內(nèi)科學(xué)課件：急性腎損傷

1、南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 臨臨 床床 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 腎腎 科科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 概概 述述 l ARF(acute r

2、enal failure) 是指由多種病因引起的短時(shí)間是指由多種病因引起的短時(shí)間 (數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)小時(shí)至數(shù)天)內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征內(nèi)腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 l AKI的定義：病程的定義：病程 400ml/24h GFR 隨著腎功能減退，出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)隨著腎功能減退，出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn) 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 1. AKI的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 感染感染 如上述某系統(tǒng)癥狀在如上述某系統(tǒng)癥狀在AKI時(shí)表現(xiàn)突出，即顯示該臟器時(shí)表現(xiàn)突出，即顯示該臟器 功能

3、障礙與功能障礙與AKI同時(shí)存在，稱為多臟器功能障礙綜合征同時(shí)存在，稱為多臟器功能障礙綜合征 ，死亡率高達(dá)，死亡率高達(dá)70% 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 2. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 高鉀血癥高鉀血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低鈣血癥、高磷血癥低鈣血癥、高磷血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 GFR升高并逐漸恢復(fù)正常升高并逐漸恢復(fù)正常 少尿型患者尿量進(jìn)行性增加以致超過正常量少尿型患者尿量進(jìn)行性增加以致超過正常量 腎小管上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)常需數(shù)月，少數(shù)患者可最終腎小管上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)常需數(shù)月，少數(shù)患者

4、可最終 遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷 仍需注意的問題：感染并發(fā)癥、水及電解質(zhì)紊亂、其他仍需注意的問題：感染并發(fā)癥、水及電解質(zhì)紊亂、其他 器官功能衰竭器官功能衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查 l 血液檢查血液檢查 l 尿液檢查尿液檢查 l 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 l 腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l 血液檢查血液檢查 1.貧血貧血(輕度輕度) 2.血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升 ( 高分解代謝者高分解代謝者Scr每日平均增加每日

5、平均增加176.8m mmol/L) 3.高鉀血癥高鉀血癥 (血鉀常血鉀常5.5mmol/L) 4.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (血血pH值常值常7.35，HCO3-20mmol/L) 5.低鈉、低鈣、高磷低鈉、低鈣、高磷 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 ATN與腎前性與腎前性AKI的鑒別的鑒別 l血漿尿素氮血漿尿素氮(mg/dl)與肌酐與肌酐(mg/dl)的比值的比值 正常值為正常值為1015 1 腎前性腎前性AKI時(shí)，腎小管功能尚未受損，腎小管重吸收時(shí)，腎小管功能尚未受損，腎小管重吸收 BUN增加，使血漿增加，使血漿BUN/Cr不成比例增加，達(dá)不成比例增加，達(dá)20 1 或更高或更高 AT

6、N患者，腎小管重吸收患者，腎小管重吸收BUN能力下降，能力下降， BUN/Cr小小 于于1015 1 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l 尿液檢查尿液檢查(ATN) 1.尿常規(guī)：尿蛋白尿常規(guī)：尿蛋白+，多以小分子蛋白為主，多以小分子蛋白為主 2.尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞及其管型、顆粒管型、少量尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞及其管型、顆粒管型、少量 白細(xì)胞和紅細(xì)胞白細(xì)胞和紅細(xì)胞 3.尿比重降低且較固定，多尿比重降低且較固定，多1.015 4.尿滲透濃度低于尿滲透濃度低于350mOsm/L，尿，尿/血滲透濃度比血滲透濃度比1.1 5.尿鈉含量增高，多為尿鈉含量增高，多為2060mm

7、ol/L 6.腎衰指數(shù)常大于腎衰指數(shù)常大于1，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)常大于常大于1% 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l 尿液檢查尿液檢查 1. 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) = 2. FENa = 100% 尿鈉尿鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 尿鈉尿鈉/血鈉血鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 輔助檢查輔助檢查 l 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n B超超 n CT n 腎盂造影腎盂造影 (逆行性或下行性逆行性或下行性) n 腎血管造影、腎血管造影、MRI、放射性核素、放射性核素 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 l 腎活檢腎活檢

