尿路感染治療策略論文

1、尿路感染治療策略論文摘要：尿路感染（urinarytractinfection，UTI簡(jiǎn)稱尿感），是指伴有或不伴有臨床癥狀的尿路內(nèi)大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎癥。最多見(jiàn)的致病微生物是細(xì)菌，其次是真菌，其他如病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等也可引起尿路感染。 關(guān)鍵詞：尿路感染；類型；感染途徑；治療方法；易感因素 第一節(jié)尿路感染類型 臨床上根據(jù)清潔中段尿定量培養(yǎng)明確其是否存在真性菌尿，有者稱為尿路感染。有真性菌尿而無(wú)尿路感染的臨床癥狀，稱之為無(wú)癥狀菌尿；有真性菌尿同時(shí)又有臨床癥狀者，稱之為有癥狀尿路感染。 根據(jù)尿路感染發(fā)生的部位不同可分為上尿路感染和下尿路感染，前者主要為腎盂腎炎，后者主要為膀胱

2、炎。腎盂腎炎、膀胱炎又可分為急性和慢性。根據(jù)有無(wú)尿路功能或解剖的異常，尿路感染又可分為復(fù)雜性尿路感染和單純性尿路感染。伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天性畸形及膀胱輸尿管反流，或在其他慢性腎臟實(shí)質(zhì)性疾病及某些全身性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染，通常為復(fù)雜性尿路感染。單純性尿路感染則無(wú)上述情況。根據(jù)尿路感染是初發(fā)還是再發(fā)，分為初發(fā)性尿路感染和再發(fā)性尿路感染。再發(fā)性尿路感染又可分為復(fù)發(fā)和再感染。 第二節(jié)感染途徑 1上行感染 絕大多數(shù)尿路感染是由上行感染引起的，病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球

3、菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。正常人，膀胱以上的尿路無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，后尿道也基本上是無(wú)菌的，但是前尿道和尿道口周圍則有細(xì)菌寄生，因尿道黏膜本身有抵抗細(xì)菌侵襲的能力，且常有尿流沖洗，所以在正常情況下不易致病。寄生細(xì)菌多來(lái)自糞便，女性也可來(lái)自陰道分泌物的污染。依據(jù)為： （1）尿路感染的常見(jiàn)致病菌，多數(shù)為腸道內(nèi)平時(shí)寄生的菌群； （2）女性特別是已婚女性尿路感染的發(fā)生率很高，這與女性尿道口靠近肛門和陰道，易受糞便和陰道分泌物污染有關(guān)；而且女性尿道短而寬，細(xì)菌易進(jìn)入膀胱，性交不僅可將前尿道口細(xì)菌擠入后尿道和膀胱，而且可

4、以引起尿道損傷，便于細(xì)菌侵入，女性性交后，尤其是中老年女性，陰道酸性環(huán)境的變化，如行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，多數(shù)能培養(yǎng)出與尿道口相同的寄生菌； （3）尿路感染再發(fā)者，其尿道口周圍的細(xì)菌較對(duì)照組多，且經(jīng)常存在，其菌株與引起尿路感染者相同。所以認(rèn)為尿路感染絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行至腎盂，可從腎盂通過(guò)腎乳頭的Bellini管，沿著集合管上行。由于腎髓質(zhì)血流供應(yīng)較少，加之高滲及含氨濃度高，影響了吞噬細(xì)胞和補(bǔ)體的活力，殺菌效果較差，所以細(xì)菌容易首先在腎髓質(zhì)中繁殖，發(fā)生感染。指病原菌通過(guò)血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見(jiàn)，不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見(jiàn)的病原菌有金黃

5、色葡萄球菌、沙門氏菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶（如扁桃體炎、副鼻竇炎、牙周炎、癤瘡等）侵入血流，到達(dá)腎臟引起感染。大腸桿菌一般不引起血源性腎盂腎炎，多數(shù)為金黃色葡萄球菌敗血癥所致。另外，變形桿菌、銅綠假單孢菌和糞鏈球菌也偶可引起。 3直接感染 泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，如化膿性闌尾炎，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。 4淋巴道感染 下腹部和盆腔的器官與腎，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管是相通的，當(dāng)盆腔器官有炎癥、諸如闌尾炎或結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑罕見(jiàn)。 第三節(jié)尿路感染引發(fā)的并發(fā)癥 尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和（或）存

6、在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。 1腎乳頭壞死 指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影（IVP）可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌素應(yīng)用等。 2腎周圍膿腫 為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲波、X線腹

