經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

1、經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果觀察腰椎間盤突出癥是一種常見的多發(fā)病，嚴重危害人類的健康，妨礙人類的正常生活。傳統(tǒng)的保守治療不能從根本上緩解突出物對脊髓和神經(jīng)根的機械性壓迫，而開放手術存在創(chuàng)傷大、出血多、破壞脊柱的后部結構，恢復緩慢等不足【1】。自20世紀70年代以后，微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥不斷問世【2】。由于該技術具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、基本上不破壞脊柱的穩(wěn)定性、患者痛苦小、恢復快等優(yōu)點，深受醫(yī)生和患者的歡迎。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是具有代表性的微創(chuàng)脊柱外科技術之一，其優(yōu)勢

2、在于經(jīng)皮內鏡直視下摘除脫出、游離、巨大突出的髓核組織，對受壓神經(jīng)直接進行減壓，不破壞脊柱的生物力學穩(wěn)定性，療效確切，正逐漸被國內同行所接受。自2012年2月-2013年5月，筆者所在醫(yī)院采用PELD技術治療腰椎間盤突出癥80例，術后經(jīng)115個月（平均7.3個月）短期隨訪，優(yōu)良率92.5%，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組患者共80例，男53例，女27例，平均年齡49.96歲（2472歲），病史3個月20年，平均9.7個月。突出間隙腰3/4節(jié)段1例，腰4/5節(jié)段49例、腰5/骶1節(jié)段29例，同時行腰4/5腰5/骶1節(jié)段手術1例。2例為開放手術術后復發(fā)病例。所有患者全部為椎間孔入路。

3、本組患者均以腰痛伴下肢疼痛、麻木為首診主訴，均經(jīng)保守治療效果不佳或癥狀持續(xù)嚴重。納入標準：（1）腰痛伴有一側或雙側下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛；（2）患者出現(xiàn)對應的下肢肌力減弱、感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性；（3）影像學檢查顯示與癥狀體征一致的腰椎間盤突出、脫出、游離、中央型、椎間孔型及極外側型突出者，突出物輕度鈣化者；（4）腰椎X線片無明顯腰椎失穩(wěn)者，CT及MRI檢查沒有重度椎管狹窄；（5）經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月后癥狀無緩解或者癥狀無明顯改善。排除標準：（1）精神疾患不合作者；（2）凝血機制異常；（3）突出物完全鈣化；（4）合并腫瘤和骨折者；（5）腰椎間盤膨出者。1.2 術前準

4、備術前仔細詢問患者病史，進行詳細的體格檢查，認真閱讀X線片、CT及MRI，分析病變部位與臨床癥狀及體征的相吻合程度。確定最佳穿刺入路，根據(jù)腰椎正側位X線片和CT或MRI進行相關角度和距離測量，設計出穿刺路徑。1.3 手術器械（1）德國產SPINENDOS公司生產的椎間孔鏡和配套手術工具；（2）Ellman低溫射頻消融機；（3）STOR公司生產的冷光源、攝像機；（4）GE公司生產的C型臂X線機。1.4 手術方法患者取俯臥位，腹部墊空，調整手術床和體位盡量保持腰椎前屈。術前C臂透視定位確定目標椎間盤和皮膚的進針點，穿刺點的角度及旁開距離根據(jù)患者術前CT和MRI、腰椎正側位X線片來選擇，穿刺技術采用

5、靶向穿刺，進針點一般位于患側脊柱后正中線旁開1015 cm，與冠狀面成1025角。局麻采用0.5%利多卡因+芬太尼0.05 mg聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物下進行手術，18號穿刺針逐層麻醉肌肉、筋膜、關節(jié)突，術中根據(jù)正側位X線透視調整穿刺方向，抵達突出部位后進入椎間盤內。美藍+歐乃派克（13配制）15 ml混合后注入椎間盤內造影。套針置換為導絲后，導絲入口做一長約7 mm手術切口，逐級應用擴張管，必要時用環(huán)鋸配合下，磨除少量上關節(jié)突外部，擴大外側椎間孔，最后置入斜面工作套管，理想通道擺放位置應將其通道開口置于椎間盤突出和壓迫神經(jīng)根的稍內側。插入內鏡用含慶大霉素（24萬U/3000 ml）的生理鹽水連續(xù)沖洗，內

6、鏡監(jiān)視下觀察藍染的退變髓核組織，完成突出椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形、低溫射頻止血、消融部分殘留髓核等操作。探查硬膜囊行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根暴露良好，患者訴說癥狀明顯好轉或者消失，減壓完成后，拔出工作套管，縫合傷口，無菌輔料覆蓋，術畢。見圖1。注：患者，女，74歲，腰4/5椎間盤脫出癥。a示術前MRI；b、c示術中工作套管經(jīng)椎間孔入路；d示術中摘除脫出游離藍染的髓核1.5 術后處理術后患者3 h即可腰圍保護下床行走。術后常規(guī)給予3 d抗生素、激素、脫水劑，觀察無特殊情況后術后35 d即可出院，1個月后去除腰圍，開始腰背肌康復鍛煉，46周內避免劇烈活動或重體力勞動。1.6 觀察指標療效采用

