2017最新子宮平滑肌瘤診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、子宮平滑肌瘤（2016 版）一、子宮平滑肌瘤標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10： D25. 900）行經(jīng)腹/經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡下子 宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3： 68. 39/68. 49 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分 冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等；2. 體征：子宮增大；3. 輔助檢查：盆腔超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和 /或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一 婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社）1子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征2. 無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3.

2、 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10： D25. 900子宮平滑肌瘤疾病編碼;2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，必須的檢查項(xiàng)目。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3） 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2. 根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT

3、或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦 醫(yī)發(fā)2015） 43號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1. 麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉或全身麻 醉；2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 8天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 預(yù)防性抗菌藥物：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥 物。（十）

4、出院標(biāo)準(zhǔn)1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 傷口愈合好。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（一）有無(wú)變 異及原因分析。1. 因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、子宮平滑肌瘤臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10： D25. 900 ）經(jīng)腹/經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3： 68. 39/68. 49 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住

5、院日W12天時(shí)間住院第1-3人住院第1-3天住院第1-3天+:要診療匸作詢問(wèn)病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開始術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué) 檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論口 向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意 書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī) 囑，并提交手術(shù)通知單 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻 醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病 篩查宮頸細(xì)胞學(xué)篩查盆腔超聲、胸片

6、、心電圖必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹 部超聲，盆腔CT或MRI, 腸道及泌尿系造影，心、肺 功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理口11 級(jí)護(hù)理飲食陰道準(zhǔn)備術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或 聯(lián) 合麻醉下行經(jīng)腹腔鏡或經(jīng) 腹或 經(jīng)陰道子宮全/次全切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備備血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑主要護(hù) 理工作按入院流程做入院介紹入院評(píng) 估進(jìn)行入院健康宣教講解陰 道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖 洗、上藥宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患 者晚24時(shí)后禁食水宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚24時(shí)后禁食水病情變 異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽 名白班小夜班大

7、夜班口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班醫(yī)師簽 名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診 療工作完成于術(shù)治療 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成 術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患 者家屈父待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù) 查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物 治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄酌情抗菌藥物必要時(shí)切口換藥重醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：禁食水 一級(jí)護(hù)理引流（酌情處理）留置尿管會(huì)陰護(hù)理抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉 下 經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行 子宮切除術(shù)/次全子宮切除心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液、維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他

8、特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理流食留置尿管會(huì)陰護(hù)理抗菌藥物補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢 查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì)口 靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）口 拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑： I級(jí)護(hù)理半流食會(huì)陰護(hù)理酌情抗菌藥物治療 必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：拔除尿管（留置48小時(shí)者）切口中換藥主要護(hù) 理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做 好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患 者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行 治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后 6小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù) 理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿 量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好 處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及 下肢的屈

9、膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便 叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后 心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措 施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病異無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有,原因:1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽 名口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽 名時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作醫(yī)師查房酌情停預(yù)防性靜脈抗菌藥物必要時(shí)切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng) 估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證 明 書等向患者交代岀院后的注意事項(xiàng)重 A醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： II - III級(jí)護(hù)理普食必要時(shí)會(huì)陰護(hù)理酌情抗菌藥物