7、部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染治療和（或）局部切開(kāi)引流。 第四節(jié)尿路感染的易感因素 正常情況下，機(jī)體有一定的防御能力，可將侵入的細(xì)菌殺死或排出體外不發(fā)生感染。但當(dāng)各種原因使機(jī)體失去這種功能時(shí)，細(xì)菌可侵入尿路生長(zhǎng)繁殖，引發(fā)感染。常見(jiàn)的易感因素如下： （1）尿路梗阻：這是誘發(fā)尿路感染最重要的易感因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有尿路梗阻者其尿路感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人。尿路如有梗阻，尿流不暢和局部尿液淤積，則細(xì)菌不易被沖洗清除，從而在該處大量繁殖。 （2）膀胱輸尿管反流：正常排尿時(shí)，功能完整的膀胱輸尿管瓣膜可阻止膀胱內(nèi)尿液上行至腎臟。當(dāng)發(fā)生膀胱輸尿管反流時(shí)，尿液從膀胱逆流至腎盂，則膀胱內(nèi)的含菌尿液

8、也可反流入腎盂引起感染。 （3）泌尿系結(jié)構(gòu)異常：常見(jiàn)尿路畸形有腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、馬蹄腎、腎下垂、游走腎及其他畸形腎、腎盂及輸尿管畸形等，均容易發(fā)生尿路感染。 （4）醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，易損傷尿道黏膜，而且還可將前尿道的細(xì)菌帶入后尿道及膀胱引起尿路感染。 （5）機(jī)體免疫力低下：長(zhǎng)期使用免疫制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。 （6）神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長(zhǎng)時(shí)間尿潴留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。 （7）性別的性活動(dòng)：女性尿道較短（約4cm）而寬，距離肛門較近，開(kāi)口子陰

9、唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。 （8）遺傳因素：越來(lái)越多的證據(jù)表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復(fù)發(fā)作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對(duì)照組。 （9）妊娠：是尿路感染的重要誘因，有2%8%的孕婦可發(fā)生尿路感染。 （10）代謝因素及其他：a.糖尿?。籦.高尿酸血癥、高鈣血癥；c.慢性失鉀、腎小管病損易產(chǎn)生繼發(fā)感染；d.各種慢性腎臟病、腎實(shí)質(zhì)瘢痕形成和部分腎單位尿流不暢等易發(fā)生尿路感染。 第五節(jié)各種臨床型尿路感染的治療 1急性性膀胱炎 （1）單劑量抗生素治療：較常選用：磺胺甲基異惡唑2.0g、甲氧芐氨嘧啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）；單劑療法不適用于妊娠婦

10、女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫功能低下者、有器質(zhì)性或功能性尿路梗阻等因素及上尿路感染者，男性一般也不宜用此療法。 （2）短程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性并無(wú)增高；可減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率?？蛇x用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。Mc-Cue（1993）認(rèn)為老年人下尿路感染，無(wú)論是癥狀性或無(wú)癥狀性，都應(yīng)采用57日療程，因?yàn)槔夏昊颊叨啻嬖诎螂坠δ墚惓?、膀胱流出道不全梗阻及陰道、尿道黏膜萎縮等。但目前對(duì)單純性膀胱炎仍主張采用單劑量治療。停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱

11、炎已治愈；如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。 2腎盂腎炎 腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時(shí)顯效者無(wú)需換藥；否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。 （1）病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程1014天。常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星片0.2g，每日2次；環(huán)丙沙星片0.25g，每日2次）、半合成青霉素類（如阿莫西林膠囊0.5g，每日3次）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛片0.25g，每日2次）等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療46周。 （2）嚴(yán)重感染全

12、身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.02.0g，Q4h；頭孢噻肟鈉2.0g，Q8h；頭孢曲松鈉1.02.0g，Q12h；左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，對(duì)原有慢性腎臟病者或老年人應(yīng)盡量避免使用或慎用。經(jīng)過(guò)上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2周。用藥期間，每12周作尿培養(yǎng)，觀察尿菌是否轉(zhuǎn)陰，若經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。必要時(shí)可作腎臟B超檢查；療程結(jié)束和停藥后第二、六周要分別作尿細(xì)菌

13、定量培養(yǎng)，以后每月復(fù)查1次，共隨訪1年慢性腎盂腎炎治療的關(guān)鍵是積極尋找并祛除易感因素。急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。 3再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染包括重新感染和復(fù)發(fā)： （1）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者：可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復(fù)方磺胺甲惡唑12片或呋喃妥因50100mg或氧氟沙星200mg，每710天更換藥物一次，連用半年。 （2）復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同（菌種相同且

