上海市級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀與思考

1、上海市級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀與思考【摘 要】通過(guò)文獻(xiàn)評(píng)閱、問(wèn)卷調(diào)查、關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談和專(zhuān)題小組討論等方式，調(diào)研上海市級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，指出當(dāng)前存在的突出問(wèn)題是急診入口無(wú)序和出口不暢，分析其原因包括社會(huì)因素、衛(wèi)生服務(wù)體系不完善、物價(jià)及醫(yī)保等政策的引導(dǎo)支持不足、急診急救相關(guān)規(guī)范不完善或落實(shí)困難等。建議推動(dòng)急救立法及貫徹落實(shí)，落實(shí)急診醫(yī)療服務(wù)各相關(guān)方的權(quán)利及義務(wù)；加大宣傳和信息公開(kāi)，引導(dǎo)患者合理使用急救醫(yī)療資源；加強(qiáng)供給側(cè);建設(shè)，繼續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)體系，暢通患者分流路徑；加強(qiáng)物價(jià)和醫(yī)保支付等政策支持；加強(qiáng)急救能力建設(shè)，完善及落實(shí)急診相關(guān)規(guī)范。醫(yī)院急診科是醫(yī)院普通急診和危重病急救患者就醫(yī)的首要場(chǎng)所，

2、是公共衛(wèi)生應(yīng)急體系和社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。作為上海市級(jí)公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心一直關(guān)注并積極加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)院急救能力建設(shè)，分別于2007年和2014年啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)醫(yī)院急救重癥綠色通道項(xiàng)目和市級(jí)醫(yī)院急診急救綜合診治能力提升項(xiàng)目，加強(qiáng)急診室和ICU硬件建設(shè)，統(tǒng)一引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，建立快捷轉(zhuǎn)運(yùn)通道，完善布局流程，按標(biāo)準(zhǔn)配置搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，并重點(diǎn)建設(shè)適應(yīng)急診、重癥監(jiān)護(hù)室的快速床邊檢驗(yàn)、床邊影像診斷和快速床邊治療等新型急救設(shè)備，優(yōu)化市級(jí)醫(yī)院急診裝備配置，提升醫(yī)療突發(fā)性危急事件應(yīng)對(duì)能力。為評(píng)估當(dāng)前市級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，課題組于2015年46月通過(guò)文獻(xiàn)評(píng)閱、問(wèn)卷調(diào)查、關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談和專(zhuān)題小

3、組討論等方式，聚焦市級(jí)醫(yī)院急診資源配置及急診服務(wù)情況等開(kāi)展調(diào)研，分析當(dāng)前存在的主要問(wèn)題，思考相關(guān)對(duì)策及建議，為進(jìn)一步加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院急救能力建設(shè)提供參考。1 上海市級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀1.1 急診資源配置情況上海申康醫(yī)院發(fā)展中心具體承擔(dān)了27所市屬三級(jí)醫(yī)院的管理職責(zé)和10所部管及軍隊(duì)所屬三級(jí)醫(yī)院的共建職責(zé)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市級(jí)醫(yī)院）。在37所市級(jí)醫(yī)院中，32所醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記有急診診療科目，至2015年，有30所醫(yī)院設(shè)置急診科，未設(shè)置急診科的7所醫(yī)院均為專(zhuān)科醫(yī)院。調(diào)查顯示，為滿(mǎn)足社會(huì)不斷增長(zhǎng)的對(duì)于急診醫(yī)療的需求，市級(jí)醫(yī)院已投入大量急診醫(yī)療資源。市級(jí)醫(yī)院共設(shè)置急診醫(yī)療住院床位合計(jì)2251張，其中急診病房床位數(shù)