8、 是重要的診斷手段是重要的診斷手段 指征：排除了腎前性和腎后性原因的指征：排除了腎前性和腎后性原因的AKI，沒有明確致，沒有明確致 病原因的腎性病原因的腎性AKI 病理檢查結(jié)果可確定的腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎、系病理檢查結(jié)果可確定的腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎、系 統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎、急性過敏性間質(zhì)性腎炎等統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎、急性過敏性間質(zhì)性腎炎等 輔助檢查輔助檢查 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 診診 斷斷 1. AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能突然（診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能突然（48h內(nèi)）減退內(nèi)）減退 血血Cr升高絕對(duì)值升高絕對(duì)值0.3mg/dl(26.4m mmol/L) 或血或血Cr值較基礎(chǔ)值升

9、高值較基礎(chǔ)值升高 50% 或尿量減少或尿量減少尿量尿量6h 2. 根據(jù)原發(fā)病因、腎功能急速減退，結(jié)合臨床表現(xiàn)和根據(jù)原發(fā)病因、腎功能急速減退，結(jié)合臨床表現(xiàn)和 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，作出診斷實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，作出診斷 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 ATN的鑒別診斷的鑒別診斷 1.CKD基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上的AKI 貧血、尿毒癥面容、腎性骨病、貧血、尿毒癥面容、腎性骨病、 神經(jīng)病變、雙側(cè)腎萎縮等可提示神經(jīng)病變、雙側(cè)腎萎縮等可提示CKD 2.篩查腎前性和腎后性原因篩查腎前性和腎后性原因 3.確定為腎性確定為腎性AKI后，應(yīng)鑒別腎小球、腎血管或腎間質(zhì)后，應(yīng)鑒別腎小球、腎血管或腎間質(zhì) 病變病變 至精至誠(chéng)至

10、精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 ATN與腎前性少尿的鑒別與腎前性少尿的鑒別 輸液輸液5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液200250ml，再注射袢利尿劑再注射袢利尿劑(呋塞呋塞 米米40100mg)，觀察循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況。觀察循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況。 已補(bǔ)足血容量，血壓恢復(fù)正常，尿量增加，氮質(zhì)血癥改已補(bǔ)足血容量，血壓恢復(fù)正常，尿量增加，氮質(zhì)血癥改 善，則支持腎前性少尿善，則支持腎前性少尿 如低血壓時(shí)間長(zhǎng)、老年人伴有心功能不全者，補(bǔ)液后無(wú)如低血壓時(shí)間長(zhǎng)、老年人伴有心功能不全者，補(bǔ)液后無(wú) 尿量增多，應(yīng)懷疑腎前性氮質(zhì)血癥已發(fā)展為尿量增多，應(yīng)懷疑腎前性氮質(zhì)血癥已發(fā)展為ATN 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 診斷指標(biāo)診斷指

11、標(biāo)腎前性腎前性ATN 尿比重尿比重 1.020500350 尿鈉濃度（尿鈉濃度（mmol/L） 40 尿尿Cr/血血Cr 401010 鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù) 1% 尿沉渣尿沉渣 透明管型透明管型棕色顆粒管型棕色顆粒管型 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 ATN與腎后性與腎后性AKI的鑒別的鑒別 有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)?。耗蚵方Y(jié)石、腫瘤、前列腺肥有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)?。耗蚵方Y(jié)石、腫瘤、前列腺肥 大等病史大等病史 突然發(fā)生少尿或與無(wú)尿交替突然發(fā)生少尿或與無(wú)尿交替 腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，膀胱區(qū)腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，膀胱區(qū) 叩診濁音叩診濁音 B超和超和X線檢查有

12、助確診線檢查有助確診 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 ATN與其他腎性與其他腎性AKI的鑒別的鑒別 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 腎病綜合征腎病綜合征 全身性疾病的腎損害，如狼瘡性腎炎、過敏性紫全身性疾病的腎損害，如狼瘡性腎炎、過敏性紫 癜性腎炎癜性腎炎 系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病等系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病等 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 v 盡早糾正可逆病因盡早糾正可逆病因 v 早期干預(yù)早期干預(yù) v 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 v 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 v 腎臟替代治療腎臟替代治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 1. 治療各種嚴(yán)重外傷、心衰、急性

