5例門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期護(hù)理體會

1、5例門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期護(hù)理體會摘要：目的：探討門靜脈高壓癥患者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理。方法：2011年對5例門靜脈高壓癥患者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，并進(jìn)行有針對性的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：5例患者手術(shù)均成功，4例患者術(shù)后病情得到控制，護(hù)理效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院；1例患者因再次大出血，家屬放棄治療自動出院。結(jié)論：做好術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察生命體征，術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，做好出院指導(dǎo)，可有效防止并發(fā)癥，提高治療效果。關(guān)鍵詞：門靜脈高壓癥；脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻，血流淤滯，門靜脈系血流壓力增高，繼而引

2、起脾大及脾功能亢進(jìn)，食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥【1】。最常見的原因是肝炎引起的肝硬化或血吸蟲性肝硬化，其中食管胃底靜脈破裂突發(fā)消化道出血是門靜脈高壓癥中最兇險的并發(fā)癥，首次大出血的死亡率達(dá)25-50%，并且仍有40%的病例可繼發(fā)再出血。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)是目前治療門靜脈高壓癥的常用術(shù)式，術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是損傷小、手術(shù)時間相對短、操作簡單、易于掌握、手術(shù)適應(yīng)范圍廣、即時止血率高、對肝臟灌注影響小、手術(shù)死亡率低、術(shù)后再出血率較低，易于推廣。做好圍手術(shù)期的處理并注意手術(shù)操作的規(guī)范化是提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵【2】， 但是有效的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功及患者平

3、安康復(fù)出院的重要因素之一?，F(xiàn)將5例門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。1 臨床資料我科于2011年收治門靜脈高壓患者5例，其中男性4人，女性1人，年齡31-58歲，平均年齡44歲，有肝炎病史2例，其中4例上消化道出血，3例出現(xiàn)失血性休克、一例伴牙齦出血半年。對失血性休克患者給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、輸血、輸液、擴(kuò)容、止血等治療。等病人生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后給予手術(shù)。5例均在全麻下行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后予以預(yù)防感染、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，切口愈合良好，4例無并發(fā)癥，恢復(fù)良好痊愈出院。1例術(shù)后出現(xiàn)大量腹水，因家貧無力供應(yīng)白蛋白，于術(shù)后24天再次出

4、現(xiàn)消化道出血，很快進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)，病人家屬放棄治療自動出院。2 護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1 心理護(hù)理門靜脈高壓癥患者因長期患病，對戰(zhàn)勝疾病缺乏信心，特別是合并消化道出血時易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒（緊張恐懼可引起交感神經(jīng)興奮，使出血加重）。對治療悲觀失望，甚至喪失信心，護(hù)理人員應(yīng)以和藹的態(tài)度、恰當(dāng)?shù)恼Z言與患者交流，對患者做好耐心細(xì)致的解釋工作，使他們有足夠的心理準(zhǔn)備去面對手術(shù)后切口疼痛以及體位、生活習(xí)慣的改變。為防止術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的心理反應(yīng)，必要時可給予患者止痛藥物。同時要爭取患者家屬的積極配合，以減輕患者的陌生感和孤獨(dú)感。2.1.2 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)因長期患病，肝功能及營養(yǎng)狀況差，并伴有不同程度的

5、低蛋白血癥，因此，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂很必要。對擇期手術(shù)的患者應(yīng)向其講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)患者選用低脂、高熱量、適量蛋白、高碳水化合物、高維生素的易消化低鹽飲食，切忌食用有刺激性和粗糙堅硬的食物，以免引起食道靜脈破裂出血。嚴(yán)禁飲酒，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。2.1.3 改善肝功能加強(qiáng)護(hù)肝、改善肝功能以增強(qiáng)機(jī)體免疫力及耐受性。對肝功能異常的患者以臥床休息為主，安排少量活動，遵醫(yī)囑給予肌酐、乙酰輔酶A等保肝藥物治療。貧血者術(shù)前可輸全血，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子，以糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防術(shù)中和術(shù)后出血。2.1.4 積極

6、做好術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前常規(guī)做胃鏡，了解食管胃底靜脈曲張程度；監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能情況，了解各臟器功能情況，便于指導(dǎo)及術(shù)中術(shù)后的處理；術(shù)前應(yīng)常規(guī)備皮、血型鑒定等，另外還應(yīng)教會患者床上排便，掌握正確的咳嗽咳痰方法；術(shù)前兩日口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚用溫生理鹽水灌腸防止術(shù)后肝性腦病的發(fā)生；術(shù)晨留置胃管，強(qiáng)調(diào)留置胃管時動作要輕柔，潤滑胃管石蠟油要多用，并警惕食道胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生【3】。2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1 一般護(hù)理全麻未清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防分泌物嘔吐物吸入呼吸道，引起呼吸道堵塞和吸入性肺炎。清醒后如血壓平穩(wěn)，病情許可可取半臥位，以利腹腔引流的通暢，

7、避免膈下膿腫的發(fā)生，松弛腹肌，減輕切口處張力，減輕疼痛，有利于切口愈合?；颊咔逍亚俺Ｔ陝硬话?，應(yīng)設(shè)專人陪護(hù)，防止受傷、墜床及引流管的脫落。術(shù)后予以低流量氧氣吸入、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、精神狀態(tài)和血氧飽和度的變化，清醒前每15-30分鐘監(jiān)測一次，清醒后生命體征平穩(wěn)后可每1-2小時測一次，24小時后可酌情延長測量間隔時間并及時準(zhǔn)確記錄。2.2.2 引流管護(hù)理妥善固定各類引流管，如胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等。定時擠壓管道，保持其引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀、量的變化，并做好記錄。術(shù)后三小時內(nèi)，每小時記錄腹腔引流液的量和性質(zhì)，警惕術(shù)后早期內(nèi)出血的可能。