4、1087張，留觀(guān)床位732張，搶救室床位234張，急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（EICU）床位198張。另外，設(shè)置了平車(chē)（加床）合計(jì)678張。見(jiàn)表1。在硬件設(shè)施和設(shè)備配置方面，大部分科主任和護(hù)士長(zhǎng)表示，目前配置的急救醫(yī)療設(shè)備基本能滿(mǎn)足臨床需要。在人力配置上，市級(jí)醫(yī)院合計(jì)配備急診醫(yī)生660人、護(hù)士2015人、工勤人員377人和護(hù)工130人。1.2 急診業(yè)務(wù)量情況市級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了全市40%的急診人次及大部分院內(nèi)急救任務(wù)，凸顯了急危重癥及疑難復(fù)雜疾病診治的功能定位。市級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的急診業(yè)務(wù)量一直保持高位，并逐年上升，普遍存在運(yùn)轉(zhuǎn)超負(fù)荷、工作強(qiáng)度高、壓力大的情況。2014年，市級(jí)醫(yī)院提供急診服務(wù)611.84萬(wàn)人次，同

5、比上升6.94%。市級(jí)醫(yī)院急診科實(shí)施搶救人次為16.25萬(wàn)人次，占急診服務(wù)人次的2.7%。急診病房床位使用率均達(dá)95%以上，床位使用率最高的醫(yī)院加床接近50%。部分綜合性醫(yī)院急診壓力尤為突出，如上海新華醫(yī)院2014年急診人次達(dá)76.3萬(wàn)人次，急診日平均接診近2100人次（表2）。1.3 存在的突出問(wèn)題雖然三級(jí)醫(yī)院近年來(lái)已投入大量醫(yī)療資源在急診醫(yī)療服務(wù)，但仍存在急診患者無(wú)序就診、人滿(mǎn)為患，可能影響急診面對(duì)大批量傷病員的應(yīng)急快速救治能力。1 . 3 . 1 入口無(wú)序，急診不急。一方面是患者自行來(lái)院無(wú)序，患者在自由就診情況下盲目尋求三級(jí)醫(yī)院，特別是節(jié)假日和夜間的急診在很大程度上被當(dāng)作了全科門(mén)診和方便

6、門(mén)診，占用了大量急診急救資源。另一方面是院前急救送院的調(diào)度、病情分級(jí)、提前預(yù)報(bào)等工作存在不足，信息平臺(tái)不完善，院前院內(nèi)雙方溝通協(xié)作不足，有時(shí)會(huì)發(fā)生短時(shí)間內(nèi)多輛救護(hù)車(chē)同時(shí)到達(dá)的情況，給院內(nèi)急救及時(shí)交接帶來(lái)壓力。1.3.2 出口不暢，滯留壓床。醫(yī)院急診科普遍存在留觀(guān)患者短期或長(zhǎng)期滯留的情況，主要為老年多系統(tǒng)疾病、腫瘤終末期和各種外傷后遺癥患者。據(jù)醫(yī)院急診科估算在當(dāng)日留觀(guān)患者中，留觀(guān)72小時(shí)以上的滯留患者一般約占30%50%，入院患者一般只占1 0%3 0%。抽取2 0 1 4年1月市級(jí)醫(yī)院急診科登記數(shù)據(jù)，在急診留觀(guān)收治患者中， 轉(zhuǎn)住院占1 0 . 2 1 % ， 轉(zhuǎn)I CU占1.51%，轉(zhuǎn)出至二級(jí)

7、或一級(jí)醫(yī)院占3.45%，超過(guò)72小時(shí)以上仍滯留急診的患者占2 7 . 3 9 %。在留觀(guān)超過(guò)72小時(shí)以上的患者中，65歲以上的患者占73.63%，終末期患者占15.56%。有近35%的患者長(zhǎng)期留滯，平均滯留時(shí)間在4.57天不等，且在各大醫(yī)院都有滯留在留觀(guān)室和搶救室數(shù)年的極端個(gè)案。這些滯留患者不僅影響醫(yī)院急診科工作運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)，也對(duì)醫(yī)院開(kāi)展大批量傷員救治工作提出了挑戰(zhàn)。在調(diào)查中顯示， 臨床管理者認(rèn)為，患者急診就診的自由度太大;及區(qū)域內(nèi)與一、二級(jí)醫(yī)院對(duì)口分流不暢;是壓床現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因，選擇該項(xiàng)的分別占被調(diào)查者的71.62%和50%（表3）。3 原因分析3.1 社會(huì)因素一是人口老齡化和疾病譜改變的