13、失血治療各種嚴(yán)重外傷、心衰、急性失血 2. 擴(kuò)容、處理血容量不足、休克和感染擴(kuò)容、處理血容量不足、休克和感染 3. 停用影響腎灌注或有腎毒性的藥物停用影響腎灌注或有腎毒性的藥物 4. 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 5. 治療腎小球腎炎、血管炎、治療腎小球腎炎、血管炎、AIN等等 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 按照按照“”的原則補(bǔ)充液體量的原則補(bǔ)充液體量 24h補(bǔ)液量補(bǔ)液量 = 顯性失液量顯性失液量 + 不顯性失液量不顯性失液量 - 內(nèi)生水量?jī)?nèi)生水量 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 可采用口服、靜脈等途徑可采用口服、靜脈等途徑 每日的能量需要為每日的能量需要為147kJ

14、(35kcal)/kg，主要由碳水，主要由碳水 化合物和脂肪供應(yīng)化合物和脂肪供應(yīng) 蛋白質(zhì)每日攝入量為蛋白質(zhì)每日攝入量為0.8g/kg，其中至少有一半為優(yōu)其中至少有一半為優(yōu) 質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 當(dāng)血鉀超過當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯波增寬等明顯 變化時(shí)，需立即采取緊急措施變化時(shí)，需立即采取緊急措施 1. 在心電監(jiān)護(hù)下，予在心電監(jiān)護(hù)下，予10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml稀釋后靜脈緩稀釋后靜脈緩 慢推注（慢推注（5min） 2. 5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉乳酸鈉 100200ml靜滴靜滴 3. 5

15、0%葡萄糖葡萄糖50100ml加胰島素加胰島素612U緩慢靜注緩慢靜注 4.口服離子交換樹脂口服離子交換樹脂(1530g tid) 5.透析療法是治療高鉀血癥透析療法是治療高鉀血癥的方法的方法 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 如血漿如血漿HCO3-15mmol/L，可根據(jù)病情予以可根據(jù)病情予以5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 100250ml靜脈滴注治療靜脈滴注治療 對(duì)于嚴(yán)重酸中毒對(duì)于嚴(yán)重酸中毒(血漿血漿HCO3-12mmol/L或或pH7.157.2) 患者，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療患者，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療 酸中毒糾正后應(yīng)注意補(bǔ)鈣，以防手足抽搐酸中毒糾正后應(yīng)注意補(bǔ)鈣，以防手足抽搐 治療治療 至精

16、至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 感染是常見并發(fā)癥，也是死亡的主要原因感染是常見并發(fā)癥，也是死亡的主要原因 盡早使用抗生素盡早使用抗生素 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用無(wú)腎毒性藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用無(wú)腎毒性藥物 根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 緊急透析指征緊急透析指征 容量負(fù)荷過重、利尿劑治療無(wú)效、急性肺水腫容量負(fù)荷過重、利尿劑治療無(wú)效、急性肺水腫 嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重高鉀血癥 嚴(yán)重尿毒癥性腦病、心包炎嚴(yán)重尿毒癥性腦病、心包炎 嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性酸中毒 高分解代謝高分解代謝 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 常用技術(shù)

17、有：常用技術(shù)有： 腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 間歇性血液透析間歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 少尿期的治療少尿期的治療 l 重癥患者傾向于早期進(jìn)行腎替代治療，重癥患者傾向于早期進(jìn)行腎替代治療，是：是： 清除體內(nèi)過多的水分和毒素清除體內(nèi)過多的水分和毒素 糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的

18、補(bǔ)充有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充 有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生 治療治療 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 預(yù)后預(yù)后 p AKI的結(jié)局與并發(fā)癥的種類和嚴(yán)重程度密切相關(guān)的結(jié)局與并發(fā)癥的種類和嚴(yán)重程度密切相關(guān) p 合并多器官功能衰竭的腎性合并多器官功能衰竭的腎性AKI死亡率極高死亡率極高 p CKD基礎(chǔ)上發(fā)生基礎(chǔ)上發(fā)生AKI，腎功能常不能恢復(fù)至基線水平，腎功能常不能恢復(fù)至基線水平 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 預(yù)防預(yù)防 p 積極治療原發(fā)病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除危險(xiǎn)因素積極治療原發(fā)病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除危險(xiǎn)因素 p 避免腎毒性藥物、造影劑避免腎毒性藥物、造影劑 p 避免腎缺血和血容量丟失避免腎缺血和血容量丟失 至精至誠(chéng)至精至誠(chéng) 至善至愛至善至愛 1. 掌握掌握AKI的概念和分類；熟悉的概念和分類；熟悉AKI的常見病因的常見病因 2. 掌握掌握ATN典型病程的臨床表現(xiàn)典型病程的臨床表現(xiàn) 3. 掌