14、為同一血清型），稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在祛除誘發(fā)因素（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不少于6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌治療法。 有些學(xué)者認(rèn)為，宿主的敏感性、尿路異常及致病菌的毒力是尿路感染發(fā)生、發(fā)展的根本因素。但也有學(xué)者認(rèn)為，宿主因素比細(xì)菌毒力更為重要。對(duì)原有尿路異?；蛳到y(tǒng)性疾病的復(fù)雜性尿路感染患者，消除或糾正上述因素是控制感染和防止再發(fā)的關(guān)鍵。老年人的尿路感染多為復(fù)雜性尿路感染，開(kāi)始時(shí)可能是無(wú)癥狀性菌尿，但容易發(fā)展為癥狀性腎盂腎炎和敗血癥。復(fù)雜性尿路感染治療需用較強(qiáng)的抗菌藥和聯(lián)合用藥。嚴(yán)重患者應(yīng)靜脈給藥，有效后

15、改為口服或肌注。如用藥4872小時(shí)內(nèi)，尿菌未消失，癥狀無(wú)明顯減輕，則應(yīng)更換抗生素，一般療程為23周。 4無(wú)癥狀性菌尿 是否需要治療，目前仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為出現(xiàn)下列情況者予以治療： （1）妊娠期的無(wú)癥狀性菌尿； （2）曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染者； （3）學(xué)齡前兒童。據(jù)報(bào)道，老年人（75歲）無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生率可高達(dá)27%，但一般不予治療，因治療并不能長(zhǎng)久地清除尿菌，不易根治，且治療與否與死亡率無(wú)關(guān)。治療多主張短程療法，特別是單劑量療效。單劑量抗菌療法通常用：呋喃妥因0.2g、復(fù)方新諾明4片、羥氨芐青霉素3.0g、頭孢氨芐2.0g、諾氟沙星0.40.6g或氧氟沙星0.4g，1次口服或慶大霉素812萬(wàn)單位

16、，1次肌內(nèi)注射。 （4）腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。 治療尿路感染的常用中藥及作用： 中醫(yī)中藥是祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，已發(fā)現(xiàn)一些中藥具有清熱利濕、抗菌抑菌作用，它們是： （1）柴胡：對(duì)大腸桿菌有抑制作用，對(duì)尿路感染發(fā)熱有較好的解熱功效； （2）澤瀉：對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌都有抑制作用； （3）黃芩、紫花地?。簩?duì)大腸桿菌、銅綠假單孢菌有抑制作用。 抗感染治療： 最近幾年，新的更為有效的抗生素不斷問(wèn)世，使得尿路感染的治療效果也不斷提高。合理使用抗菌藥物，使不良反應(yīng)降至最低，治療費(fèi)用降至最

17、少，治療效果達(dá)到最好，成為每一位臨床醫(yī)生的治療目標(biāo)。 用藥原則： （1）選用致病菌敏感的抗生素。因尿路感染多由大腸桿菌等革蘭陰性菌引起，所以在無(wú)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏感試驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素。尤其是首發(fā)尿路感染，多數(shù)經(jīng)治療痊愈，如用藥72小時(shí)癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果換藥。如有效，則不必改藥。: （2）抗生素在尿和腎內(nèi)濃度要高。膀胱炎是膀胱黏膜的感染，治療要求抗生素在尿中濃度高。而腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)深部的感染，所以治療時(shí)要求血、尿中藥物濃度均高，才能使腎內(nèi)達(dá)到有效濃度。 （3）選用腎毒性小，副作用少的抗生素 （4）單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)聯(lián)合使用

18、抗菌藥一般選用兩種或兩種以上的抗菌藥物，使之產(chǎn)生協(xié)同作用，以提高治療效果。 （5）不同類型的尿路感染給予不同的治療時(shí)間。 第六節(jié)尿路感染的預(yù)防 尿路感染的主要致病途徑是上行性感染，所以預(yù)防尿路感染患者需配合做到： （1）多飲水，勤排尿，是最有效的預(yù)防方法； （2）女性患者在月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期尤應(yīng)注意清潔陰部； （3）男性有包皮過(guò)長(zhǎng)者，必要時(shí)須手術(shù)矯治； （4）盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，48小時(shí)后作尿培養(yǎng)，觀察有無(wú)尿路感染發(fā)生； （5）留置導(dǎo)尿管者，前3天預(yù)防給予抗生素； （6）與性生活有關(guān)的尿感，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素； （7）膀胱一輸尿菅反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。 病程及預(yù)后