8、影響，目前上海市65歲以上老人已近25%，慢性病患病率高，對(duì)醫(yī)療急救資源的需求日趨增加。二是市民就醫(yī)觀(guān)念問(wèn)題，患者過(guò)度依賴(lài)大醫(yī)院，認(rèn)為在三級(jí)醫(yī)院能得到更好的治療，無(wú)論在轉(zhuǎn)運(yùn)或者自行就診的過(guò)程中，往往執(zhí)意選擇三級(jí)醫(yī)院。三是傳統(tǒng)觀(guān)念習(xí)俗的影響，不少上海市民存在要在醫(yī)院病逝; 的習(xí)慣理念， 甚至有部分家屬認(rèn)為這是有孝心;有面子;，很多家屬堅(jiān)持要將不屬于三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科收治指征的終末期患者送往醫(yī)院，以致滯留市級(jí)醫(yī)院急診。3.2 衛(wèi)生服務(wù)體系不完善3.2.1 基層服務(wù)能力不足，康復(fù)和老年護(hù)理服務(wù)體系不完善。分析各醫(yī)院急診留觀(guān)滯留患者的疾病特點(diǎn)，主要為多種慢性病或合并癥、以對(duì)癥或維持治療為主、治療效果不顯著的

9、老年患者，所患疾病病程長(zhǎng)、病情遷延反復(fù)，往往需要補(bǔ)液、抗生素、吸氧、呼吸機(jī)和心電監(jiān)護(hù)等醫(yī)療支持，短期難以好轉(zhuǎn)或治愈。由于當(dāng)前康復(fù)和老年護(hù)理服務(wù)體系未建設(shè)完善，床位缺口較大，而一、二級(jí)醫(yī)院又難以承擔(dān)或家屬不信任其醫(yī)療技術(shù)能力，這部分患者在三級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)后分流困難。3.2.2 分級(jí)診療制度及雙向轉(zhuǎn)診不完善。作為三級(jí)醫(yī)院24小時(shí)向患者開(kāi)放的窗口;，急診部人滿(mǎn)為患;實(shí)質(zhì)上是患者無(wú)序流動(dòng)、分級(jí)診療制度不完善的一個(gè)縮影。首先缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生對(duì)于患者的健康指導(dǎo)和管理，患者自由就診、盲目尋求大醫(yī)院。其次，未建立三級(jí)醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)分流的機(jī)制，目前大多通過(guò)市級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家私交或定時(shí)派專(zhuān)人去下

10、級(jí)醫(yī)院查房等方式分流有限的患者。部分三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)人反映，社區(qū)本身收治老年患者多，床位周轉(zhuǎn)使用慢，基本上也是一床難求;，其中可供市級(jí)醫(yī)院挖掘;的潛力不大。3.3 物價(jià)、醫(yī)保等政策的引導(dǎo)支持不足在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限的情況下，引導(dǎo)患者利用最符合其客觀(guān)需要的醫(yī)療資源是保障醫(yī)療資源更有效、合理使用的關(guān)鍵，不僅能發(fā)揮醫(yī)療資源的更大效率，也能優(yōu)先滿(mǎn)足更需要的患者。目前物價(jià)的定價(jià)收費(fèi)，在收費(fèi)水平上，急救醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，不能彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)支出， 一定程度上影響了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的積極性；在比價(jià)關(guān)系上，急診收費(fèi)與門(mén)診未拉開(kāi)差距，急救患者與非急救患者使用救護(hù)車(chē)及急診室資源也未拉開(kāi)差距，不能發(fā)揮引導(dǎo)減少濫用急

