婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：早產(chǎn)

1、早早 產(chǎn)產(chǎn) preterm labor 早產(chǎn)的定義早產(chǎn)的定義 妊娠于妊娠于28足周至足周至37周前終止者，稱為早產(chǎn)（周前終止者，稱為早產(chǎn)（ preterm birth ;preterm labor;preterm delivery） ，約占總分娩的，約占總分娩的5-15%。 孕周下限各國(guó)家不一致，發(fā)達(dá)國(guó)家孕周下限各國(guó)家不一致，發(fā)達(dá)國(guó)家24周周 95%發(fā)生于孕發(fā)生于孕28周之后，周之后，70%發(fā)生于發(fā)生于34-36周周 早產(chǎn)分類 自發(fā)性早產(chǎn)：包括未足月分娩和未足月自發(fā)性早產(chǎn)：包括未足月分娩和未足月 胎膜早破；胎膜早破； 治療性早產(chǎn)：為妊娠并發(fā)癥或合并癥而治療性早產(chǎn)：為妊娠并發(fā)癥或合并癥而 需要提

2、前終止妊娠者。需要提前終止妊娠者。 早產(chǎn)主要危害：早產(chǎn)主要危害：早產(chǎn)兒預(yù)后不良早產(chǎn)兒預(yù)后不良 低體重，合并癥多低體重，合并癥多 早產(chǎn)高危因素早產(chǎn)高危因素 早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史：早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史：2.5倍倍 宮頸手術(shù)史者：反復(fù)人流、宮頸手術(shù)宮頸手術(shù)史者：反復(fù)人流、宮頸手術(shù) 生殖道感染生殖道感染 體重過(guò)輕體重過(guò)輕(BMI19kg/m2)，營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良; 吸煙、吸毒、酗酒吸煙、吸毒、酗酒 年齡過(guò)大（年齡過(guò)大（40）或過(guò)小（）或過(guò)?。?8） 妊娠間隔過(guò)短（妊娠間隔過(guò)短（18個(gè)月）個(gè)月） 子宮發(fā)育異常：子宮發(fā)育異常： 如雙子宮、雙角子宮、如雙子宮、雙角子宮、 子宮縱隔與子宮肌瘤子宮縱隔與子宮肌瘤

3、宮頸機(jī)能不全宮頸機(jī)能不全 子宮過(guò)度膨脹：多胎、羊水過(guò)多子宮過(guò)度膨脹：多胎、羊水過(guò)多 助孕技術(shù)后妊娠助孕技術(shù)后妊娠 妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并癥和并發(fā)癥 對(duì)不明原因的早產(chǎn)，應(yīng)考慮胎盤早剝的對(duì)不明原因的早產(chǎn)，應(yīng)考慮胎盤早剝的 可能性可能性 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 同足月臨產(chǎn)一樣：規(guī)律腹痛，少量出血同足月臨產(chǎn)一樣：規(guī)律腹痛，少量出血 查體：子宮規(guī)律性收縮查體：子宮規(guī)律性收縮(4次次/20min或或8 次次/60min)，伴有宮頸管進(jìn)行性改變，伴有宮頸管進(jìn)行性改變(宮頸宮頸 展平展平80%，伴宮口擴(kuò)張）。，伴宮口擴(kuò)張）。 先兆早產(chǎn)與早產(chǎn)臨產(chǎn)的區(qū)別：宮口是否先兆早產(chǎn)與早產(chǎn)臨產(chǎn)的區(qū)別：宮口是否 擴(kuò)張

4、擴(kuò)張 鑒別生理性宮縮鑒別生理性宮縮 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè) 陰道超聲檢查宮頸管長(zhǎng)度（陰道超聲檢查宮頸管長(zhǎng)度（cervical length,CL):30mm以上可除外早產(chǎn)以上可除外早產(chǎn) 陰道后穹窿分泌物測(cè)定胎兒纖維連接蛋陰道后穹窿分泌物測(cè)定胎兒纖維連接蛋 白白(fetal Fibronectin,fFN ):24-35周有早產(chǎn)周有早產(chǎn) 癥狀者如果癥狀者如果fFN陽(yáng)性，陽(yáng)性，1周內(nèi)分娩的敏感周內(nèi)分娩的敏感 度為度為71%，特異度為，特異度為97%。 以上兩種檢測(cè)可聯(lián)合應(yīng)用，提高對(duì)早產(chǎn)以上兩種檢測(cè)可聯(lián)合應(yīng)用，提高對(duì)早產(chǎn) 的預(yù)測(cè)。的預(yù)測(cè)。 什么是宮頸縮短什么是宮頸縮短? 2024周宮頸長(zhǎng)度（周宮頸長(zhǎng)度