7、視覺模擬評分法（VAS）對術前、術后1個月及末次隨訪患者疼痛狀況進行評分，同時采用改良MacNab標準進行療效評價。1.7 統(tǒng)計學處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0處理，計數(shù)資料采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果本組病例全部在局部麻醉下順利完成穿刺和工作套管置入，未發(fā)生神經(jīng)根和脊髓損傷，無腹腔臟器和重要血管損傷，無椎間隙感染等并發(fā)癥，全部患者在術后即刻均有不同程度疼痛、麻木緩解，48例患者直腿抬高試驗恢復正常，10例有明顯改善。術后第27天，9例患者感覺患側下肢疼痛加重，6例感覺大腿后側小腿外側、后外側或足背側感覺麻木或麻木

8、加重和針刺樣感、蟻走感、發(fā)涼感、燒灼感，均在320 d緩解；本組病例全部得到隨訪，隨訪115個月，平均7.3個月。療效采用VAS評分評定，術前、術后1個月及末次隨訪時VAS評分分別為（8.85±1.25）分、（3.15±0.48）分和（1.79±0.23）分，術后1個月及末次隨訪時與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。采用改良MacNab標準評價：優(yōu)64例，良10例，可4例，差2例，優(yōu)良率92.5%。3 討論利用微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥具有損傷小、恢復快、基本上不破壞脊柱運動關節(jié)等優(yōu)點【7】。經(jīng)皮椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥技術，是近年來國內外

9、迅速發(fā)展的微創(chuàng)手術技術，它是利用一組特有的手術機械，經(jīng)后外側途徑直接通過椎間孔三角區(qū)摘除突出的椎間盤組織，從而達到手術所要取得的效果。由于該技術手術過程中不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，所有的手術操作均是在固定的工作套管內進行的，不會影響到椎管內的神經(jīng)組織，手術輔助應用的低溫射頻消融技術可有效地止血，這樣可以防止手術后椎管內黏結，局部麻醉下手術更提高了整個手術的安全性。3.1 PELD技術優(yōu)點通過臨床觀察及總結，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥具有以下優(yōu)點：（1）手術的全過程都是在局部麻醉下完成的，術中醫(yī)生和患者可以相互交談，患者有任何的不適感覺可以及時反饋給醫(yī)生，這樣既可以避免麻醉風險又可以減少

10、手術對脊髓和神經(jīng)根可能造成的損傷。（2）手術創(chuàng)傷小，皮膚切口不到1 cm，術后患者切口基本沒有疼痛。（3）手術出血少，并發(fā)癥少，對椎旁肌肉、韌帶和椎管內結構干擾較小，可以減少術中的出血，使術后發(fā)生椎體不穩(wěn)的可能性大大降低。（4）手術時間短，患者術后恢復快，住院時間短。（5）椎間孔鏡下手術可以直接摘除突出的髓核組織，減壓直接徹底，手術效果好。3.2 PELD操作要點體會及不足之處（1）術前應認真閱讀X線片和CT或MRI，充分了解手術節(jié)段椎間孔的形狀和大小，設計出精確的穿刺路徑。（2）本技術的特點是靶向穿刺，穿刺針瞄準的是突出物或椎間盤的后1/3部位，根據(jù)術前影像中突出的椎間盤位置選擇合適的旁開距

11、離和角度，工作通道到達突出物或經(jīng)過突出的椎間盤進入椎管前方，直接摘除突出的髓核組織，因此穿刺技術是PELD的關鍵技術。（3）在開展本技術之前要經(jīng)過嚴格的專業(yè)培訓，前20例手術最好要有帶教老師指導手術，防止出現(xiàn)重大并發(fā)癥。（4）本技術有陡峭的學習曲線，醫(yī)生必須熟悉腰椎間孔隙內解剖結構和內鏡下及顯示器上對解剖結構的準確辨認能力。（5）對所選適應證要求比較嚴格，椎間孔鏡技術有其存在的局限性并不能完全代替開放手術，有效果差2例就是因為所選適應證過寬，患者伴有骨性腰椎管狹窄導致療效不理想。經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥，具有創(chuàng)傷小、出血少、直接減壓、并發(fā)癥少、恢復快、基本不破壞脊柱生物力線的穩(wěn)定性，

12、對腰椎破壞小等優(yōu)點。短期療效明顯，進一步縮短了腰椎間盤突出癥保守治療與開放手術之間的距離，是一種安全有效，更具微創(chuàng)意義的手術技術。本技術對適應證選擇比較嚴格，具有廣闊的發(fā)展前景。參考文獻【1】胡有谷.腰椎間盤突出癥.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：373.【2】唐天駟，鄭召民.積極健康地發(fā)展我國微創(chuàng)脊柱外科.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（2）：69-70.【3】張國民，鄭召民，丁文京，等.經(jīng)皮內窺鏡下射頻消融術治療腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（11）：666-668.【4】王建，周躍，張正豐，等.經(jīng)皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療極外側型腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：494-497.【5】許芬.經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的護理體會.中外醫(yī)學研究，2014，12（1）：89-90.【6】梁秋霞.臨床護理路徑對腰椎間盤突出癥患者的影響分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（4）：63-64.【7】劉海軍，王文，劉中俊，等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥59例療效分析.中國醫(yī)學