11、救資源的作用。在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策上，對(duì)于參保的非急診患者或急診滯留患者繼續(xù)使用醫(yī)院急診資源的，仍由醫(yī)保同等支付，沒(méi)有發(fā)揮引導(dǎo)參保者合理使用急診資源的作用。而在美國(guó)，急診收費(fèi)明顯比門(mén)診收費(fèi)高，而且保險(xiǎn)公司會(huì)嚴(yán)格檢查參保者病情是否有必要使用醫(yī)院急診，如果不符合保險(xiǎn)公司的要求，它們可以拒絕報(bào)銷(xiāo)急診費(fèi)用。這在一定程度上可以減少急診資源的浪費(fèi)，同時(shí)滿(mǎn)足確實(shí)需要急診的患者。3.4 急診急救相關(guān)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)規(guī)范的落實(shí)亟需完善由于長(zhǎng)期以來(lái)較為強(qiáng)調(diào)急救醫(yī)療的公益性，同時(shí)缺乏對(duì)患方如何科學(xué)合理使用急救資源的規(guī)范和引導(dǎo)，院前急救機(jī)構(gòu)難于拒絕非急救患者，且難于落實(shí)區(qū)域內(nèi)就近送院的規(guī)范，導(dǎo)致出現(xiàn)院前急救疲于奔命;的局面，院前急

12、救資源存在濫用和浪費(fèi)，并延伸至院內(nèi)急救急診資源的濫用和浪費(fèi)。對(duì)于醫(yī)院急診診治流程及患者病情評(píng)估與分級(jí)，2012年原衛(wèi)生部發(fā)布推薦性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（WS/T 390-2012）提出了相關(guān)規(guī)范，2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201332號(hào)）也發(fā)布了相關(guān)規(guī)范，要求各地根據(jù)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行，但在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，當(dāng)遇到患者不配合的情況時(shí)，大部分醫(yī)院難以落實(shí)執(zhí)行【2】。4 討論與思考4.1 推動(dòng)急救立法及貫徹落實(shí)，落實(shí)急診醫(yī)療服務(wù)各相關(guān)方的權(quán)利及義務(wù)急救醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與市民群眾的生命健康和城市的公共安全密切相關(guān)。

13、面對(duì)伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展中出現(xiàn)的急救醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，首先需要從制度層面予以回應(yīng)。在上海市實(shí)行的上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例）中，明確規(guī)定了市和區(qū)、縣人民政府關(guān)于急救醫(yī)療服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，并規(guī)定衛(wèi)生計(jì)生等相關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)，共同做好相關(guān)工作。為了提高院前急救及院內(nèi)急救資源使用效率，條例中規(guī)范了院前急救呼叫受理和指揮調(diào)度，強(qiáng)調(diào)了院前急救的送院原則，提出了院內(nèi)急救能力建設(shè)要求，完善了院前急救與院內(nèi)急救的銜接機(jī)制，規(guī)定了轉(zhuǎn)診分流的要求和引導(dǎo)措施。條例中還規(guī)定了市民應(yīng)當(dāng)尊重和配合院前急救機(jī)構(gòu)、院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)開(kāi)展的急救醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，自覺(jué)維護(hù)急救醫(yī)療秩序?？梢灶A(yù)期，條例的實(shí)施將對(duì)醫(yī)院解決急診入口無(wú)

14、序、分流不暢的問(wèn)題提供法律依據(jù)，而接下來(lái)推動(dòng)將條例落實(shí)到位，則需要多部門(mén)通力協(xié)作、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的貫徹落實(shí)及患者的配合支持。4.2 加大宣傳和信息公開(kāi)，引導(dǎo)患者合理使用急救資源患方理念是影響患者就醫(yī)行為的重要因素。需要在全社會(huì)加大對(duì)條例及科學(xué)就醫(yī)的宣傳力度，強(qiáng)調(diào)患者需尊重和配合院前急救機(jī)構(gòu)、院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)按照條例規(guī)定所開(kāi)展的急救醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，自覺(jué)維護(hù)急救醫(yī)療秩序；強(qiáng)調(diào)急救按照就近、就急以及滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)治療需要的原則，急診患者及其家屬應(yīng)當(dāng)遵循急診分級(jí)救治標(biāo)準(zhǔn)，按照院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)的規(guī)范和流程有序就診。另外，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通，并適時(shí)向社會(huì)公開(kāi)急救資源和醫(yī)院急診資源使用情況，引導(dǎo)市民合理理性利用城市

