術(shù)前增加III+級(jí)，跟腱反射有所恢復(fù)。尹飛副教授查房后指示： 繼續(xù)目前治療，密切觀察病情，復(fù)查腰椎正側(cè)位。執(zhí)行。2010-5-18 9:00住院醫(yī)師查房鞏固住院醫(yī)師查房：術(shù)后第六天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口輔料包扎完整，略 有滲出，腰骶部稍有疼痛。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙， 左足拇指背伸肌力III+級(jí)，膝腱反射正常對(duì)稱引出，跟腱反射有所恢復(fù)。給予換藥 一次，繼續(xù)目前治療，密切觀察病情。腰椎正側(cè)位回

21、報(bào)：腰椎生理曲度變直，腰 4-5椎體可見金屬螺釘固定，腰1-5 椎體邊緣略變尖，椎間隙不等。符合腰 4-5椎體固定術(shù)后改變，腰1-5椎體骨質(zhì)增 生。2010-5-19 9:00主治醫(yī)師查房趙東旭主治醫(yī)師查房：術(shù)后第七天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口敷料包扎完整， 有少許滲液。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙，左足拇指背 伸肌力III+級(jí)，膝腱反射正常對(duì)稱引出，雙側(cè) Bab in ski征陰性。趙東旭主治醫(yī)師 指示：繼續(xù)目前治療，密切觀察病情。執(zhí)行。病理回報(bào)：腰4-5間盤：送檢為退變的髓核組織。骶骨背側(cè)：不規(guī)則增生的板層骨 小梁組織周邊建異常增生的軟骨組織，并伴有退行性變。2010-5-20 9:00教授查房尹飛副教授查房：術(shù)后第八天?；颊呱w征平穩(wěn)，切口敷料包扎完整，有 少許滲液。查體：四肢活動(dòng)正常，雙足外側(cè)及小腿無明顯感覺障礙，左足拇指背伸 肌力IV級(jí)，雙側(cè)踝背伸肌力，踝趾屈肌力 V級(jí)，雙側(cè)膝腱反射正常對(duì)稱引出，雙 側(cè)Babinski征