8、當(dāng)腹腔引流管引流液減少至20ml/d或無血性引流液時，即可拔除腹腔引流管，平均保留腹腔引流管時間為（4.10.5）d?；颊唧w位改變后應(yīng)重新固定導(dǎo)管，防止折疊、扭曲、受壓、脫落等情況。2.2.3 營養(yǎng)支持術(shù)后早期禁食，通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)，保證每日的熱量供應(yīng)（5020.8-6694.4kJ）,給予適量的支鏈氨基酸，它主要在骨骼肌、心肌、大腦內(nèi)代謝，可使蛋白質(zhì)分解減少，合成增多。術(shù)后24-72小時腸蠕動回恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)，以后逐步過渡為半流質(zhì)、軟食、普食?；颊咴陂_始進(jìn)食后，先飲少量白開水，如無不適再進(jìn)食米汁等。應(yīng)堅持少量多餐的原則，優(yōu)化蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，每日不能大于30克，避免誘發(fā)或

9、加重肝性腦病。適當(dāng)提高植物蛋白給予量，因?yàn)橹参锏鞍缀枷阕灏被峒昂虬被^少而纖維素含量較高，能有效減少腸道及硫醇的生成并調(diào)整腸道菌群對氨質(zhì)代謝的作用【4】。如果出現(xiàn)上腹脹滿消化不良，應(yīng)延長流質(zhì)飲食時間【5】。2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.2.4.1腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因主要是肝功能代謝能力差及脾功能亢進(jìn)引起的凝血功能障礙。因此需密切觀察患者意識、面色、尿量、腹部體征的變化，注意切口敷料有無滲血，觀察腹腔引流液的顏色、性狀及引流量，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告。為使血管吻合口保持通暢，一周內(nèi)不下床，取平臥位或低坡半臥位（15o），一周后可逐步下床活動。2.2.4.2

10、肝性腦病肝功能減退、有腹水患者應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生，須定時測定肝功能并監(jiān)測血氨濃度，注意觀察病人有無性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發(fā)熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現(xiàn)。飲食上限制蛋白質(zhì)攝入量，鼓勵患者多食蔬菜及豆制品。排便困難時，可用緩瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸，保持大便通暢，促進(jìn)氨由腸內(nèi)排出。2.2.4.3 感染由于患者肝功能障礙和脾功能亢進(jìn)，抗感染能力低下，因此術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好皮膚準(zhǔn)備和消毒，術(shù)后要多觀察切口敷料是否被滲濕，引流是否通暢，如患者體溫升高、切口疼痛、白細(xì)胞升高等要警惕切口感染的可能。換藥時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染，對已發(fā)生切口感染的患者應(yīng)認(rèn)真處理傷

11、口，按時換藥，同時給予抗感染治療和糾正低蛋白血癥等。術(shù)后保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部感染的首要措施，常用方法有：霧、叩、翻、咳、吸。囑患者注意保暖，預(yù)防感冒，常變換體位配合靜脈給予抗生素藥物，預(yù)防和治療肺部感染。臥床期間加強(qiáng)皮膚護(hù)理，協(xié)助翻身拍背，按摩受壓處皮膚，防止壓瘡發(fā)生。禁食期間要保持口腔清潔濕潤及粘膜的完整，每天早晚用生理鹽水漱口，并及時發(fā)現(xiàn)口腔感染。2.2.4.4 脾門靜脈血栓脾切除后血液血小板含量迅速上升，血液粘度增加，易發(fā)生門靜脈血栓，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為2%-8%,因治療難度較大可致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起足夠重視。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無頭痛、腹痛、腹脹、肢體腫脹。鼓勵患者盡早下床活動，防

12、止血栓形成。術(shù)后2周內(nèi)隔天檢查血小板，當(dāng)血小板高于500109/L時應(yīng)提高警惕，必要時，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。3 出院指導(dǎo)囑患者生活要有規(guī)律，注意休息，避免過度勞累，飲食易消化高維生素高糖、限制蛋白質(zhì)，忌粗糙刺激性食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，戒煙酒、保持樂觀心態(tài)，避免緊張抑郁等不良情緒，指導(dǎo)患者或家人掌握出血先兆和基本觀察方法，遵醫(yī)囑定時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能和肝臟彩超或CT，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診，如出現(xiàn)嘔血或黑便應(yīng)立即到醫(yī)院就診。4 小結(jié)由于患者對手術(shù)的認(rèn)知和心理變化各有不同，協(xié)助患者正確認(rèn)識手術(shù)和穩(wěn)定情緒是護(hù)理工作的首要。加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理：術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，重視休息，徹底的腸道準(zhǔn)備，及時糾正異常的生理指標(biāo)；術(shù)后嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、管道護(hù)理、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，以及全程的心理支持，是減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)愈合、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。臨床護(hù)理工作中需因人而異，不能機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑 ，需要有計劃、有預(yù)見地進(jìn)行護(hù)理工作，這種以主動護(hù)理取代被動護(hù)理的轉(zhuǎn)變，也培養(yǎng)了護(hù)士的成就感與自律性【6】。 參考文獻(xiàn)1 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:278-2882 劉鳳思，謝武輝，王小農(nóng)等.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥致胃底食管靜脈曲張18例分析.新醫(yī)學(xué)，2008,39（