5、（CL)平均值平均值38mm，2832周周 34mm，宮頸長(zhǎng)度程正態(tài)分布，宮頸長(zhǎng)度程正態(tài)分布 CL30mm 7% CL25mm 5% CL20mm 2.3% CL15mm 0.6% 1.7% 2021-6-128 無(wú)癥狀者無(wú)癥狀者 宮頸長(zhǎng)度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大宮頸長(zhǎng)度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大 1824周周:早產(chǎn)病史早產(chǎn)病史+宮頸長(zhǎng)度縮短宮頸長(zhǎng)度縮短 可以識(shí)別可以識(shí)別 50% 34的早產(chǎn)。的早產(chǎn)。 Celik, et al. 2008 Ultra Obstet and Gynecol. 549-554 2224周：周： CL 37周分娩率周分娩率 RR CL30mm 21.9% 5.18 CL25mm

6、40% 11.04 CL15mm 50% 13.80 曲首輝曲首輝 時(shí)春艷時(shí)春艷 等等, 中華婦產(chǎn)科雜志。中華婦產(chǎn)科雜志。2011 9 早產(chǎn)篩查手段早產(chǎn)篩查手段宮頸長(zhǎng)度宮頸長(zhǎng)度 胎兒纖連蛋白 是一種糖蛋白 由于分娩發(fā)動(dòng)前某些蛋白分解及機(jī)械破 壞作用，使絨毛膜細(xì)胞外基質(zhì)破壞，纖 連蛋白流出滲入宮頸和陰道 孕20周和孕34周之間正常宮頸和陰道中 fFN含量應(yīng)測(cè)不到 處理原則處理原則 胎肺是否成熟是關(guān)鍵胎肺是否成熟是關(guān)鍵 妊娠妊娠34周及以上者，可待其自然分娩。周及以上者，可待其自然分娩。 妊娠妊娠34周以下，應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)孕期，期間用周以下，應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)孕期，期間用 糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，同時(shí)可爭(zhēng)取時(shí)

7、糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，同時(shí)可爭(zhēng)取時(shí) 間轉(zhuǎn)到有新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房間轉(zhuǎn)到有新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病房 （NICU） 的醫(yī)院分娩以提高早產(chǎn)兒的存活率的醫(yī)院分娩以提高早產(chǎn)兒的存活率。 治療治療 臥床休息，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑緩解孕婦緊張臥床休息，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑緩解孕婦緊張 情緒。情緒。 促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素-倍他米松或地倍他米松或地 塞米松塞米松 宮縮抑制劑：宮縮抑制劑：腎上腺素能受體激動(dòng)劑（腎上腺素能受體激動(dòng)劑（ 利托君）；前列腺素合成酶抑制劑（吲利托君）；前列腺素合成酶抑制劑（吲 哚美辛）；鈣通道阻滯劑（硝苯地平）哚美辛）；鈣通道阻滯劑（硝苯地平） ；縮宮素拮抗劑；硫酸鎂。；縮宮素拮抗劑；

8、硫酸鎂。 抗生素抗生素 自習(xí)：藥物的使用方法及副作用自習(xí)：藥物的使用方法及副作用 宮縮抑制劑的目的 完成促肺治療，防止新生兒RDS的發(fā)生和 完成宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU的上級(jí)醫(yī)院 盡量延長(zhǎng)孕周，使胎兒生長(zhǎng)和成熟，減 少新生兒病率和死亡率 硫酸鎂做為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑： 孕32周前早產(chǎn)，使用不超過(guò)48小時(shí) 糖皮質(zhì)激素在早產(chǎn)中的作用糖皮質(zhì)激素在早產(chǎn)中的作用 糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒成熟，同時(shí)對(duì)其糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒成熟，同時(shí)對(duì)其 他臟器也有促成熟作用。他臟器也有促成熟作用。 對(duì)妊娠對(duì)妊娠2434周的胎兒，糖皮質(zhì)激素可周的胎兒，糖皮質(zhì)激素可 降低降低RDS、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸炎、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸炎

9、 的發(fā)生。的發(fā)生。 糖皮質(zhì)激素可引起血糖升高，故對(duì)糖尿糖皮質(zhì)激素可引起血糖升高，故對(duì)糖尿 病孕婦需嚴(yán)密檢測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用病孕婦需嚴(yán)密檢測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用 量。量。 終止妊娠的指征 宮縮無(wú)法抑制，不可避免早產(chǎn)；宮縮無(wú)法抑制，不可避免早產(chǎn)； 延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn) ，如胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧；，如胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧； 發(fā)生宮內(nèi)感染感染，應(yīng)立即終止妊娠；發(fā)生宮內(nèi)感染感染，應(yīng)立即終止妊娠； 孕周超過(guò)孕周超過(guò)34周，順其自然周，順其自然 未足月胎膜早破診斷未足月胎膜早破診斷 未足月胎膜早破（未足月胎膜早破（preterm premature

10、 rupture of fetal membrane)：孕：孕37周前發(fā)周前發(fā) 生的生的PROM。感染是主要病因。感染是主要病因。 1.陰道流液的病史；陰道流液的病史； 2.打開(kāi)窺器見(jiàn)陰道及后穹隆液池；打開(kāi)窺器見(jiàn)陰道及后穹隆液池； 3.陰道分泌物陰道分泌物PH試紙變藍(lán)色；試紙變藍(lán)色； 4.陰道后穹窿液體涂片干燥后羊齒狀結(jié)晶陰道后穹窿液體涂片干燥后羊齒狀結(jié)晶 。 宮內(nèi)感染（絨毛膜羊膜炎）的診斷宮內(nèi)感染（絨毛膜羊膜炎）的診斷 chorioamnionitis 臨床診斷：有三項(xiàng)或以上者可診斷臨床診斷：有三項(xiàng)或以上者可診斷 1.體溫體溫38； 2.脈搏脈搏110次次/分；分； 3.胎心率胎心率160次

11、次/分或分或120次次/分；分； 4.血象血象WBC 15x109/L或有核左移；或有核左移； 5.CRP上升；上升； 6.羊水有異味；羊水有異味； 7.子宮有壓痛。子宮有壓痛。 分娩后胎盤病理，宮腔及耳拭子細(xì)菌培養(yǎng)為確分娩后胎盤病理，宮腔及耳拭子細(xì)菌培養(yǎng)為確 診依據(jù)，同時(shí)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。診依據(jù)，同時(shí)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。 PPROM處理 入院后先做宮頸及陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng) ； 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染征象，如出現(xiàn)感染征象， 立即終止妊娠 使用抗生素，首選青霉素或頭孢類； 促肺、保胎、終止妊娠同早產(chǎn) 分娩過(guò)程中的處理分娩過(guò)程中的處理 應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征； 產(chǎn)程中注意監(jiān)測(cè)胎心，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)

12、，產(chǎn)程中注意監(jiān)測(cè)胎心，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)， 為預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血，行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)為預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血，行會(huì)陰切開(kāi)術(shù) ； 慎用可能導(dǎo)致胎兒呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑；慎用可能導(dǎo)致胎兒呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑； 做好搶救早產(chǎn)兒的準(zhǔn)備工作，出生后轉(zhuǎn)做好搶救早產(chǎn)兒的準(zhǔn)備工作，出生后轉(zhuǎn) 入入NICU。 。 預(yù)防早產(chǎn) 孕前宣教 預(yù)防生殖道感染； 產(chǎn)前保健的重要性：篩查高危人群；定期監(jiān)測(cè) 宮頸管長(zhǎng)度；積極治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥 孕酮：17a羥孕酮，陰道孕酮凝膠 宮頸機(jī)能不全：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠14-18周 最新進(jìn)展：子宮頸托 case 30歲，歲，G2P0,單胎，半年前妊單胎，半年前妊 娠娠24周晚期流產(chǎn)周晚期流產(chǎn)1次次 孕期定期產(chǎn)檢孕期定期產(chǎn)檢 22周超聲：周超聲：CL 25mm，余無(wú)，余無(wú) 異常異常 無(wú)宮縮，胎心正常，胎盤位置無(wú)宮縮，胎心正常，胎盤位置 正常正常 提出問(wèn)題：提出問(wèn)題： 是否有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？是否有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？ 進(jìn)一步處理？進(jìn)一步處理？ 2021-6-1221 每日陰道用孕酮凝膠 無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血及流液 隔兩周后復(fù)查超聲：CL 25mm。 孕孕31周訴陣發(fā)性腹痛周訴陣發(fā)性腹痛6小時(shí)，陰道少量出小時(shí)，陰道少量出 血，入院急診。血，入院急診。 問(wèn)題：下一步檢查？問(wèn)題：下一步檢查？