15、醫(yī)療資源，不盲目集中前往三甲醫(yī)院，不浪費(fèi)優(yōu)質(zhì)的急診急救資源。4.3 加強(qiáng)供給側(cè);建設(shè)，繼續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)體系，暢通患者分流路徑醫(yī)院急診科所體現(xiàn)的問(wèn)題，其實(shí)是當(dāng)前醫(yī)療資源供需不均衡的一個(gè)縮影。加強(qiáng)供給側(cè);建設(shè)，要兼顧增加總量及調(diào)整結(jié)構(gòu)。面對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題，要完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生制度，加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)護(hù)理病房和臨終關(guān)懷病房設(shè)置，明確區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院床位接診慢性患者的支持治療，從而建立三級(jí)醫(yī)院與區(qū)域一、二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診機(jī)制和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，暢通各大醫(yī)院急診壓床;的臨終關(guān)懷患者、老年護(hù)理患者和晚期腫瘤及慢性病患者的分流出口。4.4 加強(qiáng)物價(jià)和醫(yī)保支付等政策支持，引導(dǎo)患者配合急診分流經(jīng)濟(jì)杠桿是調(diào)解資源配置的重要手

16、段。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給方來(lái)說(shuō)，應(yīng)保護(hù)及調(diào)動(dòng)其積極性，及時(shí)調(diào)整留觀(guān)床位費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)、搶救費(fèi)等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)急診資源及急診勞務(wù)給予合理補(bǔ)償。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)還應(yīng)制定鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收治醫(yī)保急救患者的相關(guān)政策。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，特別是非急救患者，對(duì)于經(jīng)濟(jì)杠桿更為敏感。在急診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)調(diào)整的情況下，對(duì)于屬于急診急救的患者，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)盡可能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，確保急診醫(yī)療服務(wù)的公益性，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)；而對(duì)于非急診急救患者，應(yīng)研究制定相應(yīng)差別化的醫(yī)保急診報(bào)銷(xiāo)政策，如按照普通門(mén)診、住院納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人承擔(dān)差額部分費(fèi)用，或?qū)Ψ限D(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)意滯留在三級(jí)醫(yī)院的非急救患者要加大醫(yī)療費(fèi)用自付比例的差

17、距。4.5 加強(qiáng)院前急救及急診醫(yī)學(xué)學(xué)科人才建設(shè)急診急救的學(xué)科建設(shè)及人員隊(duì)伍建設(shè)關(guān)系到保障全市城市公共安全和市民健康。加強(qiáng)急診急救學(xué)科人才建設(shè)，從衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)完善急診醫(yī)學(xué)的職稱(chēng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌規(guī)劃急救人員隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)對(duì)院前急救機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；同時(shí)，制定院前急救機(jī)構(gòu)和不同級(jí)別醫(yī)院急診室和急救搶救中心的功能定位、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，調(diào)整和完善相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院落實(shí)診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，需要高度重視并保障相關(guān)醫(yī)療資源，加強(qiáng)醫(yī)院急救能力建設(shè)，進(jìn)行急診-綜合ICU一體化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院院內(nèi)急救管理模式，加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的人才梯隊(duì)建設(shè)。同時(shí)，調(diào)整完善薪酬分配方案,加大對(duì)急診的分配傾斜，將重大創(chuàng)傷、危重患者救治等納入考核予以獎(jiǎng)勵(lì)。4.6 完善并落實(shí)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，暢通急救綠色通道衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定、完善急診分級(jí)救治標(biāo)準(zhǔn)，明確急診分級(jí)救治的目標(biāo)和措施，制定急診患者評(píng)估分流標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急救的銜接與協(xié)作，建立區(qū)域醫(yī)療信息互動(dòng)平臺(tái)，暢通急救綠色通道【3】。在院前急救引入急救分級(jí)調(diào)度機(jī)制，落實(shí)急救患者按照就近、